Le psoriasis est une maladie chronique qui, selon les estimations, touche environ 1,7 % de la population canadienne1. Il s’agit d’une maladie inflammatoire multisystémique qui affecte principalement la peau et les articulations. Son apparition se produit selon 2 tranches d’âges (de 16 à 22 et de 57 à 60 ans)2 et il touche autant les femmes que les hommes3. Sa pathogenèse est multifactorielle et comporte une inflammation dérégulée et des associations génétiques4. En plus des dimensions physiques de la maladie, le psoriasis a des répercussions émotionnelles et psychosociales considérables sur les patients, qui peuvent se traduire par la stigmatisation, une pauvre estime de soi et un stress accru, et qui nuisent au fonctionnement social et aux relations interpersonnelles1.
En dépit de ses effets importants sur la qualité de vie, le psoriasis est sous-diagnostiqué et traité de manière sous-optimale5,6. Cette réalité appelle une meilleure connaissance de la maladie et des choix de traitements possibles pour bien prendre en charge le psoriasis. Parce que de nombreux patients consultent d’abord en soins primaires pour se faire évaluer et traiter, les médecins de famille sont bien placés pour diagnostiquer le psoriasis et amorcer son traitement. Dans la présente révision, nous présentons une mise à jour et les données probantes les plus récentes pour donner un aperçu pratique et complet du diagnostic et du traitement du psoriasis.
Sources des données
À l’aide du terme psoriasis, nous avons fait une recension dans les bases de données de PubMed, MEDLINE, EMBASE et Cochrane pour trouver des méta-analyses, des études randomisées contrôlées (ERC), des revues systématiques et des études observationnelles. Nous avons inclus les études publiées en anglais entre janvier 1991 et décembre 2015. Nous avons aussi fait une recherche manuelle dans les références des articles pertinents recensés.
Message principal
Diagnostic.
Le diagnostic du psoriasis est principalement d’ordre clinique. Il existe différents types cliniques du psoriasis (Tableau 1)1, le plus commun étant le psoriasis chronique en plaques, qui touche de 80 à 90 % des patients atteints de psoriasis. Les signes distinctifs du psoriasis en plaques habituel comportent des plaques bien délimitées, symétriques et érythémateuses recouvertes de squames argentées (Figure 1). Les plaques se situent normalement sur le cuir chevelu, le tronc, les fesses et les extrémités, mais elles peuvent apparaître n’importe où sur le corps. Les patients peuvent aussi présenter des atteintes aux ongles, sans avoir de plaques concomitantes (Figure 2). Les lésions actives peuvent causer des démangeaisons ou de la douleur. Le psoriasis peut aussi se présenter comme une réaction en isomorphe, selon laquelle de nouvelles lésions apparaissent sur une peau auparavant normale qui a subi un traumatisme ou une blessure. La sévérité de la maladie peut servir à orienter la prise en charge et elle se classe comme étant légère, modérée et sévère (Tableau 2)1.
Le psoriasis en plaques se caractérise par des plaques bien démarquées et érythémateuses couvertes de squames argentées : A) Psoriasis en plaques sur le coude; B) Psoriasis sur le tronc marqué par des plaques rouges, confluentes, bien démarquées et squameuses; C) Psoriasis sur le dessus du pied et l’articulation métatarsophalangienne, ainsi que des ongles psoriasiques montrant une dystrophie; D) Psoriasis derrière l’oreille, une région souvent affectée.
Les patients souffrant de psoriasis peuvent présenter une atteinte unguéale, même sans plaques concomitantes : A) Ongles psoriasiques se manifestant par des ongles de couturière, une onycholyse distale, une hyperkératose sous-unguéale et un effritement; B) Leuconychie et hémorragies en éclats; C) Onycholyse distale et signe de la tache d’huile.
Manifestations cliniques du psoriasis
Mesures de la sévérité de la maladie
Évaluation et diagnostic différentiel.
