Liste canadienne des médicaments essentiels

Trop d’options thérapeutiques et de prescriptions inappropriées

Les prescriptions sous-optimales par les médecins canadiens pourraient s’expliquer, entre autres, par le grand nombre d’agents thérapeutiques disponibles, car il est difficile pour les cliniciens de connaître des milliers de médicaments^10,11. Dans l’ensemble, 37 % des patients canadiens plus âgés suivis par les soins primaires reçoivent potentiellement au moins 1 médicament inapproprié¹². Le diclofénac¹³ représente 17 % de tous les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) prescrits, même s’il est associé à un risque vasculaire additionnel accru par rapport à d’autres AINS, comme le naproxène, et s’il n’apporte pas de bienfaits par rapport aux autres¹⁴. Les cliniciens prennent de meilleures décisions et font moins d’erreurs lorsqu’ils prescrivent à même une courte liste de médicaments avec lesquels ils sont familiers^10,15,16. Dans divers milieux de soins de santé, dont des centres d’accueil et des hôpitaux, il a été possible de réaliser des bienfaits en réduisant le nombre d’options thérapeutiques^10,15,16. Le recours à une courte liste de médicaments a diminué de 81 % le nombre de prescriptions de nylidrine, un vasodilatateur périphérique dont l’efficacité est appuyée par des données probantes limitées, dans les foyers de soins personnels au Manitoba¹⁰, et a réduit de 33 %, dans un hôpital en Irlande, les prescriptions de céfotaxime, une céphalosporine de troisième génération, comme ordonnance de première intention¹⁶_.

Les courtes listes dans d’autres pays

Les courtes listes de médicaments en Suède et au Royaume-Uni (RU), de même que dans des milieux de soins gérés aux États-Unis, ont permis d’harmoniser les prescriptions^7,11,17–20. En Suède, l’adoption de la Wise List (liste réfléchie), qui compte environ 200 médicaments, a réduit les variations régionales dans les habitudes de prescription, et ses recommandations ont été respectées par une proportion de 87 % des centres de soins primaires⁷.

Des données probantes tirées d’études contrôlées et sans groupes témoins au R.-U. confirment que le recours local aux courtes listes du service national de la santé réduit les variations dans les prescriptions¹⁸. Par exemple, l’influence d’un formulaire en soins primaires à l’échelle d’un district sur 50 médecins de famille dans 11 cliniques urbaines et semi-rurales, dans le comté de Bedfordshire, en Angleterre, a été évaluée dans une étude contrôlée non randomisée¹⁷. Par rapport à d’autres médecins de famille du comté, le groupe à l’étude avait prescrit les médicaments à même le formulaire de manière plus appropriée dans une proportion statistiquement significative plus élevée dans 3 catégories thérapeutiques¹⁷.

Dans le service responsable de la santé des anciens combattants (VA) aux États-Unis, la mise en place d’une courte liste nationale des médicaments s’est traduite par une hausse des ordonnances visant ces médicaments et on peut lui attribuer en grande partie une réduction de 8 % du taux de prescriptions inappropriées par rapport à des organisations privées de maintien de la santé¹¹.

De la liste de l’OMS à un formulaire canadien limité

La Liste modèle des médicaments essentiels de l’OMS contient des médicaments qui répondent aux besoins en matière de santé de la majorité de la population²¹ et pourrait servir de base à une courte liste canadienne de médicaments. En 1977, la première liste de l’OMS comptait 205 agents²²; après avoir été révisée aux 2 ans, la 19^e édition contient plus de 400 médicaments²³. Au total, 117 pays ont adopté le concept des médicaments essentiels de l’OMS, y compris des pays à revenus élevés comme la Suède²⁴.

Les effets potentiels d’une liste canadienne

Une courte liste réduira le nombre de médicaments que les stagiaires et les cliniciens sont obligés de bien connaître. Les résidents en soins primaires sont débordés par la multitude de connaissances qu’ils doivent acquérir pour devenir des médecins compétents²⁵, et les cliniciens ont de la difficulté à se tenir au fait des plus récentes informations médicales²⁶. Les cliniciens trouvent plus facile de maîtriser et de prescrire un petit sous-ensemble de tous les médicaments disponibles, et ceux qui le font ont tendance à prescrire les médicaments de manière appropriée^{10,11,15,16,27}. Certains hôpitaux utilisent déjà des courtes listes de médicaments essentiels. Une courte liste pourrait aussi faciliter l’élaboration de documents d’information sur les médicaments à l’intention des patients, quoique les effets d’une telle démarche ne soient pas connus.

