La déprescription désigne le processus planifié et supervisé de la réduction de la dose ou de la cessation d’un médicament qui pourrait être nuisible ou ne plus être bénéfique1. La déprescription a pour but d’atténuer le fardeau des médicaments et les torts qu’ils causent tout en préservant ou en améliorant la qualité de vie. Par ailleurs, la déprescription peut être difficile, surtout lorsque les médicaments ne semblent pas causer de torts évidents2. Afin de fournir des recommandations et des outils fondés sur des données probantes pour aider les cliniciens à réduire ou à cesser des médicaments qui pourraient ne plus être nécessaires ou seraient susceptibles de causer des préjudices, nous avons mis sur pied le projet des Lignes directrices sur la déprescription chez les personnes âgées (www.open-pharmacy-research.ca/research-projects/emerging-services/deprescribing-guidelines).
Selon un processus national Delphi consensuel modifié, les antipsychotiques ont été choisis comme classe à prioriser dans l’élaboration des lignes directrices sur la déprescription en raison de leur risque de causer des torts et de leur utilisation très fréquente3.
Les antipsychotiques sont couramment utilisés chez les personnes âgées, surtout celles qui résident en centres de soins de longue durée (CSLD), pour contrôler certains symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD), y compris les délusions, les hallucinations, l’agressivité et l’agitation, lorsque ces symptômes pourraient être dangereux pour le patient ou autrui4. Une méta-analyse de 2014 a fait valoir des améliorations statistiquement significatives dans les SCPD, selon 5 différentes échelles d’évaluation, pour les patients qui prenaient des antipsychotiques atypiques par rapport au placebo5. Toutefois, le traitement aux antipsychotiques amorcé pour les SCPD est souvent maintenu de manière chronique en dépit de l’absence d’indications documentées de le continuer chez de nombreux patients. Parce que les caractéristiques comportementales de la démence changent avec le temps, à mesure que la maladie progresse6, il est important de réévaluer la nécessité de poursuivre le traitement.
En plus d’être utilisés pour traiter les SCPD, les antipsychotiques comme la quétiapine sont de plus en plus utilisés dans le traitement de l’insomnie en raison de leurs propriétés sédatives. Les ordonnances de quétiapine pour les troubles du sommeil se sont multipliées par 10 au Canada durant une période de 7 ans, entre 2005 et 20127.
Les antipsychotiques sont associés à de nombreux effets secondaires, dont les plus sérieux sont le risque global de décès et le risque accru d’événements cérébrovasculaires indésirables4. Les antipsychotiques atypiques peuvent causer un gain pondéral, et précipiter ou aggraver le diabète8. Quoique le risque absolu de certains de ces incidents soit faible, les personnes plus âgées sont souvent plus à risque de les subir. Lorsque les antipsychotiques sont prescrits de manière inappropriée ou utilisés pendant des périodes prolongées, ils peuvent contribuer à la polypharmacie et à ses risques afférents de non-conformité, de prescriptions en cascades, de réactions indésirables, d’erreurs de médication, d’interactions médicamenteuses, de visites à l’urgence et d’hospitalisations9–12.
La surutilisation des antipsychotiques chez les personnes âgées inquiète de plus en plus13. Au deuxième trimestre de 2014, quelque 75 millions $ ont été dépensés en prