Sous-utilisation de l’anticoagulothérapie dans la fibrillation auriculaire

Marie est une femme de 78 ans farouchement indépendante. Elle vit seule, mais est socialement active, et elle ne manque surtout pas le thé dansant du vendredi au centre communautaire de son village. Elle souffre d’hypertension et de diabète, qui sont bien maîtrisés par des médicaments par voie orale. Lors de l’examen annuel de sa pression artérielle, l’infirmière a détecté un pouls irrégulièrement irrégulier et l’électrocardiogramme a confirmé une fibrillation auriculaire (FA) à un rythme de 74 battements par minute. Marie voit son omnipraticien, qui lui demande si elle ressent des palpitations, de l’essoufflement ou des douleurs thoraciques. Marie n’a remarqué aucun symptôme. Son omni la rassure en lui disant qu’il s’agit d’une observation faite par hasard et qu’il ne faut rien faire d’autre. Trois mois plus tard, Marie est hospitalisée pour empâtement de la parole et faiblesse soudaine dans le bras et la jambe gauches. Une tomodensitométrie confirme un gros infarctus dans le lobe pariétal droit. Malgré la physiothérapie, elle a besoin d’aide pour se déplacer avec un appareil d’aide à la marche et pour se rendre à la toilette. Elle est admise dans un foyer de soins infirmiers 1 mois après l’hospitalisation.

La fibrillation auriculaire touche jusqu’à 33,5 millions de personnes dans le monde et elle est liée à des résultats défavorables considérables, y compris un risque 5 fois plus élevé d’AVC¹. Le risque prospectif d’AVC est estimé à l’aide d’un système de pointage validé, comme le modèle CHA₂DS₂-VASc (insuffisance cardiaque congestive, hypertension, âge ≥ 75 ans, diabète et AVC ou accident ischémique transitoire, vasculopathie [infarctus du myocarde, artériopathie périphérique ou plaque aortique antérieurs], âge de 65 à 74 ans, sexe [c.-à-d. féminin]), qui incorpore la pondération des facteurs de risque s’étant avérés être corrélés à l’AVC. Si elle est utilisée correctement chez les personnes atteintes de FA qui présentent un risque élevé d’AVC (score CHA₂DS₂-VASc de ≥ 2), l’anticoagulothérapie par un antagoniste de la vitamine K ou un anticoagulant oral direct peut réduire de 64% le risque d’AVC par rapport au placebo^2,3. Chez les patients dont le risque est faible ou modéré (score CHA₂DS₂-VASc de 0 ou 1), les torts potentiels liés aux saignements surpassent les bienfaits liés à l’anticoagulothérapie ou sont équivalents. Vu que Marie a plus de 75 ans (2 points) et qu’elle est une femme hypertendue et diabétique (1 point chacun), son score CHA₂DS₂-VASc est de 5.

Ces données ne datent pas d’hier, mais à l’échelle internationale, le taux de prescription d’anticoagulants demeure faible. Une revue systématique effectuée en 2010 a relevé que dans plus des 2 tiers des 54 études incluses, moins de 60% des patients à risque élevé d’AVC étaient sous anticoagulothérapie⁴. Dans une étude de cohorte observationnelle rétrospective menée en 2015 au R.-U. qui comptait 2259 participants atteints de FA, identifiés à partir d’une banque de données de soins de première ligne à l’aide de l’outil GRASP-AF (Guidance on Risk Assessment and Stroke Prevention in AF), le score CHA₂DS₂-VASc de 85,6% des patients était de 2 ou plus. Dans ce groupe à risque élevé, 39,7% des participants ne prenaient pas d’anticoagulants, et plus du tiers prenaient un antiplaquettaire en monothérapie, ce qui était inapproprié⁵. Une analyse rétrospective de 29 043 patients du R.-U. ayant subi un premier AVC ou accident ischémique transitoire a révélé que 52% (1647 sur 3194) des patients atteints de FA avérée avant l’événement n’avaient pas reçu d’ordonnance pour un anticoagulant en prophylaxie lorsque cela était cliniquement indiqué⁶.

Un principe fondamental de la déontologie médicale est « d’abord, ne pas nuire ». Dans un effort de non-malfaisance, on pourrait hésiter à instaurer l’anticoagulothérapie en raison du risque de saignement. Dans une enquête menée auprès de 596 omnipraticiens, 17,6% des répondants pensaient qu’ils se sentiraient responsables s’ils instauraient une anticoagulothérapie chez un patient et que celui-ci subissait une hémorragie intracrânienne subséquente⁷. La responsabilité ressentie par les médecins devant les effets indésirables influe sur les habitudes de prescription et modifie la pratique; lorsque le patient d’un médecin subit des saignements préjudiciables durant une anticoagulothérapie, les chances que ce médecin prescrive des anticoagulants à d’autres patients dans les 90 jours suivants sont réduites de 21% ⁸. Mais lorsqu’un patient qui n’est pas sous anticoagulothérapie subit un AVC, on n’observe aucun changement pertinent des habitudes de prescription du médecin⁸. Il semble que nous nous sentions plus responsables lorsqu’un traitement que nous avons instauré entraîne des torts indirects que lorsque nous avons choisi de ne pas intervenir, même si le risque de torts indirects était plus grand et que les conséquences étaient similairement graves.

