Le diabète touche 20 % des Canadiens de 65 à 69 ans. Ce taux grimpe à 25 % chez les 75 à 79 ans, et retombe à 21 % chez les personnes de plus de 85 ans1. Il est utile de tenir compte des sous-groupes d’âge pour le contexte, soit âgé-jeune (> 65 à 74 ans), âgé-moyen (75 à 84 ans) et âgé-âgé (≥ 85 ans)2 et de se rappeler que l’âge chronologique est éclipsé par l’importance de la fragilité. Le contrôle approprié de la glycémie réduit le risque de complications liées au diabète chez les adultes et les personnes âgées-jeunes3,4. L’intensité du contrôle de la glycémie chez les personnes âgées et frêles est cependant controversée. Le contrôle intensif augmente le risque d’hypoglycémie, ce qui a des conséquences graves, telles que : troubles cognitifs, chutes, fractures, accidents de la route et crises convulsives5. Les coûts annuels des soins de santé pour les personnes qui subissent des épisodes d’hypoglycémie sont plus élevés que les coûts encourus par les personnes qui n’en subissent pas6, ce qui pèse lourd sur les systèmes de soins de santé7. À mesure que les adultes intègrent le groupe des personnes âgées-âgées ou deviennent frêles, le contexte de l’équilibre risque-bienfait change. Ainsi, pour réduire au minimum le risque d’hypoglycémie, il faut prendre des décisions individualisées quant aux objectifs thérapeutiques et aux médicaments. En conséquence, les cliniciens et les patients profiteraient de conseils dans ce domaine.
La déprescription désigne le processus planifié et supervisé de réduction de la dose ou d’arrêt d’un médicament qui pourrait causer un tort ou ne plus être bénéfique. La déprescription vise à alléger le fardeau médicamenteux et à réduire les torts tout en maintenant, voire en améliorant la qualité de vie. Dans le but de fournir des directives et des outils visant à aider les cliniciens à stopper les médicaments ou à en réduire la dose de manière appropriée, nous avons lancé le projet Lignes directrices de déprescription chez les personnes âgées, qui entend formuler, mettre en application et évaluer les recommandations fondées sur les données probantes et les considérations cliniques en vue de la rédaction de lignes directrices sur la déprescription.
Nous avons choisi les antihyperglycémiants comme une classe importante pour formuler des lignes directrices visant à réduire le risque d’hypoglycémie et de morbidité connexe, de même que le fardeau des pilules à prendre et les traitements compliqués pour les personnes âgées. Avec le vieillissement et l’apparition de la fragilité, les besoins des patients changent, ce qui fait en sorte que la sécurité prend plus d’importance que les bienfaits potentiels du traitement à long terme. Les prescripteurs et les patients doivent équilibrer le contrôle potentiel des symptômes d’hyperglycémie et la prévention des séquelles du diabète avec l’évitement de l’hypoglycémie et de ses risques connexes de visite à l’urgence et d’hospitalisation. Dans la prise de décisions sur les valeurs cibles et les choix thérapeutiques, il faut tenir compte de la fonction cognitive et physique, du fardeau du traitement, de la fragilité, de la qualité de vie et de l’espérance de vie. Dans ces lignes directrices, nous soulignons brièvement les bienfaits du traitement; les lecteurs sont encouragés à consulter les lignes directrices sur le traitement du diabète pour une vue d’ensemble exhaustive des bienfaits de chaque classe de médicaments. Nous fournissons une revue des torts causés par les antihyperglycémiants et synthétisons la littérature sur les effets liés à la déprescription des antihyperglycémiants. Les recommandations en matière de déprescription tiennent compte de ce que l’on sait sur les valeurs et les préférences des patients et sur les répercussions sur les coûts. La revue de la littérature et des lignes directrices est le fondement des considérations cliniques, y compris les valeurs cibles individualisées de la glycémie dans diverses populations, la déprescription des antihyperglycémiants et la surveillance des effets.
Portée
Ces lignes directrices sont formulées à l’intention des médecins, pharmaciens, infirmières praticiennes et éducateurs agréés en diabète qui prennent soin de personnes âgées atteintes de diabète de type 2 suivant un traitement antihyperglycémiant.
La population ciblée est composée de personnes de plus de 65 ans qui prennent au moins 1 agent antihyperglycémiant pour traiter le diabète de type 2 et qui sont à risque d’hypoglycémie (p. ex. en raison de l’âge avancé, du contrôle intensif de la glycémie, de nombreuses comorbidités, des interactions médicamenteuses, des antécédents d’hypoglycémie ou de la non-reconnaissance des épisodes d’hypoglycémie, d’une atteinte rénale ou d’un traitement par une sulfonylurée ou l’insuline); qui sont à risque d’autres effets indésirables liés aux antihyperglycémiants; ou pour lesquelles les bienfaits sont incertains en raison de la fragilité, de la démence ou de l’espérance de vie limitée. Le seuil d’âge de 65 ans est en quelque sorte aléatoire vu l’absence de corrélation entre l’âge chronologique et l’âge biologique. Nous nous attendons à ce que les cliniciens interprètent les recommandations de manière individuelle, pour chacun de leurs patients.
MÉTHODOLOGIE
Les méthodes utilisées pour formuler ces lignes directrices sur la déprescription ont été développées à l’aide de la liste de vérification de Schünemann et coll. pour la formulation réussie de lignes directrices8 et ont été peaufinées par le projet Lignes directrices de déprescription chez les personnes âgées9.
