La population canadienne vieillit. En 2014, les femmes de 50 à 54 ans formaient la cohorte d’âge la plus vaste chez les femmes au Canada1, un âge auquel la plupart des femmes amorcent la transition vers la ménopause. Cette transition s’accompagne parfois, entre autres, de symptômes vasomoteurs, du syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGM), de changements de l’humeur et du sommeil, et de douleurs articulaires2.
Après qu’on eût mis fin précocement à la Women’s Health Initiative en 2002, l’hormonothérapie substitutive (HTS) a fait l’objet d’une grande controverse en raison de rapports signalant un risque accru de cancer du sein et de maladie cardiovasculaire3. En réponse à cette controverse, l’intérêt à l’égard des options non hormonales s’est accru et nombre d’entre elles ont été évaluées (p. ex. antidépresseurs, gabapentine, prégabaline, clonidine, phytoestrogènes). Bien que ces médicaments soient efficaces contre les symptômes vasomoteurs légers, ils ne le sont pas particulièrement contre les symptômes vasomoteurs modérés à sévères ou contre d’autres préoccupations liées à la ménopause4,5.
Nouvelles lignes directrices
L’hormonothérapie substitutive demeure le traitement le plus efficace contre les symptômes vasomoteurs; elle est aussi indiquée contre le SGM (auparavant appelé atrophie vulvo-vaginale) et pour la protection des os4,6,7. Les données de la Women’s Health Initiative ont récemment été réévaluées afin de mieux guider les médecins dans la sélection des patientes, les risques ayant été réévalués et stratifiés en fonction de l’âge et du temps écoulé depuis la ménopause8. De nouvelles lignes directrices ont été rédigées, le consensus étant que l’HTS est sûre chez les femmes de moins de 60 ans qui sont ménopausées depuis moins de 10 ans4,6 et qu’elle peut se poursuivre chez certaines femmes après l’âge de 65 ans9. Cela est pertinent sur le plan clinique, puisque de nouvelles données ont fait surface indiquant que de nombreuses femmes continuent de manifester des symptômes substantiels dans la soixantaine, la durée moyenne des symptômes vasomoteurs étant de plus de 7 ans et pouvant se prolonger au-delà de 11 ans chez beaucoup de femmes10. Sans mentionner une durée fixe pour le traitement, les lignes directrices préconisent maintenant d’individualiser l’hormonothérapie en fonction du profil risques-avantages unique à chaque patiente4,6.
De nombreux médecins de première ligne ont peu d’expérience dans le traitement des femmes en ménopause. De nouvelles lignes directrices et de nouveaux énoncés de position de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada4, de la North American Menopause Society7 et de l’International Menopause Society6 aident les prestataires de soins de santé à dispenser des soins aux femmes en ménopause. Ces énoncés, publiés par de grandes organisations vouées à la santé des femmes d’âge mûr, incluent des recommandations voulant qu’il faille poser certaines questions à toutes les femmes en périménopause4,6,7. Mais les questionnaires existants sur la ménopause, tels que le questionnaire MENQOL (Menopause-Specific Quality of Life Questionnaire) et l’échelle climatérique de Greene, sont fastidieux et ne sont pas un choix idéal en soins de première ligne.
Avec en tête les besoins des médecins de première fort occupés, j’ai créé un questionnaire d’évaluation rapide de la ménopause, appelé Menopause Quick 6 (MQ6) (Figure 1)4,6. Cette échelle à 6 items évalue les symptômes de la ménopause pour lesquels il existe des options thérapeutiques fondées sur les données probantes tout en évaluant la patiente dans le but de guider les choix thérapeutiques. Ce bref questionnaire, rédigé dans un vocabulaire général, s’utilise dans le cadre de n’importe quelle rencontre clinique, y compris lors de l’examen médical périodique.
Le questionnaire Menopause Quick 6 : Si une patiente répond oui à une des questions 1 à 4, elle pourrait être candidate au traitement, et une exploration et une évaluation plus approfondies sont justifiées. Les lignes directrices de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada et de l’International Menopause Society recommandent de poser les questions 2 à 6 à toutes les femmes en périménopause4,6.
Les 6 questions ont été choisies parce qu’elles fournissent des renseignements utiles pouvant guider les décisions de prise en charge, comme le décrit le Tableau 12,4,6,10–12.
