Maladie des vibrations

Épidémiologie.

Le doigt mort causé par les vibrations a été rapporté pour la première fois en 1911 par le D^r Loriga chez des mineurs italiens, puis en Amérique du Nord en 1918 par le D^r Hamilton chez des carriers de calcaire de l’Indiana⁷. Par la suite, les symptômes neurologiques et musculosquelettiques ont été reconnus comme faisant partie de la maladie des vibrations. La prévalence de la maladie des vibrations est élevée dans les industries telles que la construction, l’extraction minière, la foresterie, la fonderie, l’assemblage automobile et les métiers de transformation des métaux⁸. Parmi les travailleurs exposés, la prévalence est estimée à 50 % et varie en fonction de l’intensité et de la durée de l’exposition aux vibrations⁹. Bien qu’on ignore la prévalence nationale exacte de la maladie des vibrations, selon les données d’extrapolation des États-Unis et du Royaume-Uni, celle-ci s’élèverait à quelque 72 000 à 144 000 cas au Canada³. Le risque de doigt mort causé par les vibrations est multiplié dans les climats nordiques, comme au Canada, comparativement aux pays chauds¹⁰.

Les travailleurs qui ont soumis des demandes d’indemnisation pour la maladie des vibrations rapportent habituellement que les symptômes sont apparus à un âge moyen, quoiqu’ils puissent se manifester chez les travailleurs plus jeunes soumis à une exposition très intense^6,11. La période de latence varie de quelques mois à 4 décennies, selon l’intensité de l’exposition aux vibrations^6,12. Les différents éléments de la maladie des vibrations peuvent être présents et évoluer indépendamment¹³.

Physiopathologie.

La pathogenèse de la maladie des vibrations est complexe et n’est pas complètement élucidée. La vibration mains-bras cause probablement des dommages endothéliaux localisés par l’entremise d’un traumatisme mécanique et de stress oxydatif, ce qui entraîne la vasoconstriction périphérique par l’activation du système nerveux sympathique¹⁴. L’exposition aux vibrations endommagerait les fibres nerveuses grosses (myélinisées) et fines (non myélinisées et myélinisées) des doigts¹. Les symptômes musculosquelettiques surviendraient par l’entremise de dommages causés par les vibrations directes sur les tissus musculosquelettiques, ou découlent parfois de lésions nerveuses localisées¹⁵.

Les vibrations de haute intensité, comme celles produites par les perceuses, burins, fraiseuses, scies, haveuses, sableuses et polisseuses, sont substantiellement absorbées par les doigts et les mains et semblent être liées aux symptômes vasculaires et sensorineuraux liés à la maladie des vibrations¹⁶. À l’inverse, les vibrations de basse intensité sont transmises aux bras et aux épaules et seraient liées aux anomalies musculosquelettiques dans ces parties du corps.

Symptômes.

Le phénomène de Raynaud se manifeste par une pâleur ou une cyanose bien démarquée des doigts, de même que par des engourdissements ou des picotements lorsque les doigts sont exposés au froid¹⁷. Cela est souvent suivi d’une douleur ressentie lors du réchauffement et d’hyperémie. Dans les cas de maladie des vibrations (Figure 1), le phénomène est habituellement asymétrique et touche d’abord la main dominante¹⁸. Il apparaît souvent au bout des doigts, puis se propage au fil des épisodes subséquents. Le pouce est généralement le doigt le moins touché. Chaque épisode persiste habituellement de 5 à 30 minutes². La fréquence, la sévérité et la durée des symptômes s’accroissent à mesure que la maladie évolue. Rarement, dans les stades avancés, les doigts sont cyanosés de façon permanente, et une nécrose tissulaire ou la gangrène s’installe¹⁹. La douleur et la sensation de froid dans les mains sont parfois chroniques. Des données récentes pointent aussi vers un lien potentiel entre le doigt mort causé par les vibrations et les cas secondaires de vasospasme des pieds induit par le froid, qui survient le plus souvent chez les personnes sévèrement atteintes de doigt mort causé par les vibrations, probablement en raison d’une hyperactivité sympathique^20,21.

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Figure 1.

Phénomène de Raynaud dans la maladie des vibrations : Le phénomène apparaît habituellement dans la main dominante d’abord.

