La déprescription désigne le processus planifié et supervisé de réduction de la dose ou d’arrêt d’un médicament qui pourrait causer un tort ou ne plus être bénéfique1. La déprescription vise à alléger le fardeau médicamenteux et à réduire les torts tout en maintenant, voire en améliorant, la qualité de vie. Cela dit, la déprescription peut être difficile, surtout lorsque les médicaments ne semblent pas causer de torts manifestes2. Dans le but de fournir des recommandations et des outils fondés sur les données probantes afin d’aider les cliniciens à retirer les médicaments qui pourraient ne plus être utiles ou causer des torts, nous avons lancé le projet Lignes directrices de déprescription chez les personnes âgées (en anglais seulement) (www.open-pharmacy-research.ca/research-projects/emerging-services/deprescribing-guidelines).
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ont été sélectionnés par une méthode nationale de consensus Delphi modifiée en tant que classe importante de médicaments pour lesquels il serait utile de formuler des lignes directrices sur la déprescription, vu leur grande prévalence d’utilisation et de surtilisation3.
La surutilisation des IPP est de plus en plus préoccupante4–6. Dans un rapport résumant l’usage des médicaments d’ordonnance au Canada, le pantoprazole se classait au cinquième rang des médicaments les plus prescrits, avec plus de 11 millions d’ordonnances exécutées en 20127. Les indications les plus courantes, telles le reflux gastro-œsophagien (RGO), nécessitent un traitement à court terme (c.-à-d. jusqu’à 4 à 8 semaines)8–10. L’emploi prolongé semble pourtant être problématique; les études montrent en effet que l’indication en cours avait disparu chez 40 à 65 % des patients hospitalisés aux États-Unis et en Autralie11,13 et chez 40 à 55 % des patients en soins de première ligne aux États-Unis et au Royaume-Uni4,14.
Les inhibiteurs de la pompe à protons sont souvent perçus comme des médicaments sûrs et bien tolérés, et bien que l’incidence des effets indésirables, tels que la diarrhée15, la malabsorption de vitamine B1216, l’hypomagnésémie12,17, l’infection à Clostridium difficile18, les fractures de la hanche19 et la pneumonie20, soit faible, les personnes âgées présenteraient un plus grand risque de les manifester21. Lorsque les IPP sont prescrits de manière inappropriée ou utilisés trop longtemps, ils peuvent contribuer à la polypharmacie qui s’accompagne du risque de non-observance, de cascades médicamenteuses, de réactions indésirables, d’erreurs de médicaments, d’interactions médicamenteuses, de visites à l’urgence et d’hospitalisations22–24. La surutilisation des IPP entraîne aussi des répercussions économiques. Les dépenses publiques liées aux IPP au Canada (à l’exception du Québec et des territoires) ont totalisé 249,6 millions de $ sur les 7,8 milliards dépensés en 2013 pour des médicaments d’ordonnance par les régimes d’assurance-médicaments25.
Notre public cible compte les médecins de première ligne, les pharmaciens, les infirmières praticiennes et les spécialistes dont les patients pourraient prendre un IPP.
La population ciblée compte les adultes de plus de 18 ans (y compris les personnes âgées) qui prennent un IPP depuis plus de 28 jours consécutifs pour traiter le RGO ou l’œsophagite. Les lignes directrices ne s’appliquent pas aux patients atteints de l’œsophage de Barrett ou d’une œsophagite grave (grade C ou D à l’endoscopie, comme l’indique l’Encadré 1)26 ni les patients qui présentent des antécédents connus d’ulcères gastro-intestinaux (GI) hémorragiques. Les situations individuelles qui pourraient présenter des facteurs de risque justifiant l’emploi continu d’un IPP sont aussi présentées.
Classification de Los Angeles pour l’évaluation endoscopique de l’œsophagite par reflux
La classification fait appel à un système à 4 grades
Grade A : Au moins une lésion de la muqueuse de moins de 5 mm, étendue(s) sur moins de 5 mm et limitée(s) à la crête des plis muqueux
Grade B : Au moins une lésion de la muqueuse de plus de 5 mm, mais limitée(s) à la crête de 2 plis muqueux
Grade C : Lésions de la muqueuse visibles entre la crête d’au moins 2 plis muqueux, mais qui touchent moins de 75 % de la circonférence de l’œsophage
Grade D : Lésions de la muqueuse touchant au moins 75 % de la circonférence de l’œsophage
Données tirées de Saraf et coll.26
MÉTHODOLOGIE
Nous avons utilisé une liste de vérification complète pour la réussite de l’initiative d’élaboration des méthodes de rédaction des lignes directrices sur la déprescription des IPP27,28.