Les difficultés d’adopter une courte liste

Une courte liste de médicaments essentiels ne contiendrait pas certains traitements importants. Par exemple, la Liste modèle des médicaments essentiels de l’OMS exclut les bisphosphonates, les traitements contre le cancer et les thérapies biologiques de fond pour des problèmes comme l’arthrite rhumatoïde, le psoriasis et les maladies inflammatoires de l’intestin. Les traitements coûteux et efficaces dont a besoin une proportion relativement faible de la population seraient financés par des initiatives comme le Programme pancanadien d’évaluation des anticancéreux.

Les patients pourraient hésiter à changer pour des médicaments inscrits sur la liste des médicaments essentiels si ceux qu’ils prennent déjà ne figurent pas sur la liste. Dans un sondage auprès de 714 bénéficiaires d’un régime de santé à Houston, au Texas, environ 70 % des consommateurs croyaient qu’une courte liste de médicaments ou des formulaires limités encourageaient la prescription de médicaments de qualité inférieure²⁸. Dans de tels cas, une clause de droits acquis pour ces médicaments pourrait être utile; une telle approche a été adoptée pour le formulaire national de la VA²⁹. Après une campagne de marketing échelonnée sur plusieurs années à Stockholm, en Suède, la majorité de la population sondée était disposée à demander au médecin de prescrire des médicaments sur la Wise List⁷.

Une courte liste de médicaments essentiels exclura de nombreux médicaments en faveur de 1 ou 2 dans une classe pharmacologique (p. ex. la plupart des AINS ne seront pas sur la liste). Certains médecins au Canada croient que même les longs formulaires publics existants vont à l’encontre des données probantes actuelles ou de l’expérience clinique. Ils pourraient trouver frustrant qu’un médicament qu’ils prescrivent actuellement et dont l’efficacité est étayée par des données probantes (p. ex. un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine) ne soit pas sur la courte liste³⁰.

Il faudra du temps et des efforts pour établir une courte liste de médicaments essentiels, fondée sur des données probantes, et pour s’assurer qu’elle demeure à jour. L’établissement du formulaire national de la VA a pris plus de 2 ans. On estime que l’établissement du formulaire de la VA a coûté 400 000 $ en 1995 et 1996, et 900 000 $ un an plus tard. Toutefois, de nombreux coûts ont été exclus de ces statistiques²⁹, dont le temps consacré à mettre en œuvre et à gérer le formulaire à l’échelle locale, les dépenses de négociations avec les entreprises pharmaceutiques, les coûts reliés aux approvisionnements, les coûts additionnels de dotation locale, pour n’en nommer que quelques-uns²⁹. Selon les estimations, le formulaire a permis d’économiser 100 millions $ au cours des 2 premières années²⁹. Nous ne savons pas combien il en coûterait au Canada pour établir et maintenir une courte liste de médicaments, ni même qui financerait l’initiative. Nous fondant sur les expériences réalisées ailleurs, nous estimons que le coût de l’établissement et du maintien d’une courte liste serait de l’ordre de millions de dollars et que les économies seraient d’au moins le double.

La nécessité d’une évaluation rigoureuse

Si les effets de la mise en œuvre de courtes listes de médicaments sur le processus des soins ont été mesurés, ses répercussions sur les résultats en santé n’ont pas été rigoureusement évalués³¹. Avant la mise en œuvre généralisée d’une courte liste de médicaments essentiels, des études randomisées contrôlées pourraient être effectuées dans des populations où le non-respect de la médication en raison des coûts est fréquent. Si une courte liste de médicaments essentiels était adoptée au Canada, de grandes études observationnelles devraient servir à évaluer la prise en charge de certaines maladies, ses effets sur l’utilisation des soins de santé et les résultats cliniques, y compris la mortalité. La courte liste de médicaments essentiels devrait être modifiée en se fondant sur les résultats de telles évaluations et sur les données probantes les plus récentes concernant les médicaments nouveaux et existants.