Pour les médecins de famille, par des médecins de famille?

Nicholas Pimlott

N’importe quel fou peut compliquer une chose; il faut un génie pour en simplifier une.
Pete Seeger (traduction libre)

Un document de travail de 2002¹ a clairement fait la distinction entre des problèmes simples, compliqués et complexes, et a fourni des analogies qui font désormais partie de notre langage quotidien.

Les auteurs¹ décrivent les tâches simples comme l’action de suivre une recette : les recettes sont essentielles; elles sont testées pour assurer une réplication facile; l’expertise n’est pas nécessaire, mais en avoir augmente les chances de succès; les recettes produisent des résultats standardisés; les meilleures recettes donnent chaque fois de bons résultats. Ils ont comparé les problèmes compliqués au lancement d’une fusée sur la lune : des formules sont d’une importance critique; le lancement de 1 fusée augmente la probabilité que la prochaine réussira; de hauts niveaux d’expertise sont nécessaires à la réussite; les fusées se ressemblent dans leurs aspects essentiels; les résultats sont grandement prévisibles. Les problèmes complexes sont comparables à l’éducation d’un enfant : les formules ont une application limitée; élever 1 enfant donne de l’expérience, mais sans assurance de réussite avec le prochain; l’expertise peut contribuer, mais n’est ni nécessaire ni suffisante pour le succès; chaque enfant est unique et doit être compris en tant qu’individu; les résultats sont incertains.

Le travail des médecins peut être vu sous un même angle. La majorité du travail des spécialistes autres que les médecins de famille peut être qualifié de compliqué (p. ex. chirurgiens cardiovasculaires traitant une coronaropathie symptomatique), tandis que les généralistes ont tendance à voir des problèmes complexes (p. ex. soigner, comme moi, une population dont plus du tiers a plus de 65 ans et plus de 40 % ont 3 problèmes chroniques ou concomitants ou plus). La distinction n’est pas mutuellement exclusive. Les spécialistes tels que les endocrinologues sont souvent aux prises avec la complexité et l’incertitude clinique, tandis que les médecins de famille composent aussi avec des problèmes compliqués.

La nature de plus en plus compliquée des soins spécialisés se manifeste par la prolifération, au cours des 2 dernières décennies, des guides de pratique clinique (GPC) : le National Guideline Clearinghouse ou l’Infobanque des GPC de l’AMC en témoignent. Bon nombre de ces GPC ont été élaborés à l’intention des médecins de famille, mais comme l’affirme Allan dans un débat dans le présent numéro (page 708)^2,3, le paradigme actuel de l’élaboration et de la mise en œuvre des GPC ne fonctionne pas bien pour les médecins de famille et leurs patients. Selon lui, le problème est attribuable à de nombreuses raisons, allant du manque de représentation des médecins de famille dans les comités de GPC en soins primaires aux paramètres axés sur une seule maladie dans la majorité des GPC produits par d’autres spécialistes. La faible conformité en médecine familiale aux GPC rédigés par d’autres spécialistes s’explique peut-être plus fondamentalement par le fait que les GPC élaborés principalement pour des problèmes compliqués ne conviennent pas aux problèmes complexes auxquels sont confrontés les médecins de famille au quotidien. Et les médecins de famille le savent bien.

En octobre 2015, nous avons publié des lignes directrices simplifiées sur les lipides⁵ qui représentent un changement de paradigme très attendu dans l’élaboration des GPC en soins primaires. Elles se distinguent d’au moins 3 façons : elles se concentrent sur le paramètre centré sur le patient de la réduction du risque de maladie cardiovasculaire d’une manière cliniquement pratique; la plupart des collaborateurs étaient des médecins de famille travaillant avec des collègues internistes généraux et des pharmaciens; les conflits d’intérêts financiers ou autres étaient minimes, ce qui ajoutait à leur crédibilité. Les lecteurs ont accédé à ce GPC plus de 34 000 fois, ce qui en fait l’un de nos articles les plus souvent consultés et laisse croire qu’il y a un besoin immense pour ce genre de lignes directrices pratiques aidant les médecins de famille dans leur travail complexe.

Pour créer ce monde meilleur des GPC, des défis se posent à nous et à nos autres collègues spécialistes. Les médecins de famille devront perfectionner constamment leurs habiletés en évaluation critique pour participer efficacement aux futurs GPC dirigés par les soins primaires et exercer leur leadership. La formation et le développement professionnel continu devront tous 2 en tenir compte, et il sera essentiel d’évaluer les effets de ces GPC sur les soins aux patients.

Les implications sont aussi sérieuses pour nos autres collègues spécialistes. Ils devront renoncer à leur mainmise sur les « données probantes » et travailler sur un pied d’égalité avec leurs collègues médecins de famille. Wong et ses collègues se penchent sur la question de manière très réfléchie (page e501)⁶.

Se produira-t-il un changement substantiel de culture en médecine et la disparition du cursus caché? C’est difficile à dire. N’oublions pas la sagesse exprimée par Iona Heath dans son Harveian Oration en 2011⁷. Quand les généralistes et les spécialistes travaillent efficacement de concert, mettant à profit leurs profils uniques de compétences, nos patients et nos systèmes de santé en bénéficient. L’union fait la force.