L’acidocétose diabétique euglycémique due à la canagliflozine

Cas

En février 2015, une femme de 42 ans se présente à l’urgence en raison d’une dyspnée. Au nombre de ses antécédents médicaux figuraient un T2DM depuis l’âge de 28 ans, de l’hypertension, de l’obésité, du psoriasis, de l’hypothyroïdie et un syndrome des ovaires polykystiques. Sa médication incluait 1000 mg de metformine 2 fois par jour, de l’insuline multidose avec de l’insuline glargine 2 fois par jour et de l’insuline à action rapide 3 fois par jour, 10 mg de ramipril 1 fois par jour, 25 mg d’hydrochlorothiazide 1 fois par jour, 10 mg de rosuvastatine 1 fois par jour, 150 mg de médroxyprogestérone aux 3 mois et 88 mg de lévothyroxine 1 fois par jour. Son diabète a initialement été traité avec de la metformine et des sulfonylurées; elle a commencé à prendre de l’insuline 5 ans après son diagnostic alors qu’elle planifiait une grossesse. Après l’accouchement, elle a continué à prendre de l’insuline multidose, mais elle a recommencé la metformine. Deux mois avant sa visite à l’urgence, 100 mg de canagliflozine par jour ont été ajoutés pour améliorer le contrôle de la glycémie et faciliter la perte de poids. Cet ajout a été associé à une amélioration marquée de la glycémie (la concentration d’hémoglobine A_1c est passée de 10 à 8,7 %) en dépit d’une réduction considérable de la dose d’insuline (de 90 unités par jour [1,0 unité/kg/j] à 50 unités par jour [0,63 unité/kg/j]) et à une importante perte de poids (de 89 à 80 kg). Six jours avant sa visite à l’urgence, on avait augmenté sa dose de canagliflozine à 150 mg par jour, et sa dose d’insuline avait été réduite à 40 unités par jour (0,5 unité/kg/j). La veille de son admission, elle ne se sentait pas bien, avait un certain essoufflement accompagné de nausée et de vomissements qu’elle attribuait à une maladie de type grippal. Inquiète de faire de l’hypoglycémie, elle a omis de prendre son insuline et a surveillé ses taux de glucose sanguin qui se situaient tous sous 12 mmol/l. Sa dyspnée s’est considérablement aggravée et on l’a amenée à l’urgence. À l’examen, elle était agitée mais consciente, était apyrétique et sa fréquence respiratoire s’élevait à 25 à la minute. Il n’y avait pas de signes physiques d’infection ou d’anomalies à l’examen cardiorespiratoire ni d’indications laissant présager une embolie pulmonaire. Les résultats des radiographies thoraciques et de l’électrocardiogramme étaient normaux. Sa glycémie capillaire était de 15,2 mmol/l et les analyses sanguines initiales révélaient une augmentation du trou anionique et une acidose métabolique (pH de 7,07, trou anionique de 30 mmol/l, pCO₂ de 0,9 kPa et une concentration de bicarbonate < 3 mmol/l). On a posé un diagnostic de DKA et initié un traitement standard avec insuline et fluides intraveineux. Bien que la glycémie ait baissé rapidement à moins de 10 mmol/l, l’acidose était assez résistante. Étant donné qu’elle demeurait acidosique (pH de 6,9), on lui a administré un bolus de bicarbonate avant de la transférer à un centre tertiaire où elle s’est rétablie sous traitement continu avec des fluides et de l’insuline intraveineuse. Aucune cause évidente du déclenchement de la DKA n’a été identifiée, sauf l’omission de l’insuline. Les concentrations de peptide étaient indécelables, ce qui indiquait l’absence de sécrétion endogène d’insuline. L’inhibiteur du SGLT2 a été discontinué et la patiente a repris son traitement initial avec l’insuline multidose et la metformine. Depuis qu’elle a cessé de prendre la canagliflozine, le contrôle de sa glycémie est moins bon en dépit de doses plus élevées d’insuline (90 unités par jour) et elle a repris le poids qu’elle avait perdu.

