Aborder les soins préventifs chez les aînés

Les élements à prendre en compte

L’âge, l’espérance de vie et le concept de la fragilité : Une estimation des années de vie qui restent aide à orienter vos recommandations concernant les plans de dépistage et de traitements préventifs. Une telle estimation n’est pas une science facile ou exacte et pourtant, des décisions cliniques sont prises tous les jours entourant cette question.

Il existe de nombreux outils aidant à prédire l’espérance de vie du patient. Le National Center for Health Statistics des États-Unis propose un tableau fondé seulement sur le sexe, la race et l’âge¹. Statistique Canada a produit un tableau semblable, fondé sur le sexe et l’âge². Il y a aussi d’autres outils qui se servent de caractéristiques individuelles plus précises et sont plus exacts³.

La comorbidité (la présence de plus de 1 problème médical) et l’état fonctionnel (la dépendance ou l’indépendance dans les activités de base ou instrumentales de la vie quotidienne) influencent tous 2 l’espérance de vie⁴. La fragilité est un concept émergent qui peut contribuer à orienter la prise de décisions cliniques⁵. Au Canada, l’échelle de la fragilité clinique, élaborée à partir de l’Étude canadienne sur la santé et le vieillissement, estime aussi l’espérance de vie (Figures 1 et 2)^4,6.

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Figure 1.

Échelle de la fragilité clinique

AIVQ - activité instrumentale de la vie quotidienne Reproduit avec la permission de Rockwood⁶.

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Figure 2.

Courbes de Kaplan-Meier, ajustées selon l’âge et le sexe, pour les participants à l’étude à moyen terme (5 à 6 ans), en fonction de leurs scores à l’échelle de la fragilité clinique: Ĉertains scores ont été regroupés. A) Probabilité de survie. B) Probabilité d’éviter les soins en établissement.

Reproduit avec la permission de Rockwood et coll.⁴

Selon l’échelle de la fragilité, M^me M.B. se classe dans la catégorie 3, « se débrouillent bien » (Figure 1)⁶. La catégorie 3 est associée à une probabilité d’environ 80 % de survie sur 60 mois (5 ans). La catégorie 3 est aussi associée à une probabilité de 90 % d’éviter des soins en établissement sur 5 ans (Figure 2)⁴.

Les risques et les bienfaits du dépistage ou du traitement : Les risques augmentent souvent à mesure que la fragilité et la comorbidité s’intensifient. Réciproquement, les bienfaits diminuent souvent avec le déclin de l’espérance de vie.

Les valeurs et les préférences de votre patient : Les plans de prise en charge devraient tenir compte des points de vue du patient et être convenus d’un mutuel accord. C’est particulièrement le cas lorsqu’il n’existe pas de lignes directrices précises à suivre.

Les éléments à envisager dans les soins primaires préventifs.

Nous avons créé un acronyme pour rappeler les éléments à prendre en compte dans les soins primaires préventifs selon notre expérience clinique, notamment CCMF, pour cancer, cardiovasculaire, mauvais équilibre, chutes et ostéoporose, fiche de vaccinations préventives.

Cancer : Les adultes de 65 ans et plus ont 16 fois plus de risques de mourir du cancer que les plus jeunes⁷. L’American Cancer Society⁸, le Preventive Services Task Force des États-Unis et le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP) proposent des lignes directrices sur le dépistage du cancer du sein, du col, de la prostate et colorectal. Les lignes directrices du GECSSP sont accessibles en ligne (http://canadiantaskforce.ca/ctfphc-guidelines/overview) et leurs recommandations concordent avec celles de la plupart des autres organismes. Cependant, étant donné le manque de recherche et de données probantes concernant les tests de dépistage au-delà de 74 ans, la majorité de ces organismes croient qu’il vaut mieux individualiser les tests de dépistage dans ce groupe en fonction de l’âge et de l’espérance de vie, des risques et des bienfaits, de même que des valeurs et des préférences du patient. Un consensus général se dégage autour de l’improbabilité que la mammographie de dépistage apporte des bienfaits aux femmes dont l’espérance de vie est inférieure à 5 ans⁹. Le Preventive Services Task Force des États-Unis recommande de ne pas procéder au dépistage par colonoscopie au-delà de 85 ans¹⁰. Récemment, le GECSSP s’est prononcé contre le dépistage par colonoscopie, qu’importe l’âge. Par ailleurs, le GECSSP est favorable au dépistage par recherche de sang occulte dans les selles ou par test immunochimique fécal aux 2 ans et par sigmoïdoscopie aux 10 ans entre 50 et 74 ans^11,12. Pour assurer des soins optimaux centrés sur le patient, il est essentiel d’avoir une discussion sur le dépistage, y compris concernant les valeurs fondamentales du patient, et de passer en revue les risques et les bienfaits potentiels¹³.

