L’outil « TOC »

Au cours du dernier mois, le patient a-t-il fait du tourisme?

L’investigation de la fièvre ou d’une MRA devrait toujours inclure une évaluation des antécédents pertinents de déplacements, tenant compte à la fois des voyages au pays et à l’étranger. Il est plus probable que les voyages internationaux soient associés à des maladies fébriles peu courantes ou émergentes, de même qu’à des maladies infantiles évitables par un vaccin en grande partie éradiquées au Canada, mais encore courantes dans des régions où la couverture vaccinale est faible². Par contre, même les voyages au Canada pourraient exposer un patient à des pathogènes qui ne sont pas endémiques là où il habite, comme les infections à transmission vectorielle particulières à certaines régions du Canada et des États-Unis (p. ex. maladie de Lyme, virus du Nil occidental). Toute identification positive d’un patient fébrile ou souffrant de MRA ayant voyagé au cours du dernier mois devrait inciter à faire une anamnèse plus ciblée (Encadré 1)².

Il convient de signaler que seulement 10 % des Canadiens demandent des conseils médicaux avant de voyager, et que ceux qui voyagent pour visiter leur famille et des amis sont particulièrement plus enclins à recourir préalablement à des consultations, aux vaccins et à la chimioprophylaxie, mais pourraient ne pas se rendre compte exactement des risques environnementaux ou s’en protéger^5,6.

Nous vous recommandons de consulter l’article par Aw et ses collaborateurs sur la médecine des voyages, publié dans Le Médecin de famille canadien en 2014, pour savoir comment bien préparer les patients avant leurs voyages⁷.

Pour évaluer le risque d’un patient d’avoir contracté une infection reliée aux voyages, les médecins de famille devraient consulter les conseils de santé aux voyageurs émis pour les destinations incluses dans l’itinéraire du patient. Les médecins de famille devraient aussi établir quelles sont les maladies endémiques dans les régions visitées par le patient (p. ex. paludisme, dengue ou chikungunya) et évaluer les mesures prises par le patient pour réduire ses risques d’exposition ou d’infection. L’Encadré 2 présente quelques ressources publiquement accessibles en ligne où les médecins de famille peuvent trouver plus de renseignements.

Le paludisme (20 à 30 %), la gastroentérite (10 à 20 %) et les infections des voies respiratoires (10 à 15 %) sont les principales causes de maladies fébriles chez les voyageurs internationaux à leur retour⁸. Toutefois, les médecins de famille doivent se méfier du « biais de conclusion prématurée » lorsqu’ils évaluent des maladies après un voyage à l’étranger et éviter de s’arrêter à l’un de ces diagnostics avant d’avoir investigué rigoureusement toutes les causes infectieuses potentielles.

Quelle est l’occupation du patient?

L’occupation d’une personne peut fournir des indices quant à l’exposition aux risques et aux causes potentielles de la fièvre ou de la MRA. Une évaluation plus approfondie s’impose pour les travailleurs de la santé; le personnel de laboratoire; les travailleurs humanitaires internationaux; les personnes qui travaillent dans la construction, la démolition ou l’extraction des ressources naturelles; de même que les travailleurs agricoles qui présentent de la fièvre ou une MRA.

Les travailleurs de la santé et le personnel de laboratoire peuvent avoir été exposés à des pathogènes courants dans le contexte habituel de leur travail ou à des agents virulents rares ou émergents durant une éclosion. Plus de 40 % des cas de SRAS durant la flambée à Toronto étaient des travailleurs de la santé⁹; durant l’épidémie de MVE, tant les professionnels de la santé que les thanatologues étaient à risque accru d’infection⁴. Les travailleurs humanitaires internationaux peuvent contracter des infections rarement observées au Canada, comme le paludisme, la dengue ou la tuberculose. Des expositions aux produits chimiques ou à de rares conditions environnementales, par exemple aux spores d’Histoplasma capsulatum, peuvent être plus probables dans des emplois qui comportent de la construction, de la démolition ou de l’extraction de ressources naturelles¹⁰. Enfin, les environnements agricoles peuvent être des réservoirs de zoonoses, y compris la grippe aviaire, la fièvre Q, l’histoplasmose, la psittacose et le syndrome pulmonaire à hantavirus^10,11.

Si un patient malade signale une occupation à risque élevé, son médecin de famille devrait explorer la nature des expositions potentielles et chercher à savoir si un EPI ou une chimioprophylaxie (le cas échéant) était disponible et a été utilisée de façon appropriée.

Le patient a-t-il récemment été en contact avec une autre personne malade?

Le retraçage des contacts est une composante essentielle de la sécurité sanitaire mondiale. On désigne par contact toute personne qui a eu un contact physique avec un cas confirmé, présumé confirmé ou probable, ou qui a passé du temps au même endroit que cette personne pendant que cette dernière était susceptible de transmettre la maladie. En Corée du Sud, un homme est devenu un « super transmetteur » du SRME, en partie parce que les professionnels de la santé à l’hôpital où il s’est présenté n’ont pas reconnu qu’il avait été en contact avec le premier cas de SRME au pays un mois auparavant, durant une hospitalisation dans un autre établissement de santé¹². Le patient « super transmetteur » avait reçu un diagnostic de pneumonie et avait passé 3 jours à l’urgence achalandée de l’hôpital en raison d’une pénurie de lits; avant son isolement, des centaines de professionnels de la santé, de patients et de visiteurs de l’hôpital avaient été exposés.

Si un contact malade est identifié, il est important de faire un suivi en demandant des renseignements au sujet des antécédents de voyage et de l’occupation de cette personne. La flambée du SRAS à Toronto a commencé lorsqu’un patient dont la grand-mère était devenue malade et était décédée à la suite d’un voyage à Hong Kong s’est présenté dans une urgence à Scarborough, en Ontario, où il a attendu près de 20 heures avant d’être évalué⁹. Au moment de son admission, personne n’a demandé au patient s’il avait été en contact avec une autre personne malade. La cause de la maladie du patient n’a été trouvée que lorsque des autorités de la santé ont établi un rapport entre les antécédents de voyage de la grand-mère et une récente éclosion d’une mystérieuse maladie respiratoire en Chine continentale.