Les médecins de famille devraient-ils prescrire des médicaments contre l’obésité?

Pourquoi prescrire des médicaments quand nous avons des traitements non pharmacologiques sûrs et efficaces?

De récentes revues de la littérature médicale, tant par l’USPSTF (2012) que par le GECSSP (mise à jour en 2013), recommandent d’offrir des interventions comportementales structurées aux patients obèses (dont l’indice de masse corporelle est de 30 kg/m² ou plus). L’USPSTF donne une cote B à cette recommandation (certitude élevée que l’effet net est modéré)³. Le GECSSP estime qu’il s’agit d’une forte recommandation pour les patients obèses à risque élevé de diabète et d’une recommandation faible pour ceux qui ne sont pas à risque. Dans l’ensemble, la qualité des données probantes était modérée. Pour les patients à risque élevé de diabète, la réduction absolue dans l’incidence d’une nouvelle apparition de la maladie était de 8,9 % (nombre de sujets à traiter [NST] = 11), avec une réduction du risque soutenue sur 10 ans¹. Par ailleurs, sur le plan pratique, ces programmes exigent des ressources additionnelles pour leur implantation dans nos milieux de soins primaires; ils peuvent être difficiles d’accès en raison de leur manque de disponibilité, ils peuvent être coûteux et ils requièrent la motivation des patients. Une solution pharmacologique potentiellement plus facile et sécuritaire à cette épidémie serait la bienvenue. Pour prendre une décision éclairée avec nos patients à propos du recours à des médicaments contre l’obésité, nous devons évaluer soigneusement les bienfaits et les risques de cette approche. Malheureusement, pour la grande majorité des Canadiens aux prises avec un surpoids ou l’obésité, la balance entre les bienfaits et les risques penche dans la mauvaise direction.

Quels sont les avantages des options à notre disposition?

Les seuls médicaments actuellement homologués au Canada pour le traitement de l’obésité qui ont fait l’objet de revues systématiques sont la metformine et l’orlistat, mais je parlerai aussi brièvement du liraglutide. Dans l’ensemble, la qualité des études dans les essais sur la metformine et l’orlistat était faible.

Metformine : Il n’y a que 2 plus anciennes études randomisées contrôlées (ERC) dans lesquelles la perte pondérale était le seul paramètre. Quoique les participants à l’intervention aient connu une perte de poids supérieure et statistiquement significative par rapport au groupe témoin, la différence moyenne n’était que d’environ 2 kg⁴.

Orlistat : La plus récente revue systématique concernant l’orlistat portait sur 15 ERC; toutefois, la possibilité de généraliser les résultats au patient typique en soins primaires est questionnable⁴. Toutes les études avaient des périodes de rodage pendant lesquelles les patients étaient exclus s’ils avaient réussi initialement à réduire leurs calories et à faire plus d’exercice, ce qui introduisait un biais, probablement pour surestimer l’efficacité. Par conséquent, les patients inclus étaient probablement plus motivés, plus réceptifs et plus conformes à la thérapie que le serait la population en général. La durée maximale des études était de 36 mois.

De manière statistiquement significative, les participants à l’intervention étaient plus enclins à perdre 5 % ou plus et 10 % ou plus de leur poids corporel par rapport au point de départ quand on les comparait aux sujets témoins (NST = 4 et NST = 8, respectivement) et, toujours de manière statistiquement significative, il était moins probable qu’ils reçoivent un diagnostic de diabète de type 2 (NST = 28)⁴.

Liraglutide : Cet analogue du GLP-1 (glucagonlike peptide 1) est le nouveau venu dans la guerre pharmacologique contre l’obésité. Une récente ERC financée par l’industrie pharmaceutique a révélé une augmentation significative du nombre de patients qui ont atteint une réduction à la fois de 5 % et de 10 % de leur poids corporel avec 3,0 mg de liraglutide par voie souscutanée par rapport au placebo et une perte pondérale différentielle moyenne de 5,6 kg sur 56 semaines (p < ,001). La dose habituelle recommandée pour le diabète de type 2 est de 1,8 mg⁵.

Quels sont les désavantages des options à notre disposition?

Dans les études sur l’orlistat et la metformine, de manière statistiquement significative, les participants étaient plus enclins à avoir des effets secondaires gastro-intestinaux, comme des selles huileuses, une urgence fécale, des douleurs abdominales et des flatulences (nombre nécessaire pour nuire de 5)⁴. L’orlistat était aussi associé à une moins grande absorption des vitamines liposolubles³ et, dans une étude en Ontario, on a établi une association avec une lésion rénale aiguë⁶. Dans l’étude sur le liraglutide, on a constaté une augmentation dans les cancers du sein diagnostiqués dans le groupe à l’étude et des inquiétudes ont été soulevées concernant le potentiel de risques accrus de pancréatite et de cancer médullaire de la thyroïde^6,7. Un suivi à plus long terme et une surveillance étroite des effets indésirables sont nécessaires avant de sauter dans ce train en marche.

Il est aussi nécessaire de faire remarquer qu’aucune étude à plus long terme ne confirme l’innocuité des médicaments ni le maintien de la perte pondérale pendant la pharmacothérapie ou après. Les études sur l’orlistat durant une période de 12 à 36 mois n’ont démontré aucun bienfait global pour le maintien du poids⁸. Dans l’étude sur le liraglutide, les participants ont repris en moyenne 2,9 kg, 12 semaines après avoir cessé le médicament⁶. S’il faut un traitement à long terme, l’orlistat et le liraglutide sont coûteux, leur prix se situant à environ 150 à 300 $ par mois, sans compter la nécessité d’injections quotidiennes pour le liraglutide. La metformine est moins chère, mais aussi moins efficace