Parmi les variantes moins courantes du psoriasis se trouvent le psoriasis inversé, le psoriasis pustuleux, le psoriasis en gouttes, le psoriasis érythrodermique et le psoriasis annulaire (Figures 3 à 6). La morphologie permet de faire la distinction entre ces variantes et le type courant en plaques. Les diagnostics différentiels incluent la dermatite atopique, la dermatite de contact, le lichen plan, la syphilis secondaire, les mycoses fongoïdes, le tinea corporis et le pityriasis rosé (Tableau 3). Une observation attentive permet souvent de poser le diagnostic. Une biopsie de la peau peut être utile pour les présentations plus atypiques.
Psoriasis annulaire sur le dos : Le psoriasis annulaire se caractérise par des plaques érythémateuses et squameuses bien démarquées avec une peau intacte au centre.
Psoriasis pustuleux sur la paume
Psoriasis en gouttes apparu 12 jours après le début d’une pharyngite à streptocoques
Stade approchant le psoriasis érythrodermique
Diagnostics différentiels et caractéristiques cliniques distinctives
Comorbidités associées.
Les données probantes se multiplient voulant que le psoriasis soit une maladie d’inflammation systémique ayant des ramifications pour de nombreux organes. Par conséquent, les patients atteints de psoriasis devraient faire l’objet d’un traitement approprié pour le psoriasis et d’une prise en charge des problèmes concomitants pour améliorer les résultats à long terme.
Arthrite psoriasique : L’arthrite psoriasique touche environ 30 % des patients atteints de psoriasis7. La maladie de la peau précède le plus souvent l’affection articulaire d’environ une décennie, soit de 7 à 12 ans8. On reconnaît maintenant que l’arthrite psoriasique est une maladie plus grave qu’on le croyait auparavant9. Des études ont démontré que près de 47 % des patients peuvent développer une maladie érosive au cours des 2 premières années10. L’arthrite se présente de diverses façons. La dactylite en est une caractéristique courante et implique une enflure du doigt tout entier, souvent appelée doigt en saucisse. L’arthrite psoriasique peut affecter les petites et les grandes articulations et se présente comme une enflure articulaire, soit oligoarticulaire ou polyarticulaire. Elle peut aussi porter atteinte au squelette axial, sous forme de douleur dorsale inflammatoire. De récents ouvrages révèlent que plus le processus inflammatoire est arrêté rapidement, plus il sera probable que le fonctionnement, les dommages radiologiques et le pronostic à long terme s’amélioreront considérablement8. Malgré ce fait, l’arthrite psoriasique passe souvent inaperçue; on a constaté que 30 % des patients dont le psoriasis était connu et qui étaient suivis dans des cliniques de dermatologie souffraient aussi d’arthrite psoriasique sans qu’elle soit diagnostiquée11. Les patients atteints de psoriasis au cuir chevelu, au sillon interfessier ou dans la région périanale et qui ont les caractéristiques unguéales du psoriasis ont un risque plus élevé d’arthrite psoriasique12. Même si nous devons soupçonner sa présence chez tous les patients, il faudrait porter une attention particulière aux patients qui présentent ces caractéristiques. La détection précoce est essentielle. De nombreuses thérapies actuellement accessibles pour la composante dermatologique de la maladie sont aussi très efficaces dans le traitement des articulations.
Maladies cardiovasculaires et diabète : Le psoriasis a aussi été associé à un risque accru de maladies cardiovasculaires et de diabète dans une étude observationnelle auprès de 78 061 femmes et une étude transversale auprès de 3236 patients atteints de psoriasis13,14. D’autres études populationnelles ont aussi fait valoir une forte association entre le psoriasis et le syndrome métabolique (rapport de cotes de 3,58, p = ,008)15.
Cancers : On a aussi établi un lien entre le psoriasis et un risque faible, quoique plus élevé, de lymphome non hodgkinien et de lymphome cutané à cellules T dans une étude auprès de 2718 patients souffrant de psoriasis (rapport de cotes de 2,95, IC à 95 % de 1,83 à 4,76)16.
Maladies psychiatriques : Les maladies psychiatriques, y compris la dépression (prévalence allant jusqu’à 60 %) et l’anxiété, peuvent aussi accompagner souvent le psoriasis. Cette réalité mérite une évaluation du bien-être psychosocial des patients et les cliniciens devraient envisager au besoin des interventions psychologiques17.