L’équipe d’élaboration des lignes directrices comptait 5 cliniciens, soit un médecin de famille (K.P.), un gastro-entérologue (P.M.) et 3 pharmaciens (B.F., C.R.F., K.W.), et 5 membres sans droit de vote, soit une spécialiste de méthodologie (V.W.), 2 résidentes en pharmacie (F.J.R, T.B.) et 2 coordonnateurs de projet (W.T., L.P.). Une bibliothécaire et un étudiant en maîtrise ont aussi prêté leur assistance. Trois membres de l’équipe d’élaboration des lignes directrices étaient des investigateurs du projet Lignes directrices de déprescription chez les personnes âgées (B.F., K.P., C.R.F.). Tous les membres de l’équipe d’élaboration des lignes directrices étaient expérimentés dans la prise en charge clinique des patients sous IPP. La description de l’expertise, des rôles et des énoncés de conflit d’intérêts des membres de l’équipe sont accessibles en anglais sur CFPlus*.
Nous avons fait appel au système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) pour élaborer les lignes directrices (Encadré 2)29–32. L’équipe d’élaboration des lignes directrices a articulé la principale question de prise en charge clinique comme suit, à l’aide de l’approche PICO (patient ou problème, intervention, comparaison, résultat [outcome]) : Chez les adultes, quels sont les effets (torts et bienfaits) liés à la déprescription d’un IPP en traitement quotidien prolongé comparativement à l’emploi prolongé et continu? Les définitions de la déprescription des IPP ont été formulées par l’équipe d’élaboration des lignes directrices et apparaissent dans l’Encadré 36,33.
Notes sur le cadre GRADE d’élaboration des lignes directrices
Ces lignes directrices ont été élaborées conformément aux méthodes proposées par le groupe de travail GRADE29 et ont été éclairées par une revue systématique30,31 et un sous-groupe de données tirées d’une revue systématique existante32.
Nous nous sommes concentrés dans notre revue et nos recommandations sur les paramètres d’évaluation qui importent aux patients, tels que les torts et les bienfaits découlant de la déprescription d’un IPP, le nombre de comprimés à prendre et le coût ou l’utilisation des ressources. Les paramètres d’évaluation ont été proposés par l’équipe de la revue systématique et révisés par l’équipe d’élaboration des lignes directrices en fonction de la faisabilité et des publications disponibles.
L’évaluation des tableaux du profil des données était élevée, modérée, faible ou très faible et dépendait de notre confiance envers l’estimation des effets. Puisque seuls des essais randomisés contrôlés ont été utilisés, les évaluations ont commencé par un score élevé, qui pouvait changer à la baisse en fonction des limites posées par l’un ou l’autre des 4 domaines suivants : risque de partialité, contradictions, caractère indirect et imprécision. Le biais de publication n’a pu être évalué en raison de la rareté des études29. Les autres domaines dont on a tenu compte lors de la formulation d’un score final comprenaient les torts, les valeurs et les préférences des patients, et l’utilisation des ressources.
Le groupe de travail GRADE explique la formulation appropriée des recommandations en fonction de la solidité des données et de la confiance envers elles. Une forte recommandation ayant des répercussions sur les patients (formulée ainsi : « nous recommandons... ») sous-entend que tous les patients dans la situation donnée souhaiteraient la mesure recommandée, et que seule une petite proportion la refuserait. Une faible recommandation (formulée ainsi : « nous suggérons... ») sous-entend que la plupart des patients souhaiteraient suivre la recommandation, mais que certains patients la refuseraient. Les cliniciens doivent aider les patients à prendre les décisions liées à la prise en charge qui s’inscrivent dans les valeurs et les préférences du patient. Les répercussions sur les cliniciens sont semblables en ce sens qu’une forte recommandation sous-entend que tous les patients ou la plupart d’entre eux devraient recevoir l’intervention. Une faible recommandation doit inciter le clinicien à reconnaître qu’un choix différent serait approprié pour le patient.
GRADE—grading of recommendations, assessment, development, and evaluation; IPP—inhibiteur de la pompe à protons.
Définitions de déprescription des IPP
La déprescription peut inclure l’arrêt du traitement, le passage à un traitement moins énergique ou la réduction de la dose.
L’arrêt peut se faire par arrêt soudain ou par une posologie dégressive
Le passage à un traitement moins énergique consiste en l’arrêt soudain ou la réduction de la dose de l’IPP, suivi de la prescription d’un anti-H2 (tout anti-H2, à une dose et dans l’intervalle posologique homologués, selon la monographie)
La réduction de la dose inclut les sous-catégories suivantes :
-Emploi intermittent d’un IPP, défini par la conférence canadienne de consensus comme « la prise quotidienne d’un médicament pendant une période limitée prédéterminée (habituellement 2 à 8 semaines) afin de faire disparaître les symptômes de reflux ou de guérir les lésions œsophagiennes après une rechute de l’affection »33
-Emploi sur demande d’un IPP, défini par la conférence canadienne de consensus comme « la prise quotidienne d’un médicament pendant une période suffisante pour permettre aux symptômes de reflux de disparaître; après la disparition des symptômes, le médicament est arrêté jusqu’au retour des symptômes et le traitement est réinstauré quotidiennement jusqu’à ce que les symptômes disparaissent à nouveau »33
-Réduction de la dose, qui signifie le passage d’une dose standard à une dose d’entretien6.
anti-H2— inhibiteurs du récepteur H2 de l’histamine, IPP—inhibiteur de la pompe à protons.
