Cancer du poumon primitif se manifestant par une douleur au pied

Cas

Un homme de 63 ans, qui présentait des antécédents de tabagisme de 120 paquets-année, s’est présenté à la fin du mois d’août 2014 pour une douleur dans le pied droit qui persistait depuis 1 ou 2 mois. Il a d’abord rapporté que la douleur était présente au réveil, qu’elle s’estompait durant la journée pour revenir graduellement plus tard dans la journée. Il prenait 200 mg de naproxène en vente libre, au besoin, pour soulager la douleur. L’examen initial n’a révélé aucune modification cutanée ni aucune autre caractéristique inquiétante. (La lecture de la radiographie initiale, 3 semaines plus tard, a évoqué la présence d’une lésion lumineuse.) Une sensibilité a été notée le long de la face latérale du pied, près de la base du cinquième métatarsien. L’anamnèse du patient était pertinente pour un déficit en α₁-antitrypsine et une maladie pulmonaire obstructive chronique, pour laquelle il utilisait un inhalateur. Il ne présentait aucun signe d’atteinte hépatique, mais la maladie pulmonaire obstructive avait évolué au cours des 3 années précédentes au point où il ne pouvait plus répondre à ses exigences professionnelles. Le patient a reçu un diagnostic de fasciite plantaire et une ordonnance de naproxène à 375 mg 3 fois par jour et d’exercices d’étirement plantaire. Le suivi a été organisé au besoin.

Le patient est revenu 2 semaines plus tard. Au sujet de la douleur au pied, il a rapporté que malgré les exercices et le naproxène, son pied le dérangeait toujours. Entre-temps, le patient avait consulté un ami médecin, qui avait posé un diagnostic de goutte et avait prescrit l’indométacine à raison de 50 mg 3 fois par jour, ce que le patient trouvait très utile. L’examen physique a révélé une rougeur et une sensibilité à la base du cinquième métatarsien. Le patient a été avisé de continuer de prendre l’indométacine. Ce jour-là, une formule sanguine complète et une mesure du taux d’acide urique ont été prescrites.

Les analyses sanguines ont révélé que le taux d’acide urique était de 378 µmol/L (intervalle normal : 210 à 420 µmol/L) et le taux d’hémoglobine était de 139 g/L, une baisse par rapport au taux de 148 g/L mesuré 6 mois plus tôt. Les indices de globules rouges étaient normaux. À cette visite de suivi, le patient a rapporté que l’indométacine ne lui apportait plus qu’un bienfait très faible. La seule façon de soulager la douleur consistait à limiter le poids sur son pied. Il ne présentait pas d’antécédents de saignement rectal ni de modification du transit intestinal pouvant expliquer la baisse du taux d’hémoglobine. Il n’a rapporté aucun antécédent de sueurs nocturnes, de perte pondérale ni d’aucun autre symptôme constitutionnel. La toux et la dyspnée n’avaient pas progressé. L’examen physique était essentiellement le même, avec sensibilité à la base du métatarsien. Il a alors été décidé d’arrêter l’indométacine, et un échantillon de selles a été prescrit pour une recherche de sang occulte afin de vérifier s’il y avait une perte sanguine gastro-intestinale. Un examen de médecine nucléaire a été demandé et le patient a reçu le conseil de limiter autant que possible son poids sur le pied.

Entre-temps, le patient est retourné consulter son ami médecin. L’ami a suggéré qu’il pourrait profiter d’un plâtre sous le genou, lequel a subséquemment été posé en supposant qu’il s’agissait d’une fracture occulte. Durant la cinquième visite, le médecin a consulté un chirurgien orthopédique par téléphone. Même si celui-ci était d’accord avec le diagnostic probable de fracture de stress, il a proposé de mesurer le taux de protéine C-réactive et la vitesse de sédimentation érythrocytaire. Les résultats des 2 tests sont revenus une semaine plus tard et ont révélé un taux élevé de 415,3 nmol/L (intervalle normal : 0,0 à 76,2 nmol/L) et une vitesse de 35 mm/h (intervalle normal : 0 à 14 mm/h), respectivement. Avant de déterminer la suite du traitement, il a été décidé d’attendre les résultats de la scintigraphie osseuse.

La scintigraphie osseuse a eu lieu 10 jours après la cinquième visite et un rapport est parvenu par télécopieur à la clinique le jour même. La scintigraphie a révélé une activité considérable à la base du cinquième métatarsien et du côté gauche de la cage thoracique. Il y avait des signes d’ostéo-arthropathie hypertrophique sur les os longs distaux des membres inférieurs. (L’ostéo-arthropathie hypertrophique indique une réaction périostique en l’absence de lésion osseuse. Elle est associée à quelques affections pulmonaires et gastro-intestinales, y compris le cancer du poumon non à petites cellules².) Une radiographie des poumons a été proposée d’urgence, puisqu’on soupçonnait que les lésions étaient en fait des dépôts métastatiques. La radiographie a eu lieu le jour suivant et a révélé une masse de 4 cm dans le lobe moyen du poumon droit, ce qui révélait un carcinome du poumon primitif.

Le patient a subi une radiothérapie du pied, ce qui a presque complètement éradiqué la douleur. Malheureusement, il présentait simultanément des lésions métastatiques dans les côtes et elles sont subséquemment devenues une source substantielle d’inconfort durant le reste de sa maladie. Malgré une chimiothérapie énergique pour le cancer du poumon, l’état du patient s’est détérioré rapidement. Il est décédé 5 mois après le diagnostic et 7 mois après la manifestation initiale.