Guide Conseil pratique sur la prise en charge des maladies chroniques

Francine Lemire

Chers collègues,

Dernièrement, j’ai croisé l’un de mes anciens patients. En prenant de ses nouvelles, j’ai été ravie de voir qu’il avait suivi ma suggestion de consulter une diététiste et qu’il avait perdu 10 kg. Lorsqu’il m’avait consulté pour la première fois avec ses symptômes les plus graves, je n’avais pas seulement essayé de répondre à ses préoccupations immédiates, mais je m’étais aussi souciée de sa qualité de vie : Quand sa tension artérielle avait-elle été vérifiée? Il prend une médication pour une maladie articulaire inflammatoire à long terme; comment cela va-t-il? À quand remontent ses dernières prises de sang? Notre pharmacien surveille son rapport international normalisé et me tient au courant. Quel est l’état de sa valvulopathie?

Les profils de pratique des médecins de famille ont beaucoup changé au cours des 30 dernières années. Nous traitons moins de maladies transmissibles et plus de cas de maladies chroniques. La vaste majorité (83 %) des Canadiens âgés de 65 ans et plus ont au moins une maladie chronique, et près d’un quart ont trois maladies chroniques ou plus, avec un taux élevé de prévalence de conditions chroniques estimé, par exemple, pour le diabète (à 9,3 % pour), l’hypertension (15,3 %)¹, et l’arthrite (22,7 %). Les lignes directrices pour la pratique clinique existent, mais elles ne portent généralement pas sur les comorbidités. Il pourrait y avoir une relation et des interactions entre les maladies; et les déterminants sociaux de la santé (pauvreté, milieu, disparités en matière de santé) peuvent tous avoir une influence².

Les médecins de famille s’occupent de leurs patients plus complexes avant, pendant et après les interventions plus spécialisées. Ils possèdent un « profile de tâche unique » et accompagnent leurs patients tout au long de leur parcours.³ Le Guide conseil pratique sur la prise en charge des maladies chroniques dans un centre de médecine de famille (CMF)¹ récemment publié par le CMFC arrive au bon moment. Ce guide fournit les meilleures données probantes disponibles sur l’ampleur de ce problème, décrit les modèles de prise en charge, et surtout, il suggère des stratégies proactives qui peuvent être appliquées dans la pratique. Jusqu’à 80 % des maladies cardiaques précoces, des AVC et du diabète de type 2, ainsi que 40 % des cancers pourraient être prévenus grâce à des interventions actives¹. Il s’agit de statistiques importantes. Comment atteindre ces résultats?

Autogestion et interaction continue entre le médecin et le patient.

L’établissement d’objectifs constitue un élément important de l’autogestion et peut jouer un rôle primordial dans l’interaction entre le médecin de famille et le patient. La prise de décisions partagées peut permettre aux patients de s’approprier les décisions, d’affirmer leurs priorités en matière de santé et de participer pleinement à leurs soins. Une façon unique d’effectuer cette interaction est d’utiliser un système de messagerie instantanée, de messagerie texte ou de communications Web sécurisées, pour communiquer avec vos patients, tout en réduisant leurs déplacements. Il est important de respecter la confidentialité et la sécurité.

Accès en temps opportun et inscription de clientèle.

Cela nécessite qu’on porte une attention particulière aux rendez-vous fixés à l’avance, pour une prise en charge plus proactive, ainsi qu’aux visites le jour même afin d’accueillir les cas plus urgents. L’inscription de clientèle peut permettre à l’équipe d’identifier les patients atteints de maladies chroniques ou présentant des cas plus complexes, et d’établir des mesures préventives et des stratégies de prise en charge.

Consultations de groupe et travail en équipe.

Les médecins de famille qui utilisent les consultations de groupe rapportent une meilleure satisfaction des patients et des professionnels de la santé, une plus grande autogestion des soins et une diminution de la prévalence des maladies chroniques¹. La composition de l’équipe, guidée par les besoins de la population de la pratique, est importante, tout comme la façon de travailler en équipe, de connecter et de communiquer, et de gérer le chevauchement et la complémentarité des champs de pratique. L’objectif premier est d’offrir des soins intégrés et coordonnés à chaque patient.

Dossiers médicaux électroniques et évaluation des stratégies de pratique.

Il s’agit d’un élément important dans l’évolution de la pratique des médecins de famille, essentiel pour améliorer la qualité et assurer la sécurité des patients. Les données sont importantes; les dossiers des patients devraient permettre « d’aider à la prestation des soins, de respecter leurs préférences et, idéalement, d’améliorer l’autogestion par les patients³ ». Les médecins peuvent être des agents de changement au sein des communautés. Établir des partenariats dans la communauté, améliorer les déterminants sociaux de la santé et promouvoir des milieux de vie sains (p. ex., un aménagement urbain qui encourage la marche et les déplacements à vélo; l’interdiction de fumer dans les lieux publics) constituent des façons importantes, au niveau communautaire ou régional, d’influencer les comportements.

Avez-vous trouvé des façons d’intégrer des stratégies dans votre pratique qui vous permettent de mieux prendre en charge les patients? Si oui, veuillez nous en faire part sur le Forum du CMF (http://patientsmedicalhome.ca/talk), un nouveau forum de discussion au sein du CMF.