Pour veiller à l’étude de toutes les approches de déprescription des IPP, 2 stratégies de recherche ont été utilisées. Nous avons mené une nouvelle revue systématique pour évaluer les effets de la déprescription (stratégies sur demande et arrêt soudain) sur les personnes qui prenaient des IPP depuis plus de 4 semaines30,31. La méthodologie et la stratégie de recherche utilisées dans cette revue systématique sont décrites dans un protocole publié30. Ensuite, nous avons actualisé une revue systématique Cochrane déjà publiée sur la réduction de la dose et le traitement moins énergique par un inhibiteur du récepteur H2 de l’histamine (anti-H2)32. Le résumé des estimations groupées des effets thérapeutiques ressorties des 2 revues systématiques pour ce qui est des paramètres d’évaluation importants et cruciaux pour la prise de décision apparaît dans les tableaux de données GRADE, pouvant être consultés en anglais sur CFPlus*.
Les revues systématiques se sont attardées aux paramètres d’évaluation qui sont pertinents aux patients, aux soignants et aux fournisseurs de soins. Les paramètres d’évaluation principaux étaient la variation (positive ou négative) des symptômes aux voies digestives supérieures, le nombre de comprimés à prendre et le coût. Les paramètres d’évaluation secondaires étaient la satisfaction du patient, les événements positifs liés au sevrage (p. ex. disparition d’un effet indésirable comme la diarrhée) et les événements indésirables liés au sevrage (p. ex. réapparition de l’œsophagite à l’endoscopie).
Les recommandations préliminaires ont initialement été formulées par les membres de l’équipe d’élaboration des lignes directrices (durant une rencontre en personne) à partir des tableaux de données utilisant la confiance dans les effets estimés (après une réduction de la dose, ou le passage au traitement sur demande ou au traitement moins énergique par un anti-H2) et en tenant compte des publications sur les préférences des patients pour les IPP, d’une revue des torts liés à la poursuite des IPP, de l’expérience clinique des membres de l’équipe avec ces torts, et des répercussions sur les ressources (coût des IPP et coûts pouvant être liés aux complications faisant surface après l’arrêt des IPP). Les membres de l’équipe d’élaboration des lignes directrices se sont rencontrés par téléconférence pour examiner les recommandations rédigées lors de la rencontre en personne et en discuter. Un vote anonyme sur les recommandations a subséquemment eu lieu par courriel. L’unanimité était recherchée; l’accord à 80 % parmi les 5 membres de l’équipe d’élaboration des lignes directrices était considéré comme la limite du consensus. Les 5 membres de l’équipe d’élaboration des lignes directrices sur la déprescription des IPP étaient d’accord avec les recommandations finales.
RECOMMANDATIONS
Les recommandations sont résumées dans l’Encadré 4. L’algorithme conçu pour ces lignes directrices est illustré à la Figure 1. Le bien-fondé des recommandations figure au Tableau 1. Les recommandations s’appliquent aux adultes ayant terminé un traitement d’au moins 4 semaines par un IPP contre des symptômes digestifs hauts. La base factuelle se rapporte principalement à des patients atteints de RGO ou d’œsophagite, mais on peut l’extrapoler à d’autres troubles digestifs hauts pour lesquels l’efficacité des IPP est plus modeste ou pour lesquels l’emploi à court terme est habituellement recommandé (p. ex. prophylaxie des ulcères de stress, ulcère gastro-duodénal) et donc pour lesquels la déprescription serait probablement plus efficace34. Les recommandations ne s’appliquent pas aux patients qui sont atteints ou qui ont déjà été atteints de l’œsophage de Barrett, d’une œsophagite grave de grade C ou D ou d’antécédents connus d’ulcères GI hémorragiques.
Algorithme de déprescription des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Tableau du passage des données aux recommandations : Comparativement à l’emploi continu d’un IPP, la déprescription des IPP (réduction de la dose, emploi sur demande, arrêt soudain, passage à un traitement moins énergique par un anti-H2) a-t-elle entraîné des bienfaits ou des torts chez les adultes > 18 ans (sauf ceux qui présentent des antécédents d’ulcère hémorragique, d’œsophage de Barrett et d’œsophagite grave de grade C ou D) en soins de première ligne et prolongés?