L’équipe d’élaboration des lignes directrices comptait 7 cliniciens (2 médecins de famille [R.U., S.S.], 3 pharmaciens [B.F., C.R.F., L.M.], 1 infirmière praticienne [M.B.] 1 endocrinologue [H.L.]) et 1 épidémiologiste clinique [V.W.]. Un neuvième membre de l’équipe d’élaboration des lignes directrices a démissionné, puisque cette personne n’approuvait pas sans réserve les lignes directrices. Tous les membres cliniciens avaient de l’expertise dans la prise en charge du diabète de type 2 chez les personnes âgées. La présidente des lignes directrices (B.F.) a été nommée en fonction de son expertise dans l’élaboration de lignes directrices sur la déprescription. Un bibliothéconome, un étudiant en maîtrise (W.T.) et un coordonnateur du personnel (C.B.) ont appuyé l’équipe d’élaboration des lignes directrices. La description de l’expertise, des rôles et des énoncés de conflits d’intérêts des membres de l’équipe sont accessibles en anglais sur CFPlus*.
Nous avons fait appel au système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) pour élaborer les lignes directrices (Encadré 1)10,11. L’équipe d’élaboration des lignes directrices a articulé la principale question de prise en charge clinique comme suit, à l’aide de l’approche PICO (patient ou problème, intervention, comparaison, résultat [outcome]) : Chez les adultes atteints de diabète de type 2, quels sont les effets (torts et bienfaits) liés à la déprescription (arrêt, réduction de la dose, dose dégressive et traitement substitutif) des antihyperglycémiants comparativement à l’emploi continu de ces agents? Les différentes méthodes de déprescription des antihyperglycémiants ont été définies par l’équipe d’élaboration des lignes directrices et apparaissent dans l’Encadré 2. Nous avons effectué une recherche préliminaire de la littérature pour relever les études qui s’étaient intéressées aux interventions de déprescription ayant inscrit des personnes âgées, sans limites quant à la méthodologie de l’étude ou aux résultats. En raison des données limitées se rapportant aux personnes de plus de 65 ans ressorties de cette revue de la littérature, la population de la revue systématique incluait les adultes de 18 ans et plus afin de capturer toutes les études ayant porté sur la déprescription. La stratégie de recherche des revues systématiques a été mise au point en collaboration avec une bibliothécaire, et le protocole a été enregistré sur PROSPERO11.
Notes sur le cadre GRADE pour l’élaboration des lignes directrices
Ces lignes directrices ont été élaborées conformément aux méthodes proposées par le groupe de travail GRADE10 :
Nous avons axé notre revue et nos recommandations sur les paramètres d’évaluation importants pour les patients, tels que les torts et les bienfaits découlant de la déprescription d’un agent antihyperglycémiant, la qualité de vie et le nombre de comprimés à prendre. Les paramètres d’évaluation ont été proposés et acceptés par l’équipe d’élaboration des lignes directrices lors de la première rencontre des membres en personne.
L’évaluation de la qualité dans les tableaux du profil des données était élevée, modérée, faible ou très faible en fonction des critères de confiance GRADE et indiquait notre confiance envers l’estimation des effets. Puisque seuls des essais contrôlés avant-après ont été relevés, les profils des données ont commencé par un score de faible qualité, qui pouvait changer à la hausse ou à la baisse en fonction des limites ou des points forts posés par l’un ou l’autre des 4 domaines suivants : risque de partialité, contradictions, caractère indirect et imprécision. Le biais de publication n’a pu être évalué en raison de la rareté des études11.
Le groupe de travail GRADE établit la formulation appropriée des recommandations d’après la notation des données et la confiance envers celles-ci, de même que l’inclusion d’autres domaines dont il faut tenir compte lors de l’attribution de la cote finale, y compris les torts, les valeurs et les préférences des patients, et l’utilisation des ressources. Une forte recommandation ayant des répercussions sur les patients (formulée ainsi : « nous recommandons... ») sous-entend que tous les patients dans la situation donnée souhaiteraient la mesure recommandée, et que seule une petite proportion la refuserait. Une faible recommandation (formulée ainsi : « nous suggérons... ») sous-entend que la plupart des patients souhaiteraient suivre la recommandation, mais que certains patients la refuseraient. Les cliniciens doivent aider les patients à prendre les décisions liées à la prise en charge qui s’inscrivent dans leurs valeurs et leurs préférences. Les répercussions sur les cliniciens sont semblables en ce sens qu’une forte recommandation sousentend que tous les patients ou la plupart d’entre eux devraient recevoir l’intervention. Une faible recommandation doit inciter le clinicien à reconnaître qu’un choix différent serait approprié pour le patient.
GRADE—Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
Définitions de la déprescription des antihyperglycémiants
La déprescription peut signifier l’arrêt d’un médicament, la réduction de la dose ou la prescription d’un traitement de substitution:
L’arrêt peut se faire par arrêt soudain ou par un schéma de réduction graduelle de la dose
La réduction de la dose consiste en une réduction de la dose de l’antihyperglycémiant par rapport à la dose initiale, y compris les schémas à dose dégressive qui nécessitent plusieurs étapes de réduction de la dose
La prescription d’un traitement de substitution consiste à arrêter l’antihyperglycémiant qui cause des torts ou accroît le risque chez le patient, et le remplacer par un autre antihyperglycémiant associé à un risque plus faible
La revue systématique s’est concentrée sur les résultats qui sont pertinents pour les patients, les soignants et les professionnels de la santé12. Les paramètres d’évaluation principaux étaient le nombre d’épisodes d’hypoglycémie et d’hyperglycémie, la variation du taux d’HbA1C et la proportion de patients qui présentaient des complications cardiovasculaires. Les paramètres d’évaluation secondaires étaient les issues liées à l’hypoglycémie et à l’hyperglycémie (p. ex. chutes, visites à l’urgence, hospitalisations et crises convulsives), la qualité de vie, les mesures de satisfaction des patients, le nombre de pilules à prendre et le décès.