Discussion

Ce rapport illustre un cas atypique de DKA, présentant seulement une hyperglycémie mineure chez une patiente prenant un inhibiteur du SGLT2 pour ce qui semblait être un T2DM. Divers facteurs auraient pu aisément causer l’omission ou le retard du diagnostic de DKA. L’acidocétose diabétique est communément associée au diabète de type 1 (T1DM), alors que les antécédents cliniques et le phénotype de la patiente étaient conformes à un diagnostic clinique de T2DM. Sa « difficulté à respirer » due à la dyspnée de Kussmaul résultant de son acidose est une cause rare de détresse respiratoire à l’urgence, qui est plus souvent le fait de problèmes cardiaques ou respiratoires. Enfin, l’hyperglycémie (glycémie > 14 mmol/l) est généralement une caractéristique importante dans les définitions les plus courantes de la DKA.

Par conséquent, l’absence d’une hyperglycémie marquée est frappante. Sa glycémie n’avait pas été élevée la veille de son admission et n’était que de 15 mmol/l au moment de l’admission. La DKA était probablement due à l’omission de prendre de l’insuline chez une patiente dont l’insulinodépendance n’avait pas été reconnue. Il n’est pas clair si sa nausée était due à une maladie virale concomitante qui aurait précipité la DKA ou la conséquence d’un début de DKA résultant de réductions excessives des doses d’insuline après l’ajout d’un inhibiteur du SGLT2.

Même si la patiente était passée à l’insuline après une période relativement courte, elle avait plusieurs caractéristiques cliniques communément associées à la résistance à l’insuline (obésité, hypertension et syndrome des ovaires polykystiques) et ses besoins en insuline étaient plus typiques de ceux de la T2DM. Toutefois, l’absence de peptide C laisse croire qu’elle avait effectivement un T1DM. La présence d’autoanticorps positifs antiacide glutamique décarboxylase aurait étayé ce fait, mais leur absence n’exclut pas un diagnostic de T1DM, car ce test produit des résultats négatifs chez jusqu’à 20 % des adultes³.

L’acidocétose diabétique est observée plus souvent dans le T1DM, mais elle se produit aussi dans le T2DM, quoiqu’à un taux très faible (0,32 à 2,0 par 1000 années-patients, selon des informations tirées d’une base de données recueillies avant l’homologation des inhibiteurs du SGLT2 [données non publiées de Y. Wang et coll.]). L’acidocétose diabétique peut se développer si les besoins en insuline excèdent l’insuline disponible, surtout si ce déséquilibre est marqué ou prolongé. De tels déséquilibres se produiront si l’insuline n’est pas prise dans un cas de T1DM, mais peuvent survenir à la fois dans le T1DM et le T2DM lorsque les besoins en insuline sont augmentés, par exemple durant des maladies intercurrentes, ce qui est largement attribuable à une hausse de la contre-régulation d’hormones (épinéphrine, cortisol, glucagon et hormone de croissance) qui s’opposent aux actions de l’insuline. C’est particulièrement le cas si le T2DM est de longue date ou s’il y a « épuisement du pancréas » et très peu de production d’insuline.

Cette insuffisance en insuline, absolue ou relative, entraîne une lipolyse débridée qui submerge la capacité du foie de métaboliser les acides gras libres, résultant en cétogenèse et ultimement en acidocétose. Étant donné que des quantités relativement faibles d’insuline sont requises pour restreindre la lipolyse et la cétogenèse, la DKA est peu commune dans les cas de T2DM, chez qui la production endogène d’insuline persiste généralement. Le risque est beaucoup plus grand dans le T1DM si l’insuline n’est pas prise, parce qu’il n’y a pas de production endogène d’insuline pour prévenir la lipolyse.

Parce que le rôle principal de l’insuline est la régulation du glucose, il n’est pas surprenant que, dans des situations d’insuffisance d’insuline, l’hyperglycémie et la cétonémie soient étroitement associées. De plus, le traitement par l’insuline amènera le règlement des 2 problèmes.