Prise en charge.
Même si le psoriasis ne se guérit pas, il existe de nombreuses options thérapeutiques efficaces (Figure 7). Le traitement topique représente le standard de soins pour les cas de gravité légère à modérée. Une grande proportion de patients bénéficieraient d’une thérapie topique qui peut être amorcée en soins primaires. Si les agents topiques ne produisent pas de réponse adéquate ou s’ils ne conviennent pas en raison de la surface corporelle affectée, ces patients peuvent être envoyés en consultation auprès d’un dermatologue pour une évaluation plus approfondie. Il se pourrait qu’une thérapie systémique, en plus des adjuvants topiques, soit plus appropriée dans ces cas. La présence de l’arthrite psoriasique pourrait aussi nécessiter des thérapies systémiques administrées en collaboration avec un rhumatologue.
Algorithme du traitement chez un homme en santé atteint de psoriasis en plaques (> 5 % de la SC) sans arthrite psoriasique
BE - à bande étroite, LB - à large bande, PUVA - psoralen plus UVA, SC - surface corporelle, UV - ultraviolets
Thérapies topiques
Corticostéroïdes : Considérés comme le pilier des traitements topiques, les corticostéroïdes sont souvent bien tolérés et efficaces chez les patients atteints d’un psoriasis léger18. Malgré son utilisation généralisée depuis plus d’un demi-siècle, les ERC et les études comparatives directes sont plutôt limitées. Par ailleurs, une revue par Cochrane de 177 ERC a fait valoir que les corticostéroïdes fonctionnaient au moins aussi bien que les analogues de la vitamine D3, affichant des différences moyennes standardisées allant de −0,89 (IC à 95 % de −1,06 à −0,72) à −1,56 (IC à 95 % de −1,87 à −1,26) pour les corticostéroïdes puissants et très puissants, respectivement19. Dans l’ensemble, les corticostéroïdes topiques selon diverses formulations, forces et combinaisons sont une thérapie initiale efficace pour un contrôle rapide des symptômes. Par exemple, l’acide salicylique, un agent kératolytique, peut être combiné avec une thérapie aux corticostéroïdes pour traiter les plaques portant des squames plus épaisses, pour une meilleure pénétration du médicament. L’utilisation à long terme peut être compliquée par des effets secondaires possibles, quoique rares, sous forme de changements locaux de la peau, de tachyphylaxie et de suppression de l’axe hypothalamo-pituitaro-surrénalien1.
Analogues de la vitamine D3 : Le calcipotriol, un analogue de la vitamine D3, est un agent topique de première intention pour le traitement du psoriasis en plaques et du psoriasis modérément sévère du cuir chevelu1. Il réduit les symptômes en modulant la prolifération et la différentiation des kératinocytes et en inhibant l’activité des lymphocytes T. De nombreuses études randomisées ont fait valoir que le calcipotriol est sûr et efficace pour les patients atteints d’un psoriasis en plaques léger, et d’une efficacité au moins égale à la celle de la plupart des corticostéroïdes 20,21. De plus, une méta-analyse par Cochrane de 177 ERC a démontré que les analogues de la vitamine D3 étaient plus efficaces que tous les autres médicaments topiques, exception faite de la plupart des corticostéroïdes plus puissants; la différence moyenne standardisée allait de −0,7 (IC à 95 % de −1,04 à −0,30) à 1,66 (IC à 95 % de −2,66 à −0,67) pour le bécocalcidiol 2 fois par jour et le paricalcitol 1 fois par jour, respectivement19. Étant donné leur efficacité et leur profil d’innocuité, les analogues de la vitamine D3 sont utilisés couramment comme monothérapie ou, plus souvent, en traitement combiné. Parmi ses effets secondaires, on peut mentionner une légère dermatite de contact et, rarement, une hypercalcémie avec un usage excessif. Ces agents ne devraient pas être utilisés en association avec l’acide salicylique ou avant une photothérapie.