Outre ces symptômes, les symptômes moins bien caractérisés de la maladie des vibrations sont liés à la neuropathie sensorielle des doigts, soit des picotements, un engourdissement et une paresthésie digitaux, et surviennent indépendamment de l’exposition au froid, avec moins de réveils nocturnes que dans les cas de syndrome du canal carpien; et aux symptômes musculosquelettiques, en particulier la réduction de la force de préhension^15,22 et la maladie de Dupuytren²³. Le lien entre l’exposition aux vibrations et les autres problèmes musculosquelettiques est ténu, quoique rapporté, en raison de l’effet de confusion causé par les facteurs de stress ergonomique lié aux travaux manuels.

Diagnostic.

La maladie des vibrations est un diagnostic d’exclusion. Le phénomène de Raynaud primaire et les autres causes du phénomène de Raynaud secondaire doivent être éliminés. Le phénomène de Raynaud primaire survient souvent avant l’âge de 30 ans, surtout chez les femmes et les personnes qui présentent des antécédents familiaux¹⁷. Les causes courantes du phénomène de Raynaud secondaire sont les atteintes rhumatismales auto-immunes (p. ex. lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, dermatomyosite, sclérodermie); les atteintes hématologiques (p. ex. cryoglobulinémie, maladie des agglutinines froides); les vasculopathies périphériques; le syndrome de la traversée thoracobrachiale; les médicaments vasoconstricteurs, tels que les β-bloquants, l’ergotamine et la clonidine; l’exposition professionnelle ou environnementale à des agents comme le chloroéthène ou les engelures; de même que d’autres affections connexes comme le syndrome du canal carpien et l’hypothyroïdie. Le syndrome du canal carpien, qui survient souvent chez les patients atteints de la maladie des vibrations et chez lesquels les vibrations mains-bras seraient un facteur causal indépendant^24,25, doit être envisagé chez les patients qui présentent des symptômes sensorineuraux.

Anamnèse et examen physique.

Puisqu’il n’existe pas de test suffisamment précis pour poser un diagnostic de maladie des vibrations, une anamnèse détaillée et un examen physique minutieux sont nécessaires. Parmi les commissions d’indemnisation des accidentés du travail au Canada, le critère diagnostique initial le plus courant de la maladie des vibrations consiste à avoir été exposé aux vibrations mains-bras pendant au moins 2 ans, immédiatement avant l’apparition de l’atteinte vasculaire³.

Le médecin doit obtenir les antécédents d’exposition professionnelle et non professionnelle aux vibrations mains-bras, y compris la durée cumulative, l’intensité et le type d’outils vibrants utilisés^26,27. Il doit aussi tenter d’obtenir des renseignements sur les autres facteurs de risque professionnels, comme la température au travail, les pauses, la posture et la force de préhension¹⁸. Il doit de plus s’enquérir des antécédents de tabagisme, un facteur de risque de doigt mort causé par les vibrations.

Pour surveiller la progression de la maladie, les éléments vasculaires et sensorineuraux de la maladie des vibrations sont catégorisés en stades, selon l’échelle de l’Atelier de Stockholm (Tableau 1)^19,28, un système internationalement accepté basé sur la fréquence et l’intensité des symptômes. Un tableau colorimétrique standardisé est utilisé pour poser un diagnostic plus exact de doigt mort causé par les vibrations^29,30.

L’examen physique comprend l’évaluation des appareils cardiovasculaire et musculosquelettique, et du système nerveux^13,31. Il faut prendre les signes vitaux et effectuer un examen précordial. L’épreuve d’Allen évalue la circulation radiale et ulnaire, et l’épreuve d’Adson élimine le syndrome de la traversée thoracobrachiale. Il faut procéder à l’examen des sensations, y compris la piqûre d’aiguille, le test de discrimination de 2 points ou les tests des monofilaments, de même que de la force des membres supérieurs, y compris la force de préhension. Le test de Tinel et la manœuvre de Phalen peuvent servir à poser un diagnostic de syndrome du canal carpien. Il faut prendre note de l’épaississement palmaire et des contractures digitales.

Investigations.

Il faut procéder aux analyses de laboratoire suivantes pour éliminer les autres causes de phénomène de Raynaud et de neuropathie : formule sanguine complète, vitesse de sédimentation, et mesure des anticorps antinucléaires, du facteur rhumatoïde, de la cryoglobuline, de l’agglutinine froide, de la glycémie aléatoire, de la thyréostimuline, de la vitamine B₁₂ et des concentrations de folate dans les globules rouges¹⁶.