Recommandations
Chez les adultes (> 18 ans) qui présentent des symptômes digestifs hauts, qui ont terminé un traitement par un IPP d’au moins 4 semaines ayant entraîné la disparition des symptômes digestifs hauts, nous recommandons ceci :
Réduire la dose quotidienne ou mettre fin au traitement et passer à une stratégie sur demande (au besoin) (forte recommandation, données de faible qualité)
Autrement, nous suggérons ceci :
Envisager un anti-H2 pour remplacer les IPP (faible recommandation, données de qualité modérée)
anti-H2— inhibiteurs du récepteur H2 de l’histamine, IPP—inhibiteur de la pompe à protons.
Chez les patients atteints de RGO léger à modéré ou de symptômes digestifs hauts qui ne sont plus constants la réduction de la dose d’IPP n’entraîne pas le retour significativement plus important des symptômes que la poursuite du traitement à une dose standard. On a jugé que la réduction de la dose d’IPP a entraîné plus de bienfaits que de torts compte tenu de l’absence de données montrant des torts, du potentiel de réduction des coûts, et du potentiel de réduction du risque d’effets indésirables rares et d’interactions médicamenteuses liés aux IPP. Par rapport à la réduction de la dose, le traitement sur demande et le passage à un traitement moins énergique par un anti-H2 ont beaucoup plus augmenté le risque de retour des symptômes. Mais l’emploi sur demande est lié à un moins grand nombre de comprimés et à un moindre coût, ce qui pourrait être souhaitable pour les patients. Consultez l’Encadré 229–32 pour connaître les définitions sur le niveau et la qualité des données probantes tirées d’essais sur la déprescription, et le Tableau 1 du passage des données aux recommandations pour tous les domaines de décisions (qualité des données, équilibre bienfaitstorts, valeurs et préférences des patients, et répercussions sur les ressources).
S’appuyant sur l’absence de données probantes étayant un préjudice grave lié à la déprescription, sur les données probantes étayant un bienfait lié à la réduction de l’emploi inapproprié d’IPP sur le plan du nombre de comprimés et du risque réduit d’effets indésirables, sur le coût sociétal élevé lié à l’emploi inapproprié d’IPP et sur la faisabilité d’une intervention de déprescription des IPP, la recommandation d’abaisser la dose ou de passer à un IPP sur demande a été évaluée forte. La recommandation de passer à un traitement moins énergique par un anti-H2 était faible en raison du risque élevé de retour des symptômes.
Les considérations liées à la présence de torts sont le potentiel d’effets indésirables couramment rapportés tels que la diarrhée, la céphalée, et la carence en vitamine B12 et en magnésium, de même que le lien avec un risque accru de fractures, d’infection à C. difficile, de pneumonie extra-hospitalière, de cancer de l’estomac, d’atrophie gastrique, de métaplasie intestinale, de cancer colorectal, de péritonite bactérienne, de surcroissance bactérienne dans l’intestin grêle et d’événements vasculaires possiblement accrus chez les patients sous clopidogrel. (Les ratios de fréquence des torts sont accessibles en anglais sur CFPlus*.)
En ce qui a trait aux valeurs et aux préférences des patients, l’on considère que les IPP améliorent la qualité de vie, mais il arrive souvent que les patients ne prennent pas les IPP tous les jours, comme prescrit; certains patients qui suivent un traitement sur demande par un IPP ont plus tendance à poursuivre le traitement. Certains patients craignent que les symptômes reviennent et, pour cette raison, les lignes directrices contiennent des considérations cliniques visant d’autres stratégies de prise en charge contre les symptômes occasionnels. (La revue des données probantes et les références connexes sont disponibles en anglais sur CFPlus*.)
Les dépenses en IPP sont élevées (249,6 millions de $ pour les régimes publics d’assurance-médicaments partout au Canada [à l’exception du Québec et des territoires] en 2013)25. Les études montrent invariablement que 40 à 65 % des patients font un usage inapproprié d’IPP4,11–14, ce qui laisse croire que des sommes considérables de $ en santé sont dépensées pour un traitement pouvant être dépourvu de bienfait. Le passage à un traitement moins énergique, intermittent et sur demande par un IPP réduit les coûts directs des soins de santé; mais aucune donnée n’a comparé ces stratégies. Le rapport coût-efficacité du traitement continu chez les patients atteints de RGO grave a été démontré et, pour cette raison, ces patients doivent poursuivre le traitement par un IPP à la dose efficace la plus faible. (La revue des données probantes et les références connexes sont disponibles en anglais sur CFPlus*.)