Produits combinés : Dans une revue par Cochrane de 177 ERC, il a été démontré qu’une association de calcipotriol et de dipropionate de bétaméthasone était plus efficace pour le psoriasis que l’un ou l’autre de ces agents en monothérapie19. Des études cliniques ont aussi fait valoir une moins grande incidence d’effets indésirables avec un usage concomitant ou séquentiel des analogues de la vitamine D3 et des corticostéroïdes topiques22. Selon une revue systématique de 6 ERC portant sur 6050 patients, la réduction moyenne dans les scores à l’index de surface et de sévérité du psoriasis à 4 semaines était de 74 % avec un traitement combiné, par rapport à 59 % et 63 % respectivement avec le calcipotriol et le dipropionate de bétaméthasone23. La formulation combinée en gel est bien tolérée et peut être appliquée 1 fois par jour, en évitant le visage, les parties génitales et les plis cutanés.
Thérapies systémiques
Photothérapie : La photothérapie est la thérapie à privilégier pour le psoriasis de modéré à sévère, surtout en l’absence de réponse positive aux agents topiques1. Elle est offerte sous forme d’exposition aux UVA avec du psoralen, aux UVB à large bande et aux UVB à bande étroite (UVB-BE). En raison de son efficacité, démontrée dans de nombreuses ERC24, la thérapie UVB-BE est souvent utilisée comme traitement de première intention. De fait, la photothérapie UVB-BE peut être administrée à presque tous les patients, y compris les enfants et les femmes enceintes. Il n’y a pas de données probantes selon lesquelles les UVB-BE augmenteraient le risque de cancer de la peau25. En dépit de son efficacité, l’accessibilité limitée à des centres de photothérapie (moins de 50 centres au Canada) et la nécessité de visites fréquentes (3 fois par semaine pendant 3 mois initialement) rendent cette option extrêmement peu pratique.
Acitrétine : L’acitrétine est un rétinoïde synthétique indiqué pour le psoriasis de modéré à sévère. Son rôle a été bien documenté comme thérapie adjuvante associée à d’autres agents systémiques pour améliorer l’efficacité, et réduire les doses et la survenance d’effets secondaires26–28. Par ailleurs, elle n’a pas fait l’objet d’études d’envergure robustes sur son efficacité et son innocuité en monothérapie. Ses effets secondaires courants incluent la sécheresse cutanéomuqueuse, l’arthralgie, les malaises gastro-intestinaux et la photosensibilité. Ce médicament peut parfois causer la transaminite et des niveaux élevés de triglycérides. L’acitrétine est un tératogène puissant qu’il vaut mieux éviter chez les femmes en âge de procréer ou qui pourraient devenir enceintes; on recommande aux femmes d’éviter la grossesse pendant 3 ans après la cessation du médicament29.
Méthotrexate : Le méthotrexate est un inhibiteur de la biosynthèse de l’acide folique, utilisé pour ses propriétés cytostatiques et anti-inflammatoires dans le traitement du psoriasis de modéré à sévère, ainsi que pour l’arthrite psoriasique1. Malgré l’expérience clinique considérable avec ce médicament, les études d’envergure robustes sur son efficacité et son innocuité se font extrêmement rares. Une étude randomisée, à double insu et contrôlée contre placebo a révélé une amélioration de 75 % dans les scores de l’indice de superficie et de sévérité du psoriasis chez près de 40 % des patients prenant du méthotrexate, par rapport à 18,9 % de ceux prenant un placebo à 16 semaines30. L’un de ses effets secondaires bien connus est l’hépatotoxicité31, et parmi les autres plus courants figurent la nausée, les vomissements, la diarrhée et la fatigue.