En cas de soupçons de maladie des vibrations, les patients doivent recevoir une recommandation en médecine du travail aux fins d’investigations plus poussées, surtout si les symptômes sont sévères ou si le patient souhaite faire une demande d’indemnisation professionnelle. Bien qu’il n’existe pour l’heure aucun test standardisé pouvant diagnostiquer la maladie des vibrations², le spécialiste peut demander d’autres mesures objectives de la sévérité, afin d’éliminer les autres causes et de guider la prise en charge. Les données objectives pourraient également appuyer les demandes d’indemnisation et la mise en place de modifications sur les lieux de travail.

L’évaluation vasculaire peut comprendre une pléthysmographie digitale, laquelle détecte les différences des ondes de pouls digital avant et après une provocation à l’eau froide, et la thermométrie ou thermographie, qui détectent le rétablissement de la température dans les doigts après une provocation par le froid¹⁷. Une échographie par sonde Doppler des artères des membres supérieurs pourrait aussi éliminer les lésions obstructives des gros vaisseaux. Les tests de la conduction nerveuse, qui évaluent la fonction des grosses fibres nerveuses myélinisées près des doigts, contribuent à éliminer la compression des nerfs médian et ulnaire. Les tests sensoriels quantitatifs, tels que les seuils de perception du courant, de perception des vibrations et de perception de la température, peuvent aussi servir à mesurer la fonction des fibres nerveuses fines dans les doigts. Dans le cadre de l’évaluation des caractéristiques musculosquelettiques, la force de préhension est évaluée à l’aide d’un dynamomètre. Le Purdue Pegboard Test est souvent utilisé pour évaluer la dextérité générale et la fonction de la main.

Prise en charge.

Il faut entreprendre les demandes d’indemnisation après une discussion avec le patient, surtout qu’elles peuvent conduire à une meilleure reconnaissance et à un meilleur contrôle de l’exposition professionnelle aux vibrations. Il faut porter attention au doigt mort causé par les vibrations, l’élément vasculaire de la maladie des vibrations, car il est reconnu par toutes les commissions d’indemnisation du Canada³. La meilleure stratégie de prise en charge de la maladie des vibrations consiste à réduire l’exposition aux vibrations mains-bras, une stratégie qui augmenterait les chances de rester au travail¹. S’il est impossible d’éviter l’exposition, celle-ci peut être réduite par des mesures d’ingénierie, de l’équipement de protection personnelle et des modifications des pratiques de travail³². Les travailleurs peuvent aussi utiliser des outils à faible vibration bien entretenus et des gants anti-vibrations approuvés par l’Organisation internationale de normalisation⁸. L’exposition peut également être réduite en entrecoupant de pauses (p. ex. 10 minutes toutes les heures) l’exposition aux vibrations et en limitant la force de préhension à celle qui est exigée par l’utilisation sûre de l’outil vibrant.

Le fait d’éviter l’exposition au froid et de porter des vêtements de protection pourrait prévenir les crises du phénomène de Raynaud⁸. L’abandon du tabac est encouragé. Dans les cas plus sévères, le traitement médical par un inhibiteur des canaux calciques pourrait s’avérer utile. La gestion de la douleur est une priorité chez les patients qui souffrent de douleur chronique aux mains associée à la maladie des vibrations.

Pronostic.

La maladie des vibrations peut entraîner une incapacité et une piètre qualité de vie. Au Canada, les personnes ayant reçu un diagnostic de maladie des vibrations obtiennent des scores significativement inférieurs de qualité de vie physique et mentale comparativement aux moyennes de la population (p < 0,001)³³. La maladie des vibrations a été associée à une baisse du fonctionnement quotidien⁴, à un taux réduit de bien-être^34,35 et à un stress psychologique³⁶. La reconnaissance et la prise en charge en temps opportun de cette maladie peuvent en ralentir la progression et améliorer les résultats fonctionnels. La probabilité d’amélioration est plus grande chez les personnes qui comptent moins d’années d’exposition, qui en sont aux stades plus légers de la maladie et qui sont plus jeunes³⁷. Une relation dose-réponse a été établie entre l’exposition cumulative à vie aux vibrations mains-bras et les symptômes de la maladie des vibrations³⁸. Grâce à la prise en charge appropriée, les symptômes s’atténuent après 6 ans chez environ la moitié des travailleurs atteints de doigt mort causé par les vibrations aux stades précoces^39,40.