Pour les patientes de plus de 74 ans, la mammographie de dépistage peut procurer des bienfaits si l’espérance de vie est supérieure à 5 ans⁹. M^me M.B. choisit d’en subir une¹⁴. Les résultats des tests de Papanicolaou de M^me M.B. se sont révélés normaux depuis qu’elle a 50 ans et jusqu’à l’âge de 68 ans. Elle vous a indiqué que son conjoint était son seul partenaire sexuel et, puisqu’elle a plus de 69 ans, vous décidez qu’elle n’a plus besoin de subir d’autres tests de Pap¹⁵. Après avoir discuté des risques et des bienfaits de la sigmoïdoscopie et étant donné le temps qu’il faut à des polypes carcinomateux pour se développer, vous ne la recommandez pas. Puisqu’elle a probablement plus de 5 années encore à vivre, vous lui recommandez un test de recherche de sang occulte dans les selles^11,12. M^me M.B. accepte et vous mentionne qu’elle espérait ne pas avoir à subir de colonoscopie ou de sigmoïdoscopie.

Maladies cardiovasculaires : Il y a lieu de procéder aux 3 ans à un dépistage du diabète de type 2 par une mesure du taux de glucose plasmatique à jeun chez les personnes de 40 ans et plus. Chez les personnes âgées, des efforts intensifs pour réduire le taux d’hémoglobine A_1c (HbA_1c) pourraient ne pas réduire le risque d’incidents cardiovasculaires et sont susceptibles d’augmenter le risque d’épisodes hypoglycémiques et la mortalité¹⁶. Choisir avec soin Canada, endossé par la Société canadienne de gériatrie et le Collège des médecins de famille du Canada, recommande de viser un seuil de HbA_1c de moins de 7,5 % pour les patients âgés en santé, mais de moins de 8,5 % pour ceux dont l’espérance de vie est de moins de 5 ans¹⁷. Par ailleurs, les risques et les avantages d’un contrôle serré de la glycémie chez les patients âgés font toujours l’objet d’une évaluation¹⁸.

Des lignes directrices antérieures de l’Association canadienne du diabète recommandaient une thérapie antiplaquettaire avec l’acide acétylsalicylique (AAS) pour tous les patients atteints de diabète de plus de 50 ans, mais des méta-analyses plus récentes d’études contrôlées randomisées ont fait valoir un manque de données probantes en faveur de l’AAS chez ces patients^19–21.

Plus de 2 tiers des adultes de plus de 65 ans souffrent d’hypertension²². L’étude randomisée contrôlée HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) a conclu que le traitement de l’hypertension réduisait la mortalité totale et les incidents cardiovasculaires chez les patients de 80 ans et plus dont la pression artérielle systolique était d’au moins 160 mm Hg au départ²³. Dans la même étude, on indiquait que le seuil de pression artérielle chez les patients de 80 ans et plus devrait se situer à 150/80 mm Hg pour prévenir les épisodes d’hypotension.

Pour la prévention secondaire des incidents cardiovasculaires, il a été démontré que 4 classes de médicaments réduisent la mortalité chez les adultes plus âgés : les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II; les β-bloqueurs; les statines; et les agents antiplaquettaires. Le recours aux statines serait le plus bénéfique²⁴.

Toutefois, pour la prévention primaire des incidents cardiovasculaires, les données probantes convaincantes sont insuffisantes pour recommander le dépistage systématique et le traitement de l’hypercholestérolémie avec des statines chez les personnes de plus de 80 ans^25,26. En outre, de faibles taux de cholestérol ont été associés avec la mortalité chez des personnes fragiles en centres de soins de longue durée²⁷.