Cyclosporine : La cyclosporine est un inhibiteur de la calcineurine indiqué pour le traitement du psoriasis de modéré à sévère1. Certaines données probantes corroborent son efficacité pour l’arthrite psoriasique32,33. Dans une étude aléatoire ouverte et multicentrique d’une durée de 1 an auprès de 400 patients, il a été démontré qu’elle produisait des améliorations considérables ou une rémission complète dans une proportion de 80 à 90 % des patients34. Parmi ses avantages par rapport à d’autres agents systémiques, on peut mentionner qu’elle agit rapidement et cause moins de préoccupations quant à la myélosuppression ou à l’hépatotoxicité. Au nombre de ses effets indésirables figurent la néphrotoxicité, l’hypertension, des taux élevés de triglycérides, une hyperplasie gingivale, des tremblements, l’hypomagnésémie, l’hyperkaliémie, de nombreuses interactions médicamenteuses et des cancers, comme les cancers de la peau et le lymphome35.
Biothérapie : Les biothérapies ont fait leur apparition à titre d’options thérapeutiques très puissantes pour les patients chez qui les thérapies systémiques n’ont pas réussi à produire une réponse adéquate, ne sont pas tolérées en raison de leurs effets indésirables ou ne sont pas appropriées à cause de comorbidités4. Il n’existe pas de séquence établie selon laquelle les biothérapies devraient être amorcées ou changées4; toutefois, une méta-analyse d’études en phase pivot III a fait valoir que l’infliximab pourrait être le plus efficace, suivi par l’ustékinumab, l’adalimumab et l’étanercept36. Le choix de la thérapie dépend des besoins cliniques, des bienfaits et des risques, des préférences du patient et de la rentabilité (environ 20 000 à 25 000 $ par année en moyenne). Des essais aléatoires et des études rétrospectives antérieures ont démontré que les biothérapies n’étaient pas associées à un risque accru de cancer ou d’infections graves37,38.
Conclusion
Le psoriasis est une maladie inflammatoire multisystémique qui est sous-diagnostiquée et insuffisamment traitée malgré sa prévalence et ses répercussions considérables sur la qualité de vie. En plus de ses atteintes dermatologiques et articulaires, le psoriasis est aussi associé à une multitude de comorbidités médicales et psychiatriques importantes qui exigent un traitement en temps opportun pour améliorer les résultats à long terme. Les médecins de soins primaires sont bien placés pour diagnostiquer et traiter les patients à la recherche d’une évaluation initiale en première ligne. Les patients atteints de psoriasis pour qui les traitements topiques échouent peuvent être envoyés en consultation auprès d’un dermatologue pour une évaluation plus approfondie.
Notes
POINTS DE REPÈRE DU RÉDACTEUR
Le psoriasis est une maladie inflammatoire chronique et multisystémique qui est sous-diagnostiquée et insuffisamment traitée malgré sa prévalence et ses répercussions considérables sur la qualité de vie.
En plus de ses atteintes dermatologiques et articulaires, le psoriasis est aussi associé à une multitude de comorbidités médicales importantes, dont l’arthrite psoriasique, les maladies cardiovasculaires, le diabète, le cancer, la dépression et l’anxiété, qui exigent un traitement en temps opportun pour améliorer les résultats à long terme.
La sévérité de la maladie peut servir à orienter sa prise en charge. Divers traitements topiques sont sécuritaires et efficaces pour la maladie de stade léger à modéré. Les cas plus graves peuvent nécessiter une thérapie systémique, notamment la photothérapie, de l’acitrétine, du méthotrexate, la cyclosporine ou une biothérapie.
Footnotes
Cet article donne droit à des crédits d’autoapprentissage certifié Mainpro+. Pour obtenir des crédits, rendez-vous sur www.cfp.ca et cliquez sur le lien Mainpro+.
Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the April 2017 issue on page 278.
Intérêts concurrents
Le Dr Yeung a été conférencier, consultant et chercheur pour le compte des sociétés suivantes : AbbVie, Allergan, Amgen, Astellas, Boehringer Ingelheim, Celgene, Centocor, Coherus, Dermira, Eli Lilly, Forward, Galderma, Janssen, Leo, Medimmune, Novartis, Pfizer et Takeda. La Dre Jerome a participé à des réunions de conseils consultatifs pour AbbVie, Celgene, UCB, Amgen et Novartis.
Collaborateurs
Tous les auteurs ont contribué à la recherche et à l’analyse documentaires, de même qu’à la préparation du manuscrit aux fins de soumission.
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Références
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