Conduite automobile et démence

Anamnèse corroborée.

L’évaluation de l’aptitude à conduire commence par une anamnèse minutieusement corroborée visant à obtenir un rapport exact des préoccupations des membres de la famille, ainsi que la documentation sur les collisions ou les collisions évitées de justesse jusque-là. Cette anamnèse corroborée ressort d’une discussion avec la famille sur tous les problèmes médicaux et la sécurité, avec la permission préalable du patient. Les membres de la famille doivent être interviewés seuls, ce qui leur permet de divulguer sans retenue leurs préoccupations liées à la conduite automobile. Les antécédents de collisions dans les 2 années précédentes sont un fort prédicteur des collisions futures¹⁶. Lorsque les membres de la famille soulèvent des préoccupations liées à la sécurité au volant, ils ont souvent raison et il faut absolument en tenir compte²³, quoique l’absence de préoccupation ne reflète pas toujours un risque faible. Les conducteurs atteints de démence et leur famille pourraient ne pas être conscients du déclin de l’aptitude à conduire ou pourraient minimiser les préoccupations, peut-être en raison d’une partialité personnelle^24,25. L’anamnèse corroborée peut aussi contribuer à déterminer l’intensité du déficit fonctionnel dans les activités de base et instrumentales de la vie quotidienne en raison de troubles cognitifs^9,26 (Tableau 1¹⁰), comme indicateur de la sévérité de la démence. Le consensus entre les lignes directrices nationales veut que les personnes atteintes de démence modérée à sévère soient inaptes à conduire; dans les lignes directrices de l’Association médicale canadienne²⁶, la démence modérée à sévère est définie par une perte nouvelle de la capacité à effectuer au moins 2 activités instrumentales de la vie quotidienne ou toute activité de base de la vie quotidienne, en raison de troubles cognitifs.

Tests cognitifs.

Plusieurs lignes directrices internationales ont recommandé le TMT-B pour évaluer l’aptitude à conduire. Le TMT-B mesure la vitesse du traitement de l’information produisant une réponse motrice, la fonction exécutive et la souplesse cognitive pour transférer l’attention d’une série de stimuli à une autre. Une revue systématique a conclu à un seuil de 3 minutes pour répondre au TMT-B ou au moins 3 erreurs¹¹ — la règle de 3 ou 3 (Tableau 2)¹⁰. Le TMT-A²⁷, une tâche qui mesure la vitesse du traitement de l’information produisant une réponse motrice, serait aussi utile pour différencier les conducteurs âgés aptes à conduire de ceux qui sont potentiellement dangereux. Une étude récente a montré que l’incapacité à faire les tests Trail Making dans un délai raisonnable (c.-à-d. le TMT-A en > 48 secondes, le TMT-B en > 108 secondes) pourrait indiquer qu’il faut évaluer l’aptitude à conduire plus en profondeur²⁸. On peut accéder aux tests TMT-A et TMT-B à www.health-care.uiowa.edu/igec/tools/cognitive/trailMaking.pdf ou à www.rgpeo.com/media/53150/trails%20a%20and%20b.pdf.

Les lignes directrices ont recommandé d’administrer d’autres tests cognitifs, comme le mini-examen de l’état mental (MMSE) et le test de l’horloge. Les scores au MMSE n’ont pas montré pouvoir prédire le risque lié à la conduite^16,17 ni les collisions¹⁶ chez les conducteurs. Cependant, la difficulté à copier les pentagones qui se chevauchent dans le MMSE, mais pas le score au MMSE en soi, a été liée à la suspension du permis de conduire chez les personnes âgées²⁹. Ainsi, une méta-analyse de tests neuropsychologiques a laissé croire que les compétences visuospatiales seraient les plus pertinentes à l’aptitude à conduire⁶. Le test de l’horloge a aussi démontré pouvoir prédire les résultats dans un simulateur de conduite³⁰. Malheureusement, les méthodes complexes utilisées en recherche pour noter le test de l’horloge sont rarement utilisées en première ligne, là où on a habituellement recours à la démarche gestalte qui dichotomise les résultats en bons ou mauvais. Des recherches plus poussées sont nécessaires pour élaborer des méthodes de notation applicables dans la pratique clinique surchargée qui soient corrélées au risque de collision. Une étude¹⁷ récente a montré que, chez les personnes âgées qui présentent un déficit cognitif, le score MoCA²⁰ aurait une meilleure valeur prédictive que le MMSE en matière de conduite. Dans cette étude, un score MoCA de 18 ou moins chez les personnes qui présentent un déficit cognitif était associé à une plus grande probabilité d’échec à l’examen pratique, bien que sa capacité de prévision ne soit pas suffisante pour recommander le test comme seul instrument pour identifier les conducteurs inaptes à conduire¹⁷.