La version préliminaire des recommandations a été rédigée par la présidente des lignes directrices (B.F.) avec l’aide du coordonnateur (C.B.) et de l’étudiant à la maîtrise (W.T.). Ces recommandations ont été synthétisées à partir de données d’une revue systématique (estimation de l’effet et certitude des données), des publications sur les valeurs et les préférences des patients, des répercussions sur les ressources (coûts liés à l’emploi continu des antihyperglycémiants chez les personnes âgées et coûts liés à la déprescription), et de l’expérience clinique. Les recommandations ont été raffinées après discussion avec l’équipe d’élaboration des lignes directrices par téléconférence et par courriel, et un vote sur le texte final a eu lieu. Le seuil de consensus sur le texte final des recommandations était établi à 80 %. Huit membres de l’équipe d’élaboration des lignes directrices étaient d’accord avec les recommandations finales.
RECOMMANDATIONS
Dans cette section des lignes directrices, nous résumons les revues des données probantes (revue systématique des études sur la déprescription, révision des revues des torts liés aux antihyperglycémiants, publications sur les valeurs et les préférences des patients, et les coûts et les répercussions sur les ressources) à l’appui des recommandations fondées sur GRADE. (Plus de détails sur les revues des données probantes et les références se trouvent sur CFPlus*.) L’algorithme décisionnelappui élaboré pour ces lignes directrices apparaît à la Figure 1. Le bien-fondé des recommandations est résumé ci-dessous et apparaît brièvement au Tableau 1.
Algorithme de déprescription des antihyperglycémiants
Tableau des données probantes qui sous-tendent les recommandations : Est-ce que la déprescription (arrêt complet de tous les antihyperglycémiants, réduction de 50 % de la dose d’insuline [chez les patients dont la dose totale d’insuline est > 20 unités/j], arrêt du glyburide, passage d’un glyburide à une autre SU) des antihyperglycémiants comparativement à la poursuite des antihyperglycémiants entraînerait des bienfaits ou des torts chez les adultes de > 65 ans (vivant dans la communauté ou en soins de longue durée)?
Les recommandations (Encadré 3) s’appliquent aux personnes de plus de 65 ans qui prennent au moins 1 agent antihyperglycémiant pour traiter le diabète de type 2 et qui sont à risque d’hypoglycémie (p. ex. en raison de l’âge avancé, d’un contrôle intensif de la glycémie, de nombreuses comorbidités, des interactions médicamenteuses, des antécédents d’hypoglycémie ou de la non-reconnaissance de l’hypoglycémie, d’une atteinte rénale, ou qui prennent une sulfonylurée ou de l’insuline); qui sont à risque d’autres effets indésirables liés aux antihyperglycémiants; ou pour lesquels les bienfaits sont incertains en raison de la fragilité, de la démence ou de l’espérance de vie limitée. Ces recommandations ne s’appliquent pas aux personnes qui ne sont pas atteintes de diabète de type 2.
Recommandations
Ces recommandations s’appliquent à toutes les personnes âgées (> 65 ans) qui prennent ≥ 1 antihyperglycémiant pour traiter le diabète de type 2 et qui répondent à ≥ 1 des critères suivants :
risque d’hypoglycémie (p. ex. en raison de l’âge avancé, du contrôle trop serré de la glycémie, de comorbidités multiples, d’interactions médicamenteuses, d’antécédents d’hypoglycémie et de non-reconnaissance des épisodes d’hypoglycémie, d’atteinte rénale ou de la prise d’une sulfonylurée ou d’insuline);
risque d’autres effets indésirables liés aux antihyperglycémiants;
le bienfait est incertain en raison de la fragilité, de la démence ou de l’espérance de vie limitée
Nous recommandons ceci :
La déprescription des antihyperglycémiants connus pour contribuer à l’hypoglycémie (forte recommandation, données de très faible qualité)
La déprescription des antihyperglycémiants chez les patients qui manifestent, ou sont à risque de manifester, des effets indésirables (recommandation de pratique exemplaire)
L’individualisation des valeurs cibles de la glycémie en fonction des objectifs de soins et du délai requis avant de constater un bienfait, conformément aux lignes directrices de l’Association canadienne du diabète et d’autres lignes directrices qui abordent précisément la fragilité, la démence et la fin de vie (recommandation de pratique exemplaire), et la déprescription en conséquence (forte recommandation, données de très faible qualité)
Notre revue systématique a relevé 2 études contrôlées avant-après sur la déprescription12. Une étude a observé que les interventions éducatives auprès des pharmaciens réduisaient l’emploi de glyburide (en l’arrêtant ou en passant à un agent plus sûr) sans compromettre le contrôle de la glycémie. L’autre étude montrait que l’arrêt des antihyperglycémiants chez les résidents âgés d’un foyer de soins infirmiers n’a pas fait grimper de manière cliniquement pertinente le taux d’HbA1C et que la surveillance était bénéfique pour déterminer la présence d’hyperglycémie dans un sous-groupe de résidents. Le risque d’hypoglycémie n’était pas réduit dans ni l’une ni l’autre des études. Les 2 études ont laissé croire que la déprescription des antihyperglycémiants était faisable et probablement sûre, mais la qualité des données était très faible et les études avaient des limites. (Un résumé des conclusions de la revue systématique se trouve en anglais sur CFPlus*.) L’Encadré 1 contient les définitions du niveau et de la qualité des données probantes tirées d’essais sur la déprescription, et le Tableau 1 contient des données relatives aux recommandations pour tous les domaines de décision (qualité des données, équilibre bienfaits-torts, valeurs et préférences des patients et répercussions sur les ressources).
Vu le récent relâchement des valeurs cibles chez les patients atteints de démence, qui sont frêles ou dont l’espérance de vie est limitée, dans la plupart des lignes directrices; les risques et les coûts liés à l’hypoglycémie et les autres effets indésirables; le fardeau du traitement; et l’absence de données probantes quant aux torts causés par la déprescription, nous avons jugé fortes les recommandations de déprescrire les antihyperglycémiants dans des situations précises chez les patients qui répondent à ces critères.