Considérations cliniques
Les présentes lignes directrices se veulent un outil devant être utilisé en tenant compte du contexte personnel et médical du patient. Les patients sont parfois moins familiers avec le dialogue sur la réduction ou l’arrêt des médicaments; pour favoriser l’acceptation du patient, le fournisseur de soins doit donc faire preuve d’une sensibilisation aiguisée quant aux inquiétudes potentielles. La décision de poursuivre, de réduire ou d’arrêter un médicament repose sur l’équilibre entre la connaissance de ses indications et de son efficacité, et des risques liés à son utilisation, y compris les effets indésirables réels ou potentiels, les interactions médicamenteuses, le nombre de comprimés à prendre et le coût. Les valeurs et préférences du patient et de la famille jouent un rôle de premier plan. La décision de poursuivre, de réduire la dose ou d’arrêter un médicament doit s’inscrire dans les objectifs de soins du patient. Nous avons élaboré un dépliant à l’intention des patients, disponible sur CFPlus, afin de faciliter les discussions*.
Les questions ci-dessous ont été jugées importantes par l’équipe d’élaboration des lignes directrices lors de la prise de décision sur les étapes à suivre pour déprescrire les IPP.
Y a-t-il des indications ou des facteurs de risque qui justifient la poursuite du traitement?
La première étape importante consiste à déterminer l’indication originale pour administrer l’IPP et si les facteurs de risque de maladie GI sont toujours présents pour justifier la prolongation du traitement. L’examen des antécédents du patient et des notes de consultation à la recherche de signes de l’œsophage de Barrett, d’une œsophagite de grade C ou D ou d’antécédents connus d’ulcères GI hémorragiques permettra d’identifier les patients pour lesquels la déprescription sera probablement dépourvue de bienfaits. Pour ces patients, on peut obtenir les conseils d’un gastro-entérologue afin d’évaluer les facteurs de risque toujours présents.
Il faut évaluer avec soin le risque d’ulcère digestif et le besoin d’assurer la gastroprotection avec un IPP chez les patients sous des doses quotidiennes régulières d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Les patients à risque élevé d’ulcère digestif sont ceux qui ont déjà subi un ulcère compliqué ou ceux qui présentent au moins 3 facteurs de risque (plus de 65 ans; forte dose d’AINS; antécédents d’ulcère non compliqué; emploi concomitant d’acide acétylsalicylique [y compris l’acide acétylsalicylique à faible dose], de corticostéroïdes ou d’anticoagulants)35,36. Les patients à risque modéré d’ulcère digestif sont ceux qui présentent 1 ou 2 facteurs de risque, alors que les patients à faible risque ne présentent aucun de ces facteurs de risque. Les patients à risque modéré d’ulcère digestif qui prennent un AINS depuis longtemps doivent probablement prendre un IPP ou le misoprostol, ou peuvent être traités par un inhibiteur de la cyclo-oxygénase-2 (COX-2) sans IPP. Les patients à risque élevé devraient prendre un COX-2 et un IPP ou le misoprostol35,36. L’emploi concomitant d’un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et d’un AINS a aussi été associé à un risque élevé de saignement digestif haut37. Il faut penser à administrer un IPP à ces patients si l’inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et l’AINS sont jugés nécessaires et si le patient présente des facteurs de risque autres que ceux mentionnés cidessus37. Pour plus de détails sur les indications pour la gastroprotection, le lecteur est renvoyé ailleurs35,36.
Une fois qu’il a été déterminé que le traitement du RGO ou de l’œsophagite légère à modérée (grade A ou B) a duré un minimum de 4 semaines et que les symptômes ont disparu, on peut envisager la déprescription. Aussi, si un patient a terminé un traitement pour des indications nécessitant un traitement à brève échéance, comme l’éradication d’Helicobacter pylori, la prophylaxie d’un ulcère de stress à l’unité des soins intensifs ou l’ulcère gastro-duodénal non compliqué (sans emploi continu et prolongé d’AINS), il faut déprescrire l’IPP conformément aux lignes directrices de pratique clinique pour ces indications10,38,39.
Comment aborder la réduction de la dose?
Notre recherche systématique n’a pas relevé d’essais ayant adéquatement abordé les approches optimales de réduction de la dose afin de minimiser le retour des symptômes. Il existe des données de très faible qualité selon lesquelles l’arrêt soudain (sans stratégies de réduction graduelle ou de traitement sur demande) stimule effectivement le retour des symptômes. Il serait ainsi prudent de réduire la dose d’IPP à la dose efficace la plus faible avant de mettre fin au traitement et de fournir aux patients une stratégie de prise en charge des symptômes pouvant inclure un IPP sur demande. Selon les données empiriques, les cliniciens semblent préférer la réduction graduelle de la dose (p. ex. de 2 à 1 fois par jour, d’une forte dose à une dose faible, d’une dose quotidienne à une dose tous les 2 jours) et n’importe quelle de ces approches peut être utilisée, en prenant soin de tenir compte de la réserve actuelle de médicaments, de même que de la commodité de l’approche pour le patient.
