Étude SPRINT : Données probantes sur les cibles précises de la tension artérielle

Question clinique

Quelles sont les données à l’appui des cibles de la tension artérielle en deçà de 140/90 mm Hg?

Résultats

Les données probantes étayent des cibles de TA systolique (TAS) en deçà de 140 mm Hg dans les cas d’hypertension et chez les sous-groupes atteints de diabète ou de néphropathie. Chez les patients dont le risque sur 10 ans de maladie cardiovasculaire (MCV) s’élève à 20 % ou plus, on peut viser des cibles d’environ 120 mm Hg (ou 125 à 130 mm Hg en cabinet). Cela exclut les personnes diabétiques ou qui ont déjà subi un AVC, et il faut surveiller la TA en position debout.

Données probantes

Les paramètres d’évaluation significatifs sur le plan statistique sont :

• L’essai randomisé et contrôlé SPRINT¹ (N = 9361, risque sur 10 ans de MCV d’environ 20 %) a comparé pendant 3,3 ans la TAS en deçà de 140 à la TAS en deçà de 120 mm Hg; les groupes ont respectivement atteint des TA de 136/76 et de 121/68 mm Hg. La réduction du risque relatif (RRR) était de 25 % pour la MCV (NPT = 61) et de 27 % pour la mortalité (NPT = 90). Des bienfaits comparables ont été observés chez les personnes âgées et d’autres groupes. Les critères d’exclusion étaient : diabète, AVC, fraction d’éjection de moins de 35 %, taux de filtration glomérulaire en deçà de 20 mL/min ou TAS en position debout inférieure à 110 mm Hg.

• Deux revues systématiques ont examiné l’hypertension^2,3.

  • -Dans 7 des 19 essais randomisés et contrôlés (22 089 à 44 898 patients) menés pendant 3,8 ans, la TA était inférieure de 4/3 à 7/5 mm Hg pour les cibles intensives par rapport aux cibles standards. Les baisses moins marquées de la TA n’ont pas fait reculer la MCV². Les baisses plus marquées ont quant à elles donné lieu à une RRR de la MCV d’environ 14 %³. Si le risque de MCV était d’environ 20 % sur 10 ans, le NPT était de 36. Certains essais ne comportaient pas de groupes à cible intensive³.

• Deux revues systématiques de 5 essais randomisés et contrôlés (N = 7314) ont examiné le diabète pendant 4,5 ans^4,5. Les essais randomisés et contrôlés sur la TAS ont rapporté des TA de 119/64 par rapport à 135/83 mm Hg, et les essais randomisés et contrôlés sur la TA diastolique ont rapporté des TA de 128/76 par rapport à 133/70 mm Hg pour les cibles intensives par rapport aux cibles standard.

  • -Dans le cas des AVC, la RRR était de 35 % (NPT d’environ 31 sur 10 ans).

  • -On n’a observé aucune différence quant aux décès ou aux MCV.

  • -Deux revues systématiques^6,7 ont fait ressortir une réduction minimale des AVC sous des TAS en deçà de 140 mm Hg, mais à 130 mm Hg ou moins, on comptait un plus grand nombre de mortalité ou d’événements indésirables graves liés à la MCV⁸.

• Deux revues systématiques de 3 à 11 essais randomisés et contrôlés (2272 à 9287 patients)^8,9 ayant examiné la néphropathie pendant environ 3 ans ont révélé que la TAS était inférieure d’environ 10 mm Hg dans les groupes sous cibles intensives par rapport aux groupes sous cibles standard.

  • -Aucune différence quant à la mortalité ou aux MCV n’a été observée.

  • -La RRR d’insuffisance rénale était de 18 % (NPT = 247)⁹.

Contexte

• Dans les groupes à cibles intensives¹, les effets néfastes étaient syncope (NPN = 91), hypotension (NPN = 72) et lésion rénale (NPN = 56).

• Des revues systématiques d’envergure montrent que le bienfait absolu d’une baisse de la TA est dicté par le risque initial¹⁰.

• Au Canada¹¹, les cibles recommandées de la TAS vont de 120 à 150 mm Hg.

Mise en pratique

L’essai SPRINT propose une cible de la TAS d’environ 120 mm Hg chez les personnes dont le risque de MCV sur 10 ans est de 20 % ou plus. Il est essentiel d’estimer le risque pour le dépistage de la lipidémie et de la MCV¹². Il faut mentionner que l’étude SPRINT a eu recours à des tensiomètres automatisés en cabinet dont les mesures étaient inférieures à la TA réelle de l’ordre de 5 à 10 mm Hg. Les cibles en cabinet de 125 à 130 mm Hg sont appropriées. Les cibles inférieures ne s’appliquent pas aux patients diabétiques. Dans l’étude SPRINT, la TA diastolique était maintenue au-dessus de 65 mm Hg et la TAS en position debout était de 110 mm Hg ou plus.