Les torts sont l’hypoglycémie et les autres effets secondaires qui se manifestent avec chaque classe d’antihyperglycémiants. Chez les personnes âgées, l’hypoglycémie pourrait se manifester par des étourdissements, une faiblesse, un délire ou de la confusion plutôt que par une diaphorèse, des tremblements et des palpitations, comme on l’observe chez les personnes plus jeunes. Les personnes âgées, en particulier celles qui sont frêles, sont à risque d’hypoglycémie et de ses conséquences (p. ex. trouble des fonctions cognitives et physiques, chutes, fractures, accidents de la route, crises convulsives, visites à l’urgence, hospitalisation, mortalité). L’insuline et les sulfonylurées à action prolongée sont le plus souvent associées à l’hypoglycémie. (Les ratios de fréquence des torts sont accessibles en anglais sur CFPlus*.)
En matière de valeurs et de préférences du patient, les personnes âgées préfèrent en général un fardeau thérapeutique léger, l’indépendance et la fonction plutôt que la réduction du risque potentiel que confère le traitement énergique. Les données tirées d’enquêtes et d’entrevues laissent croire que l’hypoglycémie serait liée à une piètre qualité de vie chez les personnes âgées. L’hétérogénéité des préférences des patients pointe vers l’importance d’individualiser les décisions thérapeutiques. (La revue des données probantes et les références connexes sont disponibles en anglais sur CFPlus*.)
Les dépenses en antidiabétiques chez les personnes âgées s’élevaient à quelque 670 millions de dollars en 2008 au Canada. Le fardeau économique de l’hypoglycémie, en particulier celle qui est liée à une sulfonylurée ou à l’insuline, est lourd, quoique difficile à quantifier; il a été démontré que les personnes qui subissent des épisodes d’hypoglycémie subissent des coûts de santé substantiellement plus élevés. (La revue des données probantes et les références connexes sont disponibles en anglais sur CFPlus*.)
Considérations cliniques
Les présentes lignes directrices se veulent un outil à utiliser en tenant compte du contexte personnel et médical du patient et des objectifs de soins. Puisque les patients sont parfois moins familiers avec le dialogue sur le changement des valeurs cibles du diabète, ou sur la réduction de la dose ou l’arrêt des antidiabétiques, le fournisseur de soins doit donc faire preuve d’une sensibilisation aiguisée quant aux inquiétudes potentielles pour favoriser l’acceptation du patient. Les questions ci-dessous ont été jugées importantes par l’équipe d’élaboration des lignes directrices lors de la prise de décision sur les étapes à suivre pour déprescrire les antihyperglycémiants.
Comment équilibrer les bienfaits et les torts lorsqu’on détermine le besoin de poursuivre le traitement par antihyperglycémiants?
Les antihyperglycémiants sont prescrits, car on assume qu’ils auront un bienfait potentiel, et les patients pourraient les avoir pris pendant des années ou pourraient tout juste commencer à les prendre lorsque la question de la déprescription fait surface.
La décision concernant la déprescription s’appuie sur le fait que 1 ou plusieurs médicaments pourraient dorénavant causer plus de mal que de bien, ou pourraient ne plus avoir de bienfait. Un tel changement peut survenir chez tous les patients âgés : ceux à risque de chutes, d’hypoglycémie ou d’autres effets indésirables; ceux atteints d’un trouble cognitif ou de démence; les personnes âgées vulnérables (c.-à-d. avant d’être frêles) ou frêles; et celles dont l’espérance de vie est limitée (p. ex. < 5 ans) ou qui sont en phase terminale.
Pour évaluer les bienfaits, nous suggérons que les cliniciens tiennent compte du temps nécessaire pour éviter les complications (p. ex. rétinopathie, néphropathie, morbidité cardiovasculaire et mortalité) et du contrôle de l’hyperglycémie symptomatique (p. ex. éviter la polydipsie, la polyurie, la déshydratation, la fatigue, les chutes et l’insuffisance rénale). Dans l’immédiat, on tente de faire l’équilibre entre la sécurité du médicament et l’évitement de la diurèse osmotique. En ce qui concerne le temps nécessaire pour constater des bienfaits en vue d’éviter les complications diabétiques, un traitement de 5 à 10 ans s’est avéré réduire le risque de progression de l’atteinte microvasculaire et d’infarctus du myocarde non mortel3. Chez les patients atteints de maladie cardiovasculaire avérée, on a démontré une réduction du paramètre d’évaluation composite de mortalité d’origine cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde non mortel et d’AVC non mortel, et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque après 3 ans13. Les cliniciens peuvent tenir compte des bienfaits qui seront probablement maintenus chez le patient, en fonction du nombre d’années déjà investies dans le traitement. Le fait d’éviter l’hyperglycémie symptomatique est un bienfait important pour les personnes âgées qui sont autrement en bonne santé, frêles ou dont l’espérance de vie est limitée. On peut généralement éviter les symptômes d’hyperglycémie si la glycémie à jeun ou préprandiale demeure en deçà de 12 mmol/L. En outre, aucune donnée ne laisse croire que l’hyperglycémie asymptomatique soit nocive chez les patients frêles ou ceux dont l’espérance de vie est limitée14–18.
Pour évaluer les torts, nous suggérons que les cliniciens évaluent minutieusement les effets indésirables potentiels et les risques liés à l’hypoglycémie, lesquels sont accentués par la fragilité et par un déficit cognitif ou la démence. De plus, il faut aussi évaluer le fardeau thérapeutique et ses effets sur la qualité de vie et l’observance, et en tenir compte.