Pour favoriser l’acceptation du patient et de la famille, il faut expliquer le bien-fondé de la déprescription de l’IPP ainsi que la possiblité de commencer par réduire la dose ou de passer à un traitement sur demande.
Quelle est la surveillance nécessaire et à quelle fréquence, et comment prendre en charge les symptômes?
La durée du suivi variait entre essais sur la déprescription40–50. Habituellement, les patients devaient se rendre à des rendez-vous de suivi, à 4 et 12 semaines après la déprescription, puis à 6 et 12 mois. Les patients ont aussi rapporté le retour des symptômes en communiquant avec leur professionnel de la santé. Les professionnels de la santé peuvent envisager de voir les patients 4 semaines après la déprescription (ou demander aux patients de communiquer avec eux) afin d’évaluer la maîtrise des symptômes (pyrosis, régurgitation, douleur épigastrique, dyspepsie ou déglutition douloureuse) et 12 semaines après la déprescription afin d’évaluer les symptômes, la fréquence de l’utilisation sur demande (le cas échéant) et le besoin de procéder à d’autres investigations ou de retourner au traitement continu40–50.
Il est difficile de différencier l’« hypersécrétion de rebond » des symptômes d’un trouble sous-jacent comme le RGO51. Bien que les études menées auprès de volontaires en bonne santé ayant pris des IPP aient donné lieu à des symptômes d’acidité après la déprescription, la signification clinique demeure inconnue51–53. Quoi qu’il en soit, nous recommandons de surveiller le retour des symptômes et de les prendre en charge avec un IPP sur demande, un traitement moins énergique par un anti-H2 (si cela est approprié, sûr et efficace pour le patient), d’autres agents en vente libre (p. ex. carbonate de calcium) ou des approches non pharmacologiques.
Certaines interventions non pharmacologiques ont montré qu’ils pouvaient atténuer les symptômes, notamment perdre du poids, éviter les repas 2 ou 3 heures avant d’aller au lit et soulever la tête du lit54. Il faut aussi être attentif à éviter les déclencheurs alimentaires. Dans les situations où les symptômes continuent de réapparaître malgré le traitement sur demande ou intermittent par un IPP, le clinicien doit veiller à faire subir au patient un test de dépistage de H. pylori et à le traiter55.
Quelles sont les autres approches pouvant contribuer à la déprescription des IPP?
L’inclusion d’un pharmacien dans l’équipe multidisciplinaire a démontré pouvoir réduire l’utilisation inutile des IPP et peut faciliter l’éducation du patient, les modifications posologiques, la surveillance des symptômes persistants et l’alerte du prescripteur à cet effet56,57.
Revue clinique et par les intervenants
Une revue clinique externe des lignes directrices a été effectuée par un médecin de famille praticien et un pharmacien à l’aide de l’échelle d’évaluation globale AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation)58. Les organisations pertinentes (p. ex. gastro-entérologie, pratique familiale, pharmacie et infirmières praticiennes) ont été invitées à revoir et à adopter les lignes directrices (Encadré 5). Des modifications ont été apportées au document original afin de répondre aux commentaires des réviseurs.
Appui aux lignes directrices
Ces lignes directrices de pratique cliniques fondées sur les données probantes sur la déprescription des IPP sont appuyées par les groupes suivants :
Association canadienne de gastro-entérologie
Association des infirmières et infirmiers du Canada
Collège des médecins de famille du Canada
Association des pharmaciens du Canada
Canadian Society of Consultant Pharmacists
Ontario Pharmacists Association
RxFiles
IPP—inhibiteur de la pompe à protons.
Comment ces lignes directrices sur la déprescription se comparent-elles aux autres lignes directrices de pratique clinique sur les IPP
Les recommandations des lignes directrices actuelles sur le RGO et les ulcères gastro-intestinaux préconisent un traitement bref par un IPP et proposent de tenter de mettre fin au traitement par l’IPP chez la plupart des patients, ou de poursuivre le traitement à la dose efficace la plus faible8,33. Les lignes directrices actuelles ne contiennent aucune information visant à aider les cliniciens à déprescrire les IPP (c.-à-d. stratégies de réduction de la dose, d’arrêt ou de traitement moins énergique ou sur demande). Bien qu’un nombre limité de protocoles de déprescription des IPP aient été proposés, il n’existe aucune ligne directrice complète fondée sur les données probantes en matière de déprescription des IPP57,59. Les lignes directrices sur la déprescription des IPP s’inscrivent de concert avec les lignes directrices thérapeutiques actuelles, car elles offrent aux cliniciens des recommandations et des considérations cliniques visant à les aider à déprescrire les IPP chez les patients après un traitement de durée appropriée ou lors de la réévaluation d’un traitement prolongé.