Comment utiliser l’information obtenue par les questions posées dans le cadre du questionnaire Menopause Quick 6
Mettre le MQ6 en pratique
Le MQ6 a été conçu pour être un outil rapide et efficace pour la pratique de première ligne. L’information qu’il fournit par ses 6 questions peut guider les décisions thérapeutiques fondées sur les données probantes, comme le décrit l’algorithme de la Figure 25.
Algorithme factuel de la prise en charge des symptômes de la ménopause
TCC—thérapie cognitivo-comportementale, OÉC—œstrogène équin conjugué, MCV—maladie cardiovasculaire, TOP—thérapie par œstrogène-progestatif, OT—œstrogénothérapie, SGM—syndrome génito-urinaire de la ménopause, DR—dernières règles, HTS—hormonothérapie substitutive, MQ6—Menopause Quick 6, VHA—vessie hyperactive, ISRN — inhibiteur du recaptage de la sérotonine-noradrénaline, ISRS—inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine, Td—transdermique, COST— complexe d’œstrogène sélectif de tissu, SVM—symptômes vasomoteurs, AVC—accident vasculaire cérébral.
*Données obtenues auprès de la North American Menopause Society5.
Comme le précise l’algorithme, lorsque l’hormonothérapie est indiquée et qu’il n’existe pas de contre-indications, une préparation transdermique, qui évite le métabolisme hépatique de premier passage, est recommandée chez les femmes qui présentent des comorbidités élevant le risque cardiovasculaire, y compris un risque de thromboembolie veineuse ou d’AVC (selon les données observationnelles)11.
Puisque le progestatif contenu dans l’HTS protège l’endomètre, les patientes ayant subi une hystérectomie nécessitent seulement un traitement par œstrogènes. Lorsqu’il est nécessaire de protéger l’endomètre, un traitement par progestatif et œstrogène ou par complexe d’œstrogène sélectif de tissu est recommandé4. Un complexe d’œstrogène sélectif de tissu récemment homologué au Canada associe des œstrogènes équins conjugués à un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes (bazédoxifène); ce dernier protège l’endomètre tout en éliminant le besoin de prendre un progestatif.
Durant la première année suivant le début de la ménopause, les femmes saignent souvent lorsqu’elles sont sous HTS continuelle, un schéma thérapeutique cyclique est donc préférable11. Les schémas cycliques incluent habituellement une dose stable d’œstrogène aux jours 1 à 25 ou 1 à 31 du mois, accompagnée d’un progestatif pendant 12 à 14 jours du mois, ce qui met fin aux saignements. Les schémas continus consistent en doses quotidiennes stables d’un œstrogène et d’un progestatif13.
Il faut prendre note que les schémas posologiques de l’HTS sont maintenant moins élevés, ce qui n’est pas toujours suffisant pour traiter les symptômes localisés du SGM. Il faut envisager l’ajout d’une œstrogénothérapie vaginale pour traiter adéquatement les symptômes localisés.
Conclusion
Les médecins de première ligne ont de plus en plus recours aux soins basés sur des résultats mesurables et les intègrent dans leur système de dossiers médicaux électroniques. Le questionnaire MQ6 peut combler la lacune en matière de soins basés sur des résultats mesurables chez les femmes d’âge mûr. Il faut environ 2 minutes pour poser les question à une femme en périménopause; c’est donc un outil efficace pour les cliniciens de soins primaires très occupés.
Le MQ6 fait en sorte que les cliniciens posent les bonnes questions de manière standardisée. L’algorithme qui l’accompagne, guidé par les réponses données au MQ6, est basé sur les lignes directrices factuelles les plus récentes et peut faciliter la prise de décision clinique dans un domaine historiquement controversé et parfois déroutant. Du point de vue de la patiente, l’utilisation de ces outils peut aider à parler de questions délicates et rassurer quant à la nature holistique des soins qu’elles reçoivent.
Remerciements
Je souhaite remercier la Dre Wendy Wolfman, M. Mike Hill et Mme Christina Clark pour leur contribution à cet article.
Footnotes
Cet article donne droit à des crédits d’autoapprentissage certifiés Mainpro+. Pour obtenir des crédits, rendez-vous sur www.cfp.ca et cliquez sur le lien Mainpro+.
Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the April 2017 issue on page 295.
Intérêts concurrents
La Dre Goldstein a reçu des honoraires pour sa participation à des conseils consultatifs ainsi que des honoraires de consultation de Pfizer et Lundbeck.
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