Il est essentiel de tenir compte des facteurs qui influent sur les bienfaits et les torts, et de concilier les objectifs du patient et l’intensité du traitement, et cela orientera la déprescription potentielle. Dès qu’on a déterminé que le potentiel de torts découlant des antihyperglycémiants surpasse le potentiel de bienfaits, il faut envisager la déprescription d’une manière qui s’inscrit dans les valeurs et les objectifs de soins du patient. Bien que cela soit difficile au sein d’une population souffrant de nombreuses comorbidités, des cadres de travail tels que le modèle de soins Minimally Disruptive Medicine ont été proposés pour atteindre les objectifs généraux complexes des patients en matière de santé. Dans ces modèles, on s’attache à atteindre les objectifs du patient en matière de vie et de santé, avec un fardeau thérapeutique le plus léger possible19.
Comment équilibrer les bienfaits et les torts chez les personnes âgées frêles?
Les personnes âgées frêles, atteintes de démence ou en fin de vie méritent une mention spéciale en raison de leur équilibre bienfait-risque précaire. Mallery et coll. ont formulé des lignes directrices expressément à l’intention des personnes très frêles (c.-à-d. celles dont le score à l’échelle CFS [Clinical Frailty Scale] est > 7 et qui ont besoin d’aide pour vaquer aux activités de base de la vie quotidienne, comme prendre leur bain ou s’habiller)18. Les lignes directrices soulignent 4 points importants dont il faut tenir compte : les études actuelles sur le diabète n’ont pas inclus de patients frêles; le délai avant de constater un bienfait n’est pas pertinent chez les personnes frêles; les résultats microvasculaires sont sans importance pour la fragilité; et le contrôle intensif de la glycémie est d’un bienfait incertain. Pour illustrer ce point, il faut penser au fait que la probabilité de survie à 4 ans est d’environ 45 % chez les personnes dont le score à l’échelle CFS est de 6 ou 7 (soit modérément à sévèrement frêle)20. Aussi, une survie médiane de 23 mois a été observée chez les patients diabétiques âgés qui étaient frêles, alors qu’une espérance de vie moyenne de 3,4 ans a été observée chez les personnes non frêles21,22. Dans le contexte de la fragilité et de l’espérance de vie limitée, le diabète convient bien à la déprescription.
Quelles sont les valeurs cibles appropriées du taux d’HbA1C et de la glycémie chez les personnes frêles, qui présentent un déficit cognitif ou une démence, ou dont l’espérance de vie est limitée?
Les lignes directrices de l’Association canadienne du diabète ont adopté une approche individualisée pour les valeurs cibles de l’HbA1C chez les personnes âgées23,24. (Les valeurs cibles établies par diverses lignes directrices sont disponibles en anglais sur CFPlus*.) Dans les lignes directrices nationales et internationales, les opinions en matière de valeurs cibles de la glycémie varient, même lorsqu’il s’agit de personnes frêles, atteintes de démence ou qui sont en fin de vie. (Les valeurs cibles de la glycémie en fonction de la fragilité du patient sont disponibles en anglais sur CFPlus*.) Pour éviter les symptômes, les valeurs cibles de la glycémie (à jeun et préprandiales) entre 5 et 12 mmol/L sont considérées comme acceptables; elles correspondent à un taux d’HbA1C de moins de 8,5 % 24–30. Certaines lignes directrices recommandent des limites inférieures du taux d’HbA1C. Dans le contexte des soins de fin de vie, une glycémie entre 9 et 15 mmol/L est considérée appropriée25. Les membres de l’équipe d’élaboration des lignes directrices sont d’accord pour dire que chez certains patients, il importe de viser le contrôle de la glycémie pour réduire au minimum le risque de déshydratation et de mauvaise guérison des plaies, mais que ces décisions doivent être prises individuellement, en tenant compte du contexte médical complet du patient. On trouvera plus de détails sur les valeurs cibles de l’HbA1C et de la glycémie dans la section qui résume les autres lignes directrices. Il existe des outils pour aider à estimer l’espérance de vie, mais ces outils ne fournissent pas des valeurs exactes sur le délai avant la mort et, à notre connaissance, ils ne sont pas utilisés pour orienter le traitement du diabète.
Comment engager le patient et sa famille?
Lorsque les patients et leur famille comprennent le bien-fondé de la déprescription, les bienfaits auxquels on s’attend et le processus prévu de déprescription, ils sont plus confiants à l’égard de la déprescription31. Les cliniciens doivent donc penser à discuter de ce qui suit avec les patients et leur famille : le bienfait lié au contrôle intensif de la glycémie pourrait prendre des années avant de se manifester; le risque d’hypoglycémie grave s’accroît avec l’âge et la fragilité; l’hypoglycémie peut entraîner des effets indésirables comme des chutes et des fractures; dans de nombreux pays, on accepte le traitement moins énergique du diabète chez certaines personnes âgées (p. ex. les personnes frêles); la déprescription consiste à réduire graduellement la dose, à arrêter le médicament ou à passer à un médicament plus sûr; et les patients et leur famille participent au choix des objectifs et à la façon de réduire la dose et de surveiller les effets des changements (comme la surveillance des symptômes et la fréquence des suivis).
Quel genre de déprescription faut-il entreprendre?
La déprescription peut signifier une réduction de la dose, le passage à un médicament plus sûr ou l’arrêt pur et simple du médicament.
Si un patient subit des hypoglycémies ou est à risque d’hypoglycémie, il faut envisager 4 approches :
Le patient prend-il des médicaments connus pour causer l’hypoglycémie? Réduire la dose de ces médicaments ou les arrêter complètement (p. ex. insuline, sulfonylurées et moins souvent, glinides). (Une liste d’antihyperglycémiants et de leurs effets est disponible en anglais sur CFPlus*.) En ce qui a trait à l’insuline, la réduction de la dose (surtout de l’insuline prandiale) pourrait minimiser le risque d’hypoglycémie, ou l’emploi d’insuline détémir ou glargine plutôt que d’insuline isophane ou mélangée pourrait réduire le risque d’hypoglycémie nocturne32–35. Dans la classe des sulfonylurées, le passage d’un glyburide à un gliclazide à action brève ou prolongée pourrait réduire, sans l’éliminer, le risque d’hypoglycémie36–38; il faut envisager les options autres que les sulfonylurées.