Lignes directrices en matière de durée recommandée d’un traitement par un IPP.
Les lignes directrices sur la prise en charge du RGO proposent un traitement bref (4 à 8 semaines) pour la plupart des patients8,33. Après 4 à 8 semaines, chez les patients exempts d’une indication incontestable pour le traitement d’entretien (comme l’œsophagite érosive ou l’œsophage de Barrett), le traitement par un IPP doit être réévalué8,33. Les lignes directrices canadiennes sur la prise en charge du RGO recommandent que chez les personnes qui ont bien répondu au traitement prolongé par un IPP (et qui sont exemptes d’indication pour le traitement d’entretien), il est possible d’arrêter le médicament afin d’évaluer le besoin de poursuivre le traitement (données jugées de faible qualité)33. Si le traitement d’entretien est nécessaire, il faut réinstaurer le médicament à la dose la plus faible possible, ce qui inclut le traitement sur demande (recommandation découlant de plusieurs essais randomisés contrôlés, données jugées de qualité modérée)33. Les lignes directrices 2013 de l’American College of Gastroenterologists recommandent le traitement par un IPP pendant 8 semaines initialement (recommandation jugée forte avec données de niveau élevé tirées de méta-analyses et d’essais randomisés contrôlés), après quoi, il faut mettre un terme au traitement par l’IPP chez la plupart des patients et réévaluer le besoin d’un traitement d’entretien8. Si le traitement d’entretien à long terme par un IPP est nécessaire, il faut administrer la dose efficace la plus faible, ce qui peut signifier de réduire la posologie en faveur d’un traitement sur demande ou intermittent (recommandation conditionnelle basée sur des données de faible qualité)8.
Les lignes directrices sur le traitement de l’ulcère gastro-duodénal recommandent l’emploi à court terme d’un IPP chez la plupart des patients (2 à 12 semaines) après quoi, il faut mettre fin au traitement par l’IPP à moins que le traitement d’entretien ne fasse aucun doute (p. ex. chez les patients qui prennent un AINS tous les jours et qui présentent des facteurs de risque GI)10,38,39,60. Ces recommandations s’appuient sur des données tirées d’essais randomisés et contrôlés et des revues systématiques. Les lignes directrices 2012 de l’American College of Gastroenterologists sur la prise en charge des ulcères hémorragiques recommandent de mettre fin au traitement antisécrétoire après l’éradication d’H. pylori à moins que les patients nécessitent un AINS (jugée forte, s’appuyant sur des données de bonne qualité)60.
Lacunes dans les connaissances
Les inhibiteurs de la pompe à protons sont utilisés pour un certain nombre de raisons; cependant, le gros de la recherche sur la déprescription a été mené auprès de patients relativement en bonne santé (principalement des adultes et des patients âgés plus jeunes) atteints de RGO ou d’œsophagite de gravité légère à modérée seulement. Dans les affections où le traitement par un IPP est habituellement de durée limitée (p. ex. prophylaxie d’un ulcère de stress à l’unité des soins intensifs, ulcère gastro-duodénal, traitement de H. pylori) ou d’efficacité incertaine (p. ex. toux), aucun essai n’a comparé une approche de déprescription à la prise continue d’un IPP. En outre, l’approche optimale de déprescription des IPP n’a pas été évaluée (p. ex. réduire la dose avant d’arrêter le médicament). La comparaison directe des différentes approches de déprescription (entre elles et avec l’emploi continu d’un IPP, de même que les diverses approches de réduction de la dose et le passage à un traitement moins énergique par un anti-H2) serait utile pour déterminer s’il existe effectivement une meilleure approche. Des essais examinant les résultats de la déprescription chez les personnes âgées frêles et les personnes atteintes d’autres affections (autres que le RGO ou l’œsophagite) aideraient les cliniciens à soupeser les bienfaits et les torts liés à la déprescription chez les patients pouvant être à risque élevé d’effets indésirables liés à la poursuite du traitement par un IPP. Les concepts de retour des symptômes et de satisfaction des patients étaient définis différemment dans les études; l’uniformité serait utile pour améliorer la qualité des données et il faudrait inclure le point de vue des patients quant à ce qui est important pour eux. Il serait utile d’être attentif tant aux effets positifs (disparition des effets indésirables des IPP) que négatifs (réapparition des symptômes GI) sur les patients liés à la déprescription des IPP, particulièrement à long terme. Il serait aussi important d’évaluer le rapport coût-efficacité et le recours à long terme aux ressources médicales.