La caractéristique singulière illustrée dans ce cas de DKA relié à l’utilisation d’un inhibiteur du SGLT2 est l’apparente dissociation entre la cétonémie et l’hyperglycémie. Or, les inhibiteurs du SGLT2 abaissent la glycémie par un mécanisme indépendant de l’insuline pour éliminer le glucose en prévenant la réabsorption du glucose filtré dans le tube contourné proximal. Ceux qui utilisent des inhibiteurs du SGLT2 ont besoin de moins d’insuline pour contrôler leur glycémie. Par conséquent, ils auront moins d’insuline disponible pour restreindre la lipolyse. Cet état augmente le risque de DKA, particulièrement durant des maladies intercurrentes, lorsque les taux d’hormones qui se contre-régulent augmentent. La lipolyse débridée entraînera une cétonémie, sans que la glycémie augmente dramatiquement à cause de la glycosurie constante (Figure 1).

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Figure 1.

La DKA euglycémique dans le diabète de type 2^* : Des maladies intercurrentes augmentent les besoins en insuline à cause d’une contre-régulation accrue des hormones. Cette insuffisance d’insuline entraînera une hyperglycémie et une cétonémie si les doses d’insuline ne sont pas augmentées. L’hyperglycémie est un indice important qui incite à augmenter la dose; or, les inhibiteurs du SGLT2 se servent d’une voie indépendante de l’insuline pour éliminer le glucose de manière à ce que de plus faibles doses d’insuline soient nécessaires pour maintenir l’euglycémie. Des maladies intercurrentes dans le contexte de l’utilisation d’un inhibiteur du SGLT2 entraîneront aussi une insuffisance d’insuline, menant à une cétonémie sans hyperglycémie, en raison de l’excrétion rénale constante de glucose, d’où un retard dans le diagnostic de la DKA.

DKA—acidocétose diabétique, DQT—dose quotidienne typique, SGLT2—cotransporteur sodium-glucose de type 2.

^* Les inhibiteurs du SGLT2 ne sont pas homologués pour être utilisés dans les cas de diabète de type 1.

Cette dissociation entre l’hyperglycémie et la cétonémie dans un cas d’insuffisance d’insuline chez les personnes prenant des inhibiteurs du SGLT2 est particulièrement dangereuse parce que l’hyperglycémie est un important facteur pour les patients et les professionnels de la santé qui incite à administrer de l’insuline. Les cas de DKA qui ne sont pas reconnus ou sont diagnostiqués trop tard peuvent être mortels.

D’autres rapports de cas de DKA liés à des inhibiteurs du SGLT2 semblent soulever plusieurs facteurs de risque importants^4,5. La plupart des cas, mais pas tous, se sont produits chez des utilisateurs d’insuline, certains ayant un T2DM de longue date, qui avaient probablement un fonctionnement des cellules β diminué^5,6. Toutefois, dans de nombreux cas, les patients avaient été diagnostiqués à tort comme ayant un T2DM alors qu’ils étaient insulinodépendants, comme le démontrent des résultats négatifs de détection des taux de peptide C (comme dans notre cas), et plusieurs avaient des résultats positifs de détection d’autoanticorps (marqueurs de T1DM)⁵. Même si le T1DM est plus fréquent chez les enfants et les adolescents, il peut se présenter plus tard dans la vie sous la forme du diabète auto-immun latent de l’adulte (LADA); le LADA a souvent une évolution plus indolente et il est initialement présumé que les patients ont un T2DM, mais pourraient avoir d’autres maladies auto-immunes et progressent vers la nécessité de prendre de l’insuline après une période de temps relativement courte (1 à 5 ans). Le diagnostic est généralement posé en rétrospective.

