Infection au Clostridium difficile acquise dans la communauté

Discussion

L’infection à Clostridium difficile a traditionnellement été considérée comme une infection acquise à l’hôpital. Toutefois, une récente étude populationnelle a révélé que 41 % des ICD sont en réalité contractées dans la communauté⁵. Il s’agit là d’une forte proportion des ICD et ces résultats ont été corroborés dans d’autres études de surveillance^3,6. Il devient évident que l’ICD acquise dans la communauté touche des populations qu’on croyait autrefois à faible risque : des patients plus jeunes et des personnes qui n’ont pas été exposées à des antibiotiques dans les 12 semaines précédant l’infection^5,6. Ces constatations portent à croire que des facteurs additionnels pourraient jouer un rôle dans l’ICD contractée dans la communauté. Premièrement, les porteurs asymptomatiques pourraient avoir contribué à la propagation de la bactérie dans la communauté. Des études antérieures ont démontré que le nombre de porteurs asymptomatiques du C difficile est de beaucoup supérieur à celui des patients qui en souffrent, dans une proportion aussi élevée que 7 pour 1⁷. On sait aussi que les enfants de moins de 2 ans peuvent être des porteurs asymptomatiques du C difficile, ayant des taux de colonisation allant jusqu’à 70 %⁶. Des contacts avec des enfants de moins de 2 ans ont été associés à un risque accru d’ICD acquise dans la collectivité^6,8. Deuxièmement, on a constaté que 82 % des patients ayant contracté l’ICD dans la communauté avaient eu une forme ou une autre d’exposition à des soins de santé autres qu’une hospitalisation (p. ex. cabinet de médecins de famille, clinique dentaire, clinique de dialyse, urgence)⁶. Lorsqu’on envisage la possibilité d’une diarrhée associée au C difficile, il importe de poser des questions non seulement concernant les hospitalisations récentes, mais aussi des expositions récentes aux soins de santé. Enfin, l’émergence de nouvelles souches virulentes au cours des dernières années a été associée à une gravité accrue de l’ICD. La souche la plus commune est du type 1 nord-américain, isolé par électrophorèse sur gel en champ pulsé (NAP), qui se caractérise par une production plus élevée de toxines, un taux de mortalité plus élevé et une résistance considérable à la fluoroquinolone¹. Des études dans la population ont révélé que l’incidence du NAP1se situe à environ 20 %^1,3. Parmi les autres souches communes, on peut mentionner le NAP4 et le NAP11³.

Le diagnostic et le traitement de l’ICD sont les mêmes, quel que soit le lieu où elle a été contractée. L’American Academy of Family Physicians recommande des analyses de dépistage du C difficile chez un patient qui a 3 selles informes ou plus en 24 heures². Les tests incluent le dosage immunoenzymatique (DIE) de l’antigène glutamate déshydrogénase et des toxines A et B du C difficile. Une infection au Clostridium difficile est présente si les DIE révèlent des résultats positifs tant pour l’antigène que pour les toxines. S’il y a discordance dans les résultats des DIE, il faudrait procéder à une amplification en chaîne par polymérase pour détecter la présence de souches toxigènes du C difficile ⁹. On ne devrait pas répéter les analyses des selles après le traitement chez des patients asymptomatiques⁹.

Le traitement initial de l’ICD exige la discontinuation de l’antibiotique déclencheur, s’il n’est plus indiqué. Le choix du traitement dépend de la gravité de l’infection. Une étude randomisée contrôlée contre placebo a fait valoir que le métronidazole et la vancomycine étaient d’une égale efficacité pour une infection bénigne, mais que la vancomycine était supérieure pour une infection sévère¹⁰. On définissait une infection sévère par la présence de 2 des éléments suivants : plus de 60 ans, fièvre de plus de 38,3°C, taux d’albumine de moins de 25 g/l et numération des globules blancs supérieure à 15 × 10⁹/l¹⁰. La présence éprouvée d’une colite pseudomembraneuse ou l’admission à une unité de soins intensifs étaient aussi considérées comme une indication d’infection sévère¹⁰. En 2012, Santé Canada a homologué la fidaxomicine pour le traitement de l’ICD¹¹. Il a été démontré que la fidaxomicine était d’une efficacité égale à celle de la vancomycine dans la guérison clinique, et qu’elle était aussi associée à un taux plus faible de récurrence¹². Par contre, le coût substantiellement plus élevé de la fidaxomicine par rapport à celui de la vancomycine ou du métronidazole limite actuellement son utilisation.

Des probiotiques pris pendant la durée de l’antibiothérapie pourraient être bénéfiques dans la prévention d’une ICD¹³. Dans une méta-analyse de 20 études randomisées contrôlées, qui incluaient 3818 patients hospitalisés, principalement des adultes, les probiotiques ont réduit de 66 % l’incidence de diarrhée associée au C difficile¹⁴. Par ailleurs, dans l’étude PLACIDE (Probiotic Lactic Acid Bacteria and Antibiotic-associated and C difficile Diarrhoea in the Elderly), une récente étude randomisée contrôlée multicentrique auprès de 2941 patients hospitalisés de 65 ans et plus, qui comparait une préparation de lactobacilles et de bifidobactéries avec un placebo, on n’a constaté aucune différence entre les groupes en ce qui a trait à la diarrhée associée aux antibiotiques, y compris celle reliée au C difficile¹⁵. Il semble, par conséquent, que les probiotiques réduisent l’ICD chez les patients plus jeunes qui prennent des antibiotiques, mais qu’ils seraient moins bénéfiques chez les patients plus âgés.

Quoique l’ICD acquise dans la communauté soit généralement moins grave que celle contractée à l’hôpital, il demeure important d’identifier rapidement les patients à risque élevé pour choisir une thérapie appropriée et améliorer les résultats. Une étude de 2012 sur l’ICD acquise dans la communauté a révélé que 40 % des patients avaient dû être hospitalisés, 20 % avaient une infection sévère, 20 % n’avaient pas répondu au traitement et 28 % avaient eu une récurrence¹⁶. L’hospitalisation était associée à une morbidité significative (p = ,001) en prédisposant les patients à d’autres infections nosocomiales et à une thrombo-embolie veineuse. Ces auteurs ont aussi constaté chez les patients qui étaient plus âgés, avaient une maladie plus grave et avaient plus de comorbidités une probabilité plus grande de devoir être hospitalisés.

Les ouvrages scientifiques à ce sujet se font rares au Canada. La plupart des études traitaient de communautés exclusivement américaines. Cette situation met en évidence la nécessité d’effectuer une étude épidémiologique au Canada.