Prochaines étapes
L’équipe de déprescription fournira des mises à jour systématiques des lignes directrices à mesure que de nouvelles données pouvant changer les recommandations feront surface. L’évaluation prospective des effets de l’adoption de ces lignes directrices sur la déprescription, entre autres, fait partie de la stratégie de recherche future.
Conclusion
La surconsommation de médicaments est reconnue comme un contributeur principal de la polypharmacie, avec des effets négatifs sur la santé. Les inhibiteurs de la pompe à protons sont couramment indiqués à court terme, et le potentiel de torts n’est pas insignifiant. Une revue systématique a indiqué que les IPP peuvent être déprescrits en toute sécurité chez de nombreux patients qui les prennent pour le RGO et l’œsophagite légère. Les présentes lignes directrices fondées sur les données probantes sont les premières d’une série de lignes directrices visant à aider les cliniciens à prendre des décisions quant au moment et à la façon d’arrêter les médicaments sans danger. L’adoption de ces lignes directrices encouragera les cliniciens à évaluer minutieusement l’emploi continu des médicaments et de potentiellement réduire les effets négatifs liés à la polypharmacie.
Remerciements
Nous tenons à remercier Mme Shannon Gordon, bibliothécaire en données bibliométriques et d’impact de la recherche et M. Zain Hudani, étudiant diplômé de l’Université de Waterloo, en Ontario, pour leur assistance sur la revue des torts, de même que la Dre Norah Duggan et Mme Candra Cotton pour leur revue clinique des lignes directrices et leurs commentaires précieux. Nous sommes aussi reconnaissants envers les membres du comité d’examen des organisations suivantes pour leurs commentaires éclairés : Association canadienne de gastro-entérologie, Association des infirmières et infirmiers du Canada, Collège des médecins de famille du Canada, Association des pharmaciens du Canada, Canadian Society of Consultant Pharmacists, Ontario Pharmacists Association et RxFiles. Nous tenons aussi à remercier M. Michael Elten et M. Cody Black pour leur aide administrative durant la préparation des lignes directrices en vue de la publication. Le financement a été versé par le gouvernement de l’Ontario.
Notes
POINTS DE REPÈRE DU RÉDACTEUR
De nombreux patients continuent d’utiliser les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) au-delà de la durée recommandée du traitement; cela est potentiellement néfaste et aurait de lourdes répercussions économiques.
Une revue systématique des données probantes sur la déprescription des IPP (réduction de la dose, arrêt, passage à l’administration « sur demande ») n’a pas fait ressortir de torts cliniques importants liés à la déprescription des IPP chez les adultes.
Les présentes lignes directrices recommandent de déprescrire les IPP chez les adultes qui ont terminé un traitement d’au moins 4 semaines par un IPP ayant fait disparaître les symptômes digestifs hauts.
La recherche future devrait s’intéresser à la déprescription des IPP dans les cas d’autres indications et chez la population des personnes âgées frêles, aux schémas optimaux de réduction de la dose ou aux traitements de remplacement visant à minimiser le retour des symptômes, aux approches uniformes de mesure des résultats, à la mesure des événements positifs et indésirables liés au sevrage du médicament, aux torts et aux bienfaits à long terme, et au coût.
Footnotes
↵* La description de l’expertise, des rôles et des énoncés de conflit d’intérêts des collaborateurs; les tableaux de données GRADE; les rapports de fréquence des torts associés à l’emploi des inhibiteurs de la pompe à protons; les revues des données; un document à remettre aux patients; et une version facile à imprimer de l’algorithme sont disponibles en anglais (et les 2 derniers en français) sur le site www.cfp.ca. Cliquez sur Full text (texte intégral) sous l’article en ligne, puis cliquez sur l’onglet CFPlus.CFPlus.
Cet article donne droit à des crédits d’autoapprentissage certifiés Mainpro+. Pour obtenir des crédits, rendez-vous sur www.cfp.ca et cliquez sur le lien Mainpro+.
Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the May 2017 issue on page 354.
Collaborateurs
Tous les auteurs ont contribué de manière substantielle à la conception des lignes directrices; l’acquisition, l’analyse et l’interprétation des données; et la rédaction de l’article, la révision critique du contenu intellectuel important et l’approbation de la version finale.
Intérêts concurrents
Mme Farrell a reçu un financement de recherche pour l’élaboration de ces lignes directrices; a reçu paiement de l’Institute for Healthcare Improvement et du Commonwealth Fund pour un résumé des lignes directrices sur la déprescription; et de l’Ontario Long Term Care Physicians Association, de l’Ontario Pharmacists Association et de la Société canadienne des pharmaciens d’hôpitaux pour des allocutions. Le Dr Moayyedi est titulaire d’une chaire financée en partie par AstraZeneca et a reçu paiement d’AstraZeneca pour des allocutions. Aucun des auteurs n’a d’intérêts concurrents à déclarer.
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