Une interaction médicamenteuse pourrait-elle augmenter l’effet hypoglycémiant de l’antihyperglycémiant? Si oui, envisagez de réduire la dose du médicament interagissant en cause ou de l’arrêter complètement, ou de réduire la dose de l’antihyperglycémiant. (Une liste des interactions médicamenteuses et une liste des médicaments pouvant être associés à l’hypoglycémie sont disponibles en anglais sur CFPlus*.)
Un médicament causant l’hyperglycémie a-t-il été arrêté récemment? Si oui, la dose des antihyperglycémiants pourrait devoir être baissée. (Une liste des médicaments pouvant être associés à l’hyperglycémie est disponible en anglais sur CFPlus*.)
L’atteinte rénale est-elle une considération? Comme la clairance de certains médicaments et le métabolisme de l’insuline sont perturbés par l’atteinte rénale, il faut réduire la dose de ces médicaments au besoin36–38.
Si un patient manifeste des signes ou des symptômes liés aux agents antihyperglycémiants (p. ex. diarrhée sous la metformine, insuffisance cardiaque s’aggravant sous une thiazolidinédione), la dose peut être baissée ou le médicament arrêté complètement et, si nécessaire, remplacé.
Comment aborder la réduction de la dose?
Il faut formuler un plan de déprescription avec le patient et sa famille. Le plan doit inclure la valeur cible de la glycémie et de l’HbA1C, et le seuil au-delà duquel il faut retourner à la dose précédente ou réinstaurer le traitement, ou encore maintenir la dose ou poursuivre le médicament. Notre revue systématique n’a pas relevé d’essais ayant abordé les approches optimales de réduction de la dose. On peut mettre fin à un traitement par un antihyperglycémiant sans réduire la dose40 si le taux d’HbA1C est en deçà de la valeur cible ou le risque d’hypoglycémie est élevé. Si le clinicien ou le patient est plus à l’aise de réduire la dose graduellement, il faut alors avoir recours à une approche à doses dégressives, changeant toutes les 1 à 4 semaines jusqu’à la dose minimale avant l’arrêt final. Un plan commode pour le patient consiste à épuiser graduellement la réserve de médicament. La dose du médicament peut être augmentée ou le traitement peut être repris si la glycémie demeure au-dessus de 12 à 15 mmol/L ou si l’hyperglycémie est symptomatique.
Quel type de surveillance est nécessaire et à quelle fréquence?
Les effets d’un changement de la dose sur la glycémie sont habituellement visibles quelques jours après la modification de la dose d’insuline et de la plupart des antihyperglycémiants (quoique les effets de la modification de la dose d’une thiazolidinédione puissent prendre jusqu’à 12 semaines). Il faut surveiller la glycémie plus fréquemment pendant 1 ou 2 semaines suivant la réduction de la dose ou l’arrêt du traitement. La fréquence de la surveillance dépend des facteurs propres au patient tels que les médicaments concomitants ainsi que le risque d’hypoglycémie et d’hyperglycémie (p. ex. les patients sous insuline pourraient nécessiter des tests plus fréquents que les patients qui ne prennent pas d’insuline).
Il faut informer les patients et leur famille des signes et des symptômes de l’ hyperglycémie, et leur demander de les rapporter s’ils se manifestent.
Les modifications du taux d’HbA1C pourraient prendre plusieurs mois. Les mesures de l’hémoglobine A1C pourraient être trompeuses dans les cas d’anémies dues à une carence en fer, en vitamine B12 et en folate41, et pourraient être faussement basses chez les patients atteints d’insuffisance rénale.
Lorsque la glycémie est stable et que l’hypoglycémie ne pose plus de risque ou qu’elle est substantiellement réduite, on peut mesurer la glycémie moins souvent, voire ne plus la mesurer, conformément aux recommandations de l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé, selon lesquelles la mesure régulière de la glycémie n’est pas toujours nécessaire sous un traitement par un antihyperglycémiant oral, sauf dans les cas où la dose est modifiée ou il y a maladie concomitante42.
Que faut-il faire en cas d’hyperglycémie?
Si des symptômes d’hyperglycémie se manifestent après la réduction de la dose ou l’arrêt des médicaments, on peut reprendre le traitement par le médicament qui confère le risque le plus faible d’hypoglycémie (p. ex. metformine) à la dose la plus faible possible. Si la glycémie au-dessus de la cible individualisée persiste sans causer de symptômes, on peut envisager de réévaluer les objectifs et les valeurs cibles avec le patient et sa famille afin d’orienter les décisions posologiques futures. Par exemple, si le patient est frêle et asymptomatique, il a été suggéré que la glycémie entre 9 et 15 mmol/L soit acceptable25.
Quand faut-il consulter un endocrinologue?
Pensez à consulter un endocrinologue lorsque les valeurs cibles ne sont pas atteintes (le patient continue d’avoir des épisodes d’hypoglycémie et d’hyperglycémie malgré la médication ou la modification de la dose), lorsque le patient est sous dialyse ou lors d’un changement de la dose d’un glucocorticoïde.
Quand faut-il faire appel à un éducateur en diabète?
Envisagez une recommandation à un éducateur en diabète chez les patients sous insuline qui ont besoin d’instructions sur l’évitement, la reconnaissance et le traitement de l’hypoglycémie, ou chez les patients qui pourraient nécessiter une supervision plus étroite durant la déprescription pouvant être exécutée par le prescripteur.
Revue clinique et par les intervenants
Une revue clinique externe des lignes directrices a été effectuée par 3 pharmaciens, un gériatre, un médecin de famille et un endocrinologue, à l’aide de l’échelle d’évaluation globale AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation)43. Les organisations pertinentes (p. ex. fournisseurs de soins du diabète, médecins de famille, pharmaciens et infirmières praticiennes) ont été invitées à revoir et à adopter les lignes directrices. Des modifications ont été apportées au document original afin de répondre aux commentaires des réviseurs. Ces guides de pratique clinique fondées sur les données probantes en matière de déprescription des antihyperglycémiants ont été sanctionnées par l’Association des infirmières et infirmiers du Canada et le Collège des médecins de famille du Canada.
Comment ces lignes directrices sur la déprescription se comparent-elles aux autres guides de pratique clinique sur les agents antihyperglycémiants?
Diverses lignes directrices internationales sur la prise en charge du diabète préconisent la détermination individualisée des cibles de la glycémie et émettent des recommandations destinées à la population gériatrique générale et aux patients atteints de démence, dont l’espérance de vie est limitée, ou atteints à divers degrés de fragilité18,23–25,29,44,45. Les lignes directrices conseillent généralement d’éviter l’hypoglycémie et un taux d’HbA1C en deçà de 6,5 %18,45, et insistent sur l’importance d’évaluer l’indice fonctionnel et la fragilité afin de déterminer les valeurs cibles individualisées. Outre l’âge de plus de 60 ou 65 ans, les cibles thérapeutiques ne sont pas alignées sur l’âge chronologique.
En règle générale, les lignes directrices sur la prise en charge du diabète jugent que les cibles de la glycémie de 5 à 12 mmol/L (à jeun et préprandiale) sont acceptables chez les personnes modérément à gravement frêles24–30. Les lignes directrices varient quant à la définition de la fragilité et à l’éventail des valeurs cibles de la glycémie et de l’HbA1C. Ces variations compliquent l’identification claire et uniforme des valeurs cibles appropriées de la glycémie et de l’HbA1C dans ces populations. Contrairement à la plupart des autres lignes directrices, qui recommandent des valeurs cibles moins énergiques chez les personnes frêles, soit en deçà de 8 ou 8,5 % pour le taux d’HbA1C, le programme Diabetes Care Program of Nova Scotia recommande d’éviter les valeurs cibles rigoureuses et d’arrêter les médicaments qui abaissent la glycémie en deçà de 7,0 mmol/L ou le taux d’HbA1C en deçà de 8 % chez les personnes très frêles18. On recommande des valeurs cibles de la glycémie de moins de 20 mmol/L (pourvu que le patient soit asymptomatique) et des taux d’HbA1C de moins de 12 % chez les personnes très frêles.
Un énoncé de position de l’American Diabetes Association décrit de manière exhaustive les approches de prise en charge du diabète en soins de longue durée, y compris l’importance d’éviter l’hypoglycémie; il réitère le caractère approprié d’une valeur cible de l’HbA1C de moins de 8,5 % chez les personnes frêles et indique que les mesures de l’HbA1C n’ont pas leur place chez les patients en fin de vie46.
Collectivement, ces lignes directrices en matière de prise en charge orientent l’établissement de valeurs cibles individualisées et moins rigoureuses, et la prescription appropriée de médicaments chez les personnes âgées. Aucune cependant n’aborde les données de l’enjeu central de la déprescription des antihyperglycémiants comme méthode pour réduire le risque d’hypoglycémie chez les personnes âgées, et notre revue de la littérature n’a relevé aucune ligne directrice fondée sur les données probantes en matière de déprescription des antihyperglycémiants.
Les lignes directrices sur la déprescription des antihyperglycémiants se conjuguent avec les lignes directrices actuelles de prise en charge, car elles offrent aux cliniciens des recommandations et des considérations cliniques pour les aider à déprescrire les antihyperglycémiants lorsque le potentiel de torts surpasse les bienfaits chez les personnes âgées.
Lacunes dans les connaissances
Il faudra d’autres recherches pour évaluer le bienfait potentiel du traitement antihyperglycémiant chez les personnes âgées, atteintes de démence, frêles ou en fin de vie. On en sait peu sur l’hyperglycémie aiguë ou chronique pouvant causer des torts, et sur quelle période de temps, dans ces populations. On connaît mal les conséquences à court et à moyen termes de la glycémie élevée sur les résultats importants pour les patients (p. ex. cognition, infections), et il faudra une investigation poussée pour identifier les cibles thérapeutiques fondées sur les données probantes47. Il importe d’investiguer le fardeau thérapeutique et la qualité de vie chez les patients et les soignants, de même que les étudier dans différents contextes, tels que les établissements de soins et de soins de longue durée. Les études comportant des évaluations appropriées de la fragilité seraient utiles, surtout parce qu’il n’existe pas de repères pour soigner les personnes dont le score CFS se situe entre 4 et 5.
Peu de recherches sur la déprescription des antihyperglycémiants ont été achevées. Seules 2 études contrôlées avant-après étaient admissibles à notre revue systématique, et ni l’une ni l’autre n’a abordé les conséquences importantes pour les patients, comme les chutes, les visites à l’urgence, les hospitalisations, le nombre de pilules à prendre, la qualité de vie et la satisfaction. Il faudra des études bien conçues pour évaluer la déprescription au sein des populations pertinentes (p. ex. les personnes à différents degrés de fragilité ou en soins prolongés), pour mesurer les résultats importants pour les patients, et pour évaluer les préférences et les valeurs en matière de traitement du diabète et de déprescription. L’approche optimale de la déprescription des antihyperglycémiants n’a pas été évaluée, et les détails concernant la surveillance et le suivi ne sont pas bien décrits jusqu’ici. Les études sur la déprescription doivent être en mesure de détecter les différences importantes, sur le plan clinique, de la réduction des événements et des effets de l’hypoglycémie.
Pour orienter les recommandations, il faudra des études pharmacoéconomiques visant à illustrer l’effet de diverses approches du traitement du diabète et de la prise en charge des effets indésirables dans ces populations.
Finalement, la recherche doit se pencher sur les méthodes optimales de prestation de l’intervention proposée, et il faut engager un dialogue entre les cliniciens et les décideurs afin de les informer du pourquoi et du comment modifier les paradigmes thérapeutiques dans la population âgée, surtout dans le contexte réglementé des établissements de soins prolongés.
Prochaines étapes
L’équipe d’élaboration des lignes directrices fournira des mises à jour systématiques des lignes directrices à mesure que de nouvelles données pouvant changer les recommandations feront surface. L’évaluation prospective des effets de l’adoption de ces lignes directrices et d’autres sur la déprescription fera partie de notre stratégie de recherche.
Conclusion
Bien que le traitement du diabète ait des bienfaits à long terme sur les adultes moins âgés et jeunes-âgés, les personnes âgées à risque d’hypoglycémie ou de chutes, qui sont frêles ou atteintes de démence, ou dont l’espérance de vie est limitée pourraient en retirer plus de torts que de bienfaits. Une revue systématique a relevé 2 études ayant démontré que les antihyperglycémiants (c.-à-d. glyburide et insuline) pourraient être déprescrits (p. ex. arrêtés ou substitués par une autre sulfonylurée) dans ces populations. Ces lignes directrices visent à aider les cliniciens à prendre des décisions conjointement avec leurs patients âgés et leurs soignants quant à l’individualisation des cibles de la glycémie, de même qu’à la façon et au moment de déprescrire les antihyperglycémiants afin de réduire au minimum le potentiel de torts.
Remerciements
Le financement a été assuré par une subvention des Partenariats pour l’amélioration des systèmes de santé des Instituts de recherche en santé du Canada et de la Chaire pharmaceutique Michel-Saucier en santé et vieillissement de la Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal, au Québec.
Notes
POINTS DE REPÈRE DU RÉDACTEUR
Aucune donnée probante ne montre un avantage lié au contrôle intensif de la glycémie chez les personnes âgées qui sont frêles, atteintes de démence ou dont l’espérance de vie est limitée. La pratique clinique exemplaire consiste à individualiser le traitement, y compris les valeurs cibles de la glycémie, en fonction des objectifs de soins et du délai avant de constater des bienfaits.
Une revue systématique laisse croire que la déprescription des antihyperglycémiants est faisable et sûre chez les personnes dont le taux d’hémoglobine A1C est faible ou celles qui prennent un glyburide, avec surveillance de la glycémie et réaction lorsque cette dernière augmente au-dessus des valeurs cibles, bien que les données probantes aient été de très faible qualité.
La déprescription des antihyperglycémiants signifie : abaisser la dose, passer à un médicament plus sûr ou mettre fin au traitement. Les antihyperglycémiants connus pour contribuer à l’hypoglycémie doivent être déprescrits chez les personnes âgées à risque, ou dans les situations où ils pourraient causer d’autres effets indésirables.
Les recherches futures doivent s’intéresser au niveau d’hyperglycémie chronique causant des torts dans cette population; à l’efficacité du traitement; aux cibles optimales de la glycémie; aux préférences des patients quant au contrôle de la glycémie et au fardeau lié au traitement; aux approches uniformes pour mesurer les résultats pertinents pour les patients; aux schémas optimaux de déprescription; aux bienfaits et aux torts à court et à long termes liés à la poursuite du traitement antihyperglycémiant par rapport à la déprescription; et aux effets sur les coûts.
Footnotes
Cet article donne droit à des crédits d’autoapprentissage certifiés Mainpro+. Pour obtenir des crédits, rendez-vous sur www.cfp.ca et cliquez sur le lien Mainpro+.
Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the November 2017 issue on page 832.
↵* La description de l’expertise, du rôle et des conflits d’intérêts des collaborateurs; la revue des données probantes et les références connexes; les tableaux sur le résumé des observations; l’intervalle des ratios de fréquence des torts; les valeurs cibles selon les diverses lignes directrices sur le diabète; les valeurs cibles de la glycémie en fonction de différents états de fragilité des patients; les agents antihyperglycémiants et leurs effets; les interactions médicamenteuses pouvant entraîner l’hypoglycémie; les médicaments pouvant être associés à l’hypoglycémie ou à l’hyperglycémie; et une version à imprimer de l’algorithme sont accessibles sur www.cfp.ca. Allez à l’article intégral (Full text) en ligne, puis cliquez sur l’onglet CFPlus.
Collaborateurs
Tous les auteurs ont contribué de manière substantielle à la conception des lignes directrices; à l’acquisition, l’analyse et l’interprétation des données; et à la rédaction de l’article, à la révision critique du contenu intellectuel important et à l’approbation de la version finale.
Intérêts concurrents
Mme Farrell a reçu une subvention de recherche aux fins d’élaboration des présentes lignes directrices. Elle a été rémunérée par l’Institut pour l’amélioration des services de santé et le Commonwealth Fund pour rédiger le résumé des lignes directrices sur la déprescription, et par l’Ontario Long Term Care Physicians Association, l’Ontario Pharmacists Association et la Société canadienne des pharmaciens d’hôpitaux pour des allocutions. Mme McCarthy est une ancienne membre de la section des éducateurs en diabète de Diabète Canada. Dre Lochnan est membre de Diabète Canada; elle a été rémunérée pour participer à des études multicentriques sur le diabète, commanditées par des sociétés pharmaceutiques qui fabriquent des agents pour la prise en charge du diabète. Aucun des autres auteurs n’a d’intérêts concurrents à déclarer.
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Références
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