Vous recommandez pour M^me M.B. la mesure des taux de HbA_1c sur une base continue pour surveiller sa glycémie, mais vous ne préconisez pas de dépistage de l’hypercholestérolémie. Vous lui recommandez aussi de surveiller de manière continue sa pression artérielle. Vous discutez des bienfaits et des inconvénients de prendre de l’AAS et vous décidez de ne pas amorcer de traitement antiplaquettaire.

Mauvais équilibre, chutes et ostéoporose : Le dépistage de l’ostéoporose au moyen de la mesure de la densité minérale osseuse par absorptiométrie biphotonique à rayons-X devrait être envisagé chez les adultes de 65 ans et plus et ceux de 50 ans et plus présentant des facteurs de risque²⁸. Des outils d’évaluation comme le modèle CAROC (de l’Association canadienne des radiologistes et d’Ostéoporose Canada) et le FRAX (outil d’évaluation du risque de fractures de l’Organisation mondiale de la Santé) peuvent servir à déterminer le risque de fracture sur 10 ans²⁹. Ceux dont le risque de fracture sur 10 ans est élevé (> 20 %) ou modéré (10 à 20 %) pourraient bénéficier d’un traitement avec des bisphosphonates. Toutes les personnes devraient être informées concernant l’apport quotidien suffisant en calcium élémentaire (1200 mg) et en vitamine D (1000 IU) de sources alimentaires et par suppléments^11,29. L’American Geriatrics Society et la British Geriatrics Society recommandent de questionner les patients chaque année pour savoir s’ils ont fait des chutes. Selon notre expérience personnelle, les patients âgés ont tendance à ne pas mentionner ce problème à leur médecin de famille avant d’en être à un stade très avancé.

Vous apprenez que M^me M.B. a fait 2 chutes au cours des 6 derniers mois, mais sans se blesser. Il s’agissait d’accidents au cours desquels elle avait trébuché. Vous recommandez un dépistage de l’ostéoporose, puisqu’elle n’en a pas subi au cours des 3 à 5 dernières années. Vous recommandez aussi une évaluation de la démarche par un physiothérapeute et un examen des dangers à son domicile par un ergothérapeute. Selon les dépistages antérieurs, M^me M.B. est à risque modéré de fracture sur 10 ans, et vous lui recommandez un traitement avec des bisphosphonates, du calcium et de la vitamine D après lui avoir donné des conseils sur les façons de prévenir les chutes.

Vaccinations préventives : Les professionnels de la santé devraient encourager tous leurs patients âgés à se faire vacciner chaque année contre la grippe, puisqu’il est démontré que le vaccin réduit les hospitalisations reliées à la grippe de 42 %³⁰. Un vaccin antipneumococcique unique est aussi recommandé chez les plus de 65 ans. Il faut attendre au moins 5 ans avant de l’administrer si la personne a reçu tout autre vaccin contre les pneumocoques à 65 ans ou avant pour un problème médical spécifique³¹. L’incidence des infections par le tétanos est le double chez les adultes plus âgés; le taux de mortalité est aussi plus élevé³². Cette constatation est probablement attribuable à l’omission d’un rappel plutôt qu’à une réponse insuffisante à ce vaccin, parce que ce dernier confère une immunisation suffisante pour les adultes plus âgés³³. Un vaccin contre le zona est aussi recommandé pour les patients de 50 ans et plus, car il réduit à la fois l’incidence et la gravité de la maladie chez les adultes plus âgés³⁴. Il n’y a pas de limite supérieure d’âge pour recevoir des vaccins, mais il faut tenir compte de la condition physique du patient et de toute autre contre-indication.

Vous recommandez à M^me M.B. de se faire vacciner chaque année contre la grippe. Vous lui conseillez aussi le vaccin antipneumococcique et celui contre le zona (car elle ne les a jamais reçus) et vous vérifiez son statut vaccinal contre le tétanos. Vous prévoyez aussi effectuer des tests cognitifs formels à sa prochaine visite pour voir si sa mémoire s’est détériorée.