La Figure 1 résume les éléments de l’anamnèse corroborée et des tests cognitifs qui pourraient aider les médecins à décider s’ils doivent recommander le patient à un examen pratique et déclarer le cas aux autorités du transport, conformément aux exigences provinciales²⁶. Plus le médecin observe des résultats préoccupants, ou plus ces derniers sont sévères, plus il doit s’inquiéter que le patient présente un risque élevé d’être impliqué dans une collision. Il pourrait être justifié de déclarer le cas aux autorités du transport, ou de discuter de l’examen pratique complet comme la façon la plus juste de déterminer l’aptitude à conduire. Il faut noter que d’autres facteurs que la cognition pourraient influer sur l’aptitude d’une personne âgée à conduire et il faut tenir compte de ces facteurs lors de l’évaluation des conducteurs âgés. Ces facteurs sont les limites physiques, une déficience visuelle, une consommation excessive d’alcool et d’autres comorbidités; ces facteurs sont décrits en détail ailleurs^8,26.

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Figure 1.

Liste de vérification des considérations en matière d’aptitude à conduire

^*Demander séparément au patient et à un membre de la famille

Communication et suivi.

Dans la plupart des provinces canadiennes, les médecins ont l’obligation légale de déclarer toute observation médicale qui pourrait nuire à l’aptitude à conduire. Même dans les provinces où les déclarations sont discrétionnaires, les lignes directrices canadiennes²⁶ recommandent aux médecins de prêcher par excès de prudence et de signaler aux autorités du transport tout conducteur potentiellement inapte à conduire aux fins d’investigation plus poussée et de prévention de blessures ou de décès potentiellement évitables du patient, du soignant ou d’une personne innocente. Cette déclaration aux autorités du transport peut par contre compromettre la relation entre le médecin et le patient^31,32, et les cliniciens de première ligne la montrent du doigt comme un obstacle important aux soins^2,4. Lorsqu’on parle à une personne atteinte de démence et à sa famille des préoccupations quant à l’aptitude à conduire, on n’insistera jamais trop sur l’importance d’agir avec tact. La démence est une maladie évolutive terminale associée à la honte, au rejet, à l’isolement social et à la perte de contrôle³³. Les discussions sur la conduite automobile sont émotionnelles, car l’aptitude à conduire est liée à l’indépendance et à l’identité personnelle³⁴. La suspension du permis de conduire a été associée à l’isolement social³⁵ et a presque doublé le risque de dépression³⁶. Il est essentiel d’appliquer une approche axée sur la personne³⁷, qui tient compte du point de vue et des besoins de la personne et qui examine les solutions de rechange en matière de transport pouvant aider la personne à demeurer mobile et fonctionnelle sur le plan social.

Pour les personnes atteintes de démence légère toujours aptes à prendre le volant, les lignes directrices recommandent d’évaluer régulièrement l’aptitude à conduire, soit tous les 6 à 9 mois²⁶. Idéalement, dans tous les cas de personnes ayant reçu un diagnostic de démence, il faut aborder le besoin éventuel de suspendre le permis de conduire peu après le diagnostic. Une communication qui s’étire sur une longue période permet à la personne âgée de réfléchir au processus d’arrêt de la conduite et de prévoir des solutions de rechange en matière de transport³⁴. La trousse à outils sur la conduite automobile et la démence pour les patients et les soignants en anglais (http://www.rgpeo.com/media/30698/dementia%20toolkit%20french%20jul%2009.pdf) et la trousse à outils sur la conduite automobile et la démence à l’intention des professionnels de la santé (http://www.rgpeo.com/media/30698/dementia%20toolkit%20french%20jul%2009.pdf) contiennent des ressources pour faciliter les discussions et la planification^38,39. Les médecins de première ligne ont une position privilégiée pour avoir des conversations marquées de tact et de confiance avec leurs patients âgés sur les préoccupations relatives à l’aptitude à conduire et le besoin de passer à d’autres formes de transport³⁴.

Les recherches futures doivent se pencher sur le difficile domaine de l’évaluation de la sécurité au volant chez les personnes atteintes d’un déficit cognitif léger⁴⁰, de même que sur la mise au point d’une batterie de tests pouvant facilement être administrés en cabinet, dotés de scores valides et utilisables, et pouvant fidèlement dépister les problèmes de sécurité au volant chez les personnes atteintes d’un déficit cognitif¹⁴. D’ici là, les cliniciens doivent continuer de tenir compte de nombreux facteurs lorsqu’ils déterminent si leurs sujets de préoccupation en matière de cognition se répercutent sur l’aptitude à conduire, et soupeser la nécessité de respecter l’autonomie individuelle tout en maintenant la sécurité du public et celle du patient.