Les médecins de famille devraient-ils prescrire des médicaments contre l’obésité?

Approches et outils

Le traitement de l’obésité ressemble à celui des autres problèmes médicaux chroniques, comme l’hypertension ou le diabète. D’abord, un objectif est fixé; pour le contrôle du poids, une perte pondérale initiale de 5 à 10 % est raisonnable, et la démarche peut entraîner d’importantes améliorations pour la santé et le fonctionnement, et réduire les facteurs de risque². Ensuite, une stratégie thérapeutique multimodale commence par des changements au mode de vie, notamment des modifications à l’alimentation et au comportement, et une activité physique régulière. Enfin, comme dans le cas des seuils de pression artérielle et de contrôle glycémique qui ne sont pas atteints par des changements au mode de vie, on envisage l’ajout de la pharmacothérapie. Le traitement de l’excès de poids et de l’obésité peut et devrait être considéré de la même manière.

Ce ne sont pas tous les patients qui peuvent perdre du poids de manière cliniquement significative seulement au moyen de modifications au mode de vie. Il a été démontré que la pharmacothérapie utilisée comme adjuvant au counseling en mode de vie augmente la perte pondérale en soins primaires³; les médecins de première ligne devraient être en mesure d’offrir une pharmacothérapie à certains patients et se sentir à l’aise de le faire.

La pharmacothérapie pour le contrôle du poids est généralement approuvée pour les personnes dont l’indice de masse corporelle (IMC) est de 30 kg/m² ou plus et pour celles dont l’IMC se situe entre 27 et 30 kg/m² qui ont aussi une comorbidité reliée au poids, comme le diabète de type 2, l’apnée obstructive du sommeil, l’hypertension ou l’hypercholestérolémie².

À l’heure actuelle, au Canada, 2 médicaments sont homologués par Santé Canada pour soutenir la perte pondérale : l’orlistat et, récemment, le liraglutide. Disponible en vente libre aux États-Unis et approuvé au Canada depuis 1999, l’orlistat est un inhibiteur des lipases pancréatiques et gastriques qui, pris pendant les repas, inhibe jusqu’à 30 % de l’absorption des gras alimentaires. L’orlistat agit dans le tractus gastrointestinal. Ses effets secondaires potentiels sont principalement de nature gastro-intestinale et peuvent inclure des selles huileuses, l’urgence et des fuites fécales⁴. Il a été démontré qu’utilisé parallèlement avec des modifications au mode de vie, l’orlistat se traduit par une perte pondérale additionnelle d’environ 3 kg ou 3 % du poids corporel².

En 2015, après la publication des lignes directrices du GECSS, le liraglutide, un analogue du GLP-1 (glucagon-like peptide 1), a été approuvé au Canada pour le contrôle du poids⁵. Le GLP-1 régule l’appétit et la consommation d’aliments. Pour la perte pondérale, 3 mg de liraglutide sont administrés par voie sous-cutanée chaque jour; les effets secondaires les plus communs sont la nausée, les vomissements et la diarrhée⁴. Il a été démontré que l’ajout du liraglutide aux modifications au mode de vie se traduit par une perte pondérale additionnelle de 5,6 kg ou 8 % du poids corporel par rapport aux changements au mode de vie seuls, et par une amélioration des facteurs de risque liés à l’obésité⁶. Le liraglutide a pour avantage le fait que de nombreux médecins de soins primaires le connaissent déjà, parce qu’il est disponible au Canada en doses de 1,2 et 1,8 mg pour la prise en charge du diabète depuis 2010⁴.

Contrairement aux lignes directrices du GECSSP, le guide de pratique clinique de l’Endocrine Society de 2015 appuie totalement le recours à la pharmacothérapie pour aider à la perte pondérale chez les patients ayant un surpoids et obèses².

Pour aider dans la pratique clinique, une série du Lancet en 2015 propose un algorithme à multiples étapes pour simplifier le dépistage et le traitement des patients qui ont un excès de poids ou de l’obésité et des complications connexes. L’approche initiale est d’offrir des programmes de modification au mode de vie, qui incluent la réduction de l’apport calorique de 500 à 1000 kcal par jour, une activité physique modérée la plupart des jours de la semaine et une thérapie cognitivo-comportementale. S’il n’est pas possible d’atteindre une perte pondérale d’en moyenne 0,5 kg par semaine après 3 à 6 mois, une pharmacothérapie est recommandée pour les personnes dont l’IMC est de 30 kg/m² ou plus et celles dont l’IMC est de 27 kg/m² ou plus qui ont aussi des facteurs de risque⁷.

Les conséquences d’un poids corporel excessif sont bien connues : une morbidité accrue associée à l’hypertension, aux maladies cardiovasculaires, au diabète, aux AVC, à l’arthrose, à l’apnée obstructive du sommeil et à certains types de cancer⁸. Ces conséquences affectent une grande proportion des patients en soins primaires; en 2013, on estimait que 62 % des adultes canadiens (de 18 à 79 ans) souffraient d’excès pondéral ou d’obésité, en fonction d’un IMC calculé de 25 kg/m² ou plus⁹.

Les lignes directrices du GECSSP minimisent l’importance du rôle des médecins de soins primaires dans la prévention et le traitement de l’obésité. Toutefois, l’accès aux centres bariatriques est limité dans de nombreuses régions. Étant donné la forte proportion de personnes au Canada qui ont un surpoids ou sont obèses, et les bienfaits pour la santé de ces patients qu’apporte une perte de 5 à 10 % de leur poids corporel, les médecins de soins primaires devraient être à l’aise d’aider les patients à réduire leur poids en recommandant non seulement des modifications au mode de vie, mais en suggérant aussi une pharmacothérapie dans les cas appropriés. La pharmacothérapie pour le contrôle du poids est un outil important et les effets secondaires des thérapies actuellement approuvées sont principalement de nature gastro-intestinale.