Prendre de meilleures décisions en matière de dépistage préventif

Comment les praticiens peuvent-ils mieux éclairer leurs décisions en matière de dépistage préventif?

Le dépistage vise à améliorer les résultats de santé qui comptent pour le patient, et non à découvrir un état pathologique. Au cœur des décisions éclairées prises par les médecins et les patients se trouve la compréhension des bienfaits et des préjudices potentiels liés à une stratégie de dépistage donnée. Cette décision exige de bien comprendre les facteurs qui pèsent sur l’équilibre entre les bienfaits et les préjudices, la qualité des données qui étayent la manœuvre de dépistage, et les mesures communes de l’ampleur utilisées pour exprimer la taille du bienfait et du préjudice. Les lignes directrices de bonne qualité doivent renseigner sur les bienfaits et les préjudices liés aux stratégies de dépistage préventif et sur les outils de transfert des connaissances qui appuient la décision partagée avec les patients.

Comment déterminer les bienfaits liés au dépistage préventif?

Les données de la plus grande qualité étayant les interventions de dépistage sont tirées d’essais cliniques randomisés ayant comparé les interventions de dépistage aux soins habituels ou à l’absence de dépistage. Dans les cas où il n’existe pas de données tirées d’essais cliniques randomisés, des données de moindre qualité tirées d’études d’observation sont aussi utilisées pour orienter les recommandations en matière de dépistage. Même si depuis les années 1970, il existe beaucoup de méthodes pour évaluer la qualité des données, le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs, à l’instar de beaucoup d’autres organisations nationales et internationales de formulation de lignes directrices, a adopté le système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) pour évaluer la qualité des données^13,14. Le système GRADE classe le continuum de qualité des données sur une échelle de 4 points, qui varie de très faible qualité à grande qualité^13,14.

Les paramètres d’évaluation de la santé les plus importants lors du dépistage du cancer sont la mortalité liée à la maladie et la mortalité globale. Dans le dépistage d’autres affections, comme le déficit cognitif et le retard de développement, les paramètres d’évaluation tels la qualité de vie, l’amélioration de la fonction cognitive ou le rendement scolaire sont des paramètres d’évaluation appropriés.

Les mesures préférentielles de l’ampleur ou de la taille de l’effet incluent des fréquences propres, lesquelles présentent les issues dans une population de personnes ayant subi un dépistage comparativement à une population équivalente n’ayant pas subi de dépistage, et la réduction du risque absolu (RRA) ou réduction du risque, qui est calculée par une équation linéaire de premier ordre consistant à soustraire le taux (bienfait ou préjudice) obtenu dans le groupe ayant subi le dépistage du taux obtenu dans le groupe n’ayant pas subi de dépistage. Les autres mesures souvent utilisées sont le nombre de patients à traiter (NPT) et la réduction relative du risque. Le NPT est le nombre de personnes devant être traitées avant que 1 personne présente un bienfait ou un préjudice; c’est l’inverse du RRA (1/RRA). La réduction du risque relatif est calculée en divisant le taux d’intérêt dans le groupe ayant subi un dépistage par le taux dans le groupe témoin. La recherche a montré que les cliniciens et les patients comprennent mieux lorsque les mesures de l’ampleur sont exprimées en fréquences propres ou RRA; ils auraient de la difficulté à comprendre les autres mesures de l’ampleur de l’effet communément utilisées, comme le NPT ou le risque relatif^15–19. En outre, la manière de présenter l’ampleur de l’effet peut porter à confusion et surestimer les bienfaits des interventions de dépistage^15–19.

Comment le dépistage préventif peut-il causer des préjudices?

Comment le praticien équilibre-t-il les bienfaits et les préjudices pour éclairer ses décisions?

Dans les cas où les recommandations des lignes directrices de santé préventive sont étayées par des données robustes selon lesquelles les effets souhaitables de l’intervention surpassent les effets indésirables ou vice-versa, les cliniciens peuvent être certains que la plupart des patients gagneront à suivre les recommandations des lignes directrices. Dans le système GRADE, les recommandations de ce genre recevraient une forte recommandation. Le dépistage du cancer du col de l’utérus², le dépistage de l’hypertension³¹ et l’absence de dépistage du déficit cognitif chez les aînés³² ou du retard de développement chez les enfants³³ en sont des exemples.

Mais pour la plupart des affections, la démarcation entre les bienfaits et les préjudices est beaucoup moins évidente. Dans ces cas, les praticiens et les patients doivent tenir compte de l’équilibre entre les bienfaits et les préjudices liés à l’intervention ainsi que des préférences et des valeurs du patient. Dans le système GRADE, les recommandations de ce genre recevraient une recommandation faible. Il importe de noter qu’une faible recommandation n’indique pas aux médecins qu’ils devraient ou non faire l’intervention; elle indique plutôt que les médecins et les patients doivent prendre une décision partagée pour déterminer ce qui est le plus approprié en matière de dépistage pour ce patient. Dans ces cas, les patients atteints d’états pathologiques semblables à ceux visés par la recommandation pourraient faire des choix différents, fondés sur leurs valeurs et préférences, et décider de subir ou de refuser le dépistage préventif. Le dépistage du cancer du sein, de la prostate ou du poumon sont des exemples de ces recommandations faibles.