Dans la plupart des cas de DKA associés à un inhibiteur du SGLT2, il s’était produit un événement déclencheur comme une maladie intercurrente, une pancréatite ou l’omission de prendre de l’insuline. Les restrictions alimentaires et la consommation d’alcool, qui sont souvent reliées à une réduction dans les doses d’insuline, semblent aussi avoir précipité une série de cas chez des personnes atteintes d’un T1DM qui prenaient des inhibiteurs du SGLT2. Un apport très faible en glucides (comme le régime d’Atkins) tout en prenant des inhibiteurs du SGLT2 augmente probablement le risque de DKA parce que ce régime est cétogène et que les besoins moins grands en insuline pour maintenir l’euglycémie pourraient être insuffisants pour contrôler la lipolyse⁷.

En 2015, Santé Canada⁸ a signalé que le ministère avait entrepris un examen de l’innocuité des inhibiteurs du SGLT2 et de l’acidocétose, et une alerte a par la suite été publiée en 2016 mettant en évidence la connexion⁹. De même, la Food and Drug Administration des États-Unis a émis des avertissements concernant les inhibiteurs du SGLT2 après le signalement de cas de DKA chez des patients qui prenaient ces agents, insistant sur le fait que la DKA pouvait se produire sans que la glycémie augmente de manière substantielle¹⁰.

Les inhibiteurs du SGLT2 sont homologués pour leur utilisation dans les cas de T2DM et ne sont pas recommandés pour le T1DM. La patiente dans notre cas n’avait pas de production endogène d’insuline et, en dépit de la présence d’une résistance à l’insuline, elle était plus typique d’une personne ayant un T1DM; elle avait probablement un LADA. Pour réduire le risque de DKA avec l’utilisation d’un inhibiteur du SGLT2, il importe de s’assurer que les patients pour qui ces agents sont prescrits ont effectivement un T2DM; un LADA peut facilement passer inaperçu en soins primaires, parce que son évolution est lente et que, de fait, les agents oraux peuvent être efficaces pendant un certain temps. Parmi les autres signes précurseurs d’un LADA figurent un indice de masse corporelle normal, la survenance à un âge plus jeune que la normale pour un T2DM, l’échec précoce des agents par voie orale, de faibles besoins en insuline et des antécédents familiaux ou personnels d’autres maladies auto-immunes, comme l’hypothyroïdie dans le présent cas. Les inhibiteurs du SGLT2 ne devraient pas être prescrits hors indication à des personnes atteintes d’un T1DM en raison d’un risque accru de DKA euglycémique. L’innocuité et l’efficacité de ces agents dans les cas de T1DM font actuellement l’objet de mises à l’essai¹¹.

Les données actuelles portant sur la présence d’une association entre les inhibiteurs du SGLT2 et un risque accru de DKA dans le T2DM sont conflictuelles; certaines signalent une incidence accrue⁵ et d’autres, aucune augmentation¹. Une certaine prudence pourrait être nécessaire lorsque le type de diabète est incertain, en particulier chez les personnes qui prennent de l’insuline depuis longtemps que l’on croit atteintes d’un T2DM, parce qu’elles pourraient avoir un fonctionnement diminué des cellules β. Dans de tels cas, des analyses simultanées du peptide C et de la glycémie pourraient être utiles, quoique l’interprétation puisse être difficile, et une demande de consultation auprès d’un spécialiste en diabète serait recommandé avant de commencer des inhibiteurs du SGLT2. L’analyse des concentrations de cétone n’est habituellement pas nécessaire lorsque ces agents sont prescrits pour un T2DM.

Conclusion

Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 pourraient être utilisés en toute sécurité chez les personnes atteintes de T2DM qui ont une production endogène d’insuline. Toutefois, dans les situations où la production d’insuline est faible ou absente, comme dans le T1DM, le LADA, la pancréatite ou un T2DM de longue date traité avec de l’insuline et une production pancréatique faible d’insuline, la DKA, particulièrement une DKA non diagnostiquée, est une possibilité. Il ne faut pas exclure un diagnostic de DKA chez des personnes prenant des inhibiteurs du SGLT2 simplement parce que leur glycémie se situe dans la normale.