Les lignes directrices en soins primaires devraient-elles être rédigées par des médecins de famille?

Les croyances qui justifient le statu quo

Vous vous demandez peut-être comment il se fait qu’un groupe qui assure la prestation de 68 % des soins n’est représenté qu’à 17 % parmi ceux qui définissent comment les soins devraient être fournis. Passons en revue certaines des justifications potentielles expliquant cette contradiction.

Des experts en soins primaires

Face à ces arguments erronés, que reste-t-il? Nous devons confronter la réalité du fait que les médecins de famille et les autres spécialistes ont des pratiques différentes. Cette situation se manifeste sous la forme de ce qu’on appelle le biais de spectre¹⁵. Ce que nous voyons, qui nous voyons, comment nous les voyons, nos relations avec les patients et bien d’autres choses encore sont profondément différents. Alors, lorsque 50 % de toutes les recommandations des lignes directrices ne se fondent sur rien d’autre que l’opinion d’experts^16,17, ne devrions-nous pas nous fier aux véritables experts en soins primaires? Comment nos collègues aux pratiques limitées peuvent-ils espérer offrir des conseils pour l’intégralité de notre pratique? C’est par cette folie que les lignes directrices sont passées de suggestions pratiques à un dogme irrationnel.

D’abord, nous sommes submergés de recommandations. Si nous devions suivre les guides de pratique clinique, il faudrait 18 heures par jour à un médecin de famille pour prendre en charge la maladie chronique et fournir des soins préventifs^18,19. De plus, le nombre des recommandations dans ces guides ne cesse d’augmenter¹⁶. Lorsqu’on met l’accent sur le dépistage et la maladie chronique, dont les nombres de cas nécessaires à traiter sont relativement faibles, nos patients font les frais de nos possibilités perdues de donner des soins pour des problèmes aigus et des maladies symptomatiques pour lesquels nous avons le plus d’effets.

Deuxièmement, les lignes directrices en sont venues à glorifier les marqueurs de substitution et à valoriser leur atteinte au détriment des soins centrés sur le patient²⁰. Ces seuils que nous visons, et qui nous incitent à reprocher à nos patients de ne pas les atteindre, ne sont souvent pas réalisables, même avec la prise en charge la plus rigoureuse qui soit²¹. Cette situation a contribué à des soins devenus fastidieux²². Pour certains problèmes, nos soins peuvent réduire la qualité de vie de manière semblable à l’angine ou à un faible AVC²³.

Sans aucun doute, certains lecteurs présumeront que je n’ai pas l’esprit d’équipe et que j’omets d’apprécier à leur juste valeur les habiletés et les connaissances de nos collègues spécialistes. En réalité, je valorise grandement leur assistance. Dans les soins aux patients, surtout ceux dont le problème ou ses présentations étaient inhabituels, je leur ai été exceptionnellement reconnaissant de leurs conseils et de leur aide. Dans mes travaux de recherche et de rédaction, j’ai trouvé leurs réflexions et leurs opinions très utiles. Toutefois, cela ne justifie pas la rédaction de lignes directrices en soins primaires dominée par des spécialistes pour des problèmes et des dépistages courants. Je ne propose pas que nous abandonnions notre relation avec nos collègues spécialistes, seulement que nous abandonnions les lignes directrices dominées par des spécialistes, que nous commencions à produire nos propres guides de pratique sous la direction de cliniciens en soins primaires et que ces derniers forment la majorité des collaborateurs²⁴. En comparaison de nos collègues spécialistes, les médecins de soins primaires peuvent examiner les données probantes au moins aussi bien, ont moins de conflits d’intérêts et comprennent bien mieux leur application en soins primaires.

Alors, armé de cette information, que doit faire un clinicien rationnel en soins primaires? Je crois que nous avons l’obligation de changer la situation actuelle en ce qui concerne nos lignes directrices. Nos dirigeants, le Collège des médecins de famille du Canada et les sections provinciales devraient commencer à indiquer qu’ils ne donneront pas leur aval à des lignes directrices ciblant les soins primaires à moins que leur rédaction soit dirigée par des médecins de soins primaires et que leur représentation au sein des comités soit raisonnable et proportionnelle. Parmi les autres aspects essentiels dans les guides de pratique, il doit y avoir une limite (disons < 25 %) dans le nombre de membres du comité ayant des conflits d’intérêts, et l’examen des données probantes doit être rigoureux et détaillé. Les médecins de famille exerçant des rôles administratifs devraient remettre en question toutes les tentatives par des administrateurs et des bureaucrates d’incorporer des recommandations de lignes directrices sous la direction de spécialistes dans les mesures du rendement selon lesquelles nous (et nos patients) sommes jugés et récompensés. Enfin, nous, en première ligne, devons reconnaître les nombreuses faiblesses de nos guides de pratique actuels, accorder la priorité à nos patients (avant les seuils absurdes et inaccessibles et les soins contraignants) et préconiser à chaque occasion nos propres lignes directrices et indicateurs de rendement.