Nous avons tendance à surestimer les risques liés à l’anticoagulothérapie chez les patients qui présentent des comorbidités, comme des chutes fréquentes ou un ulcère duodénal antérieur. Dans une petite étude qualitative menée auprès de 14 médecins d’expérience, tous les participants qui avaient reçu les vignettes de cas ont opté contre l’anticoagulothérapie chez un patient âgé, malgré son risque d’AVC à 1 an de 18%, en raison de préoccupations d’hémorragie intracrânienne causées par ses antécédents de chutes fréquentes⁹. Cependant, un modèle analytique de Markov a laissé croire qu’un patient sous anticoagulants devrait tomber plus de 294 fois en une seule année avant que le risque d’hémorragie intracrânienne surpasse le bienfait du traitement et, en effet, le risque de chutes n’apparaît pas sur le système de pointage du risque de saignement HAS-BLED (hypertension avec pression artérielle systolique > 160 mm Hg, fonction rénale ou hépatique anormale, AVC [causé par un saignement], saignement, rapport international normalisé instable, âge [> 65 ans], médicaments [acide acétylsalicylique ou anti-inflammatoire non stéroïdien] ou alcool [≥ 8 verres/sem.])¹⁰. En outre, si l’hémorragie intracrânienne est une grande préoccupation, le risque déjà faible d’hémorragie intracrânienne sous la warfarine est réduit d’au moins 50% sous un anticoagulant oral direct. Les lignes directrices 2016 de l’European Society of Cardiology sur la prise en charge de la FA énoncent ce qui suit : « Un score de saignement élevé ne devrait généralement pas entraîner le refus de l’anticoagulothérapie orale. Il faut plutôt identifier les facteurs de risque de saignement et corriger les facteurs pouvant être traités »¹¹. Nous croyons bien faire et protéger les patients des risques liés à l’anticoagulothérapie, mais à moins d’équilibrer objectivement le risque de saignement et le risque d’AVC, nos décisions ne sont pas fondées sur les données probantes.

La variation dans les décisions thérapeutiques signifie qu’il existe une variation injustifiée dans les soins aux patients; l’omnipraticien que voit le patient atteint de FA serait tout aussi important que le risque général d’AVC pour déterminer si une anticoagulothérapie sera instaurée. Une disparité de cette nature existe dans de nombreux domaines de la médecine, mais rarement lorsque les bienfaits du traitement sont si bien établis. De telles variations nuisent également à l’ensemble de la communauté. Les AVC en association avec la FA sont plus gros et plus incapacitants, en plus d’être plus coûteux à tous les intervalles de temps après l’événement. Après son AVC, Marie est passée de la vie autonome à l’admission dans un foyer de soins infirmiers, et les patients ayant subi un AVC incapacitant nécessitent souvent plus de soins infirmiers, thérapeutiques et sociaux, de même que plus de soutien familial, ce qui aurait des répercussions psychologiques et financières.

Les médecins citent souvent les préférences du patient pour expliquer pourquoi l’anticoagulothérapie n’a pas été instaurée. Il est toutefois possible que nous ne communiquions pas les renseignements exacts pour permettre aux patients de prendre une décision éclairée si nous-mêmes ne comprenons pas complètement et objectivement l’équilibre complexe entre les risques et les bienfaits. Présentons-nous l’information sur les risques et bienfaits de manière facile à comprendre, exempte de toute subjectivité, pour permettre aux patients de participer de manière pertinente à la prise de décision? À mesure que ces décisions deviennent de plus en plus complexes au sein de la population vieillissante, en présence de plus de comorbidités, de polypharmacie et d’options d’anticoagulothérapie, est-il correct de prêcher par excès de prudence en optant pour ne pas ajouter un autre médicament aux risques bien connus? Souvent, la surmédication et la pression pour essayer de nouvelles options thérapeutiques qui n’ont pas fait leurs preuves se trouvent au centre des controverses médicales. L’anticoagulation est un exemple de traitement extrêmement rentable qui est sous-utilisé, ce qui cause des torts aux patients, à leur famille et à la communauté entière, en partie sous l’effet des préoccupations des médecins et des patients quant à son profil de risque. Nous devons mieux reconnaître que la décision de ne pas traiter peut entraîner des torts indirects considérables, et qu’il est donc essentiel d’équilibrer ces risques et les torts directs potentiels découlant du traitement. Cela est particulièrement important là où l’équilibre risque-bienfait penche tellement en faveur des bienfaits, comme c’est le cas lorsque l’anticoagulothérapie n’est pas prescrite contre la FA lorsque le risque d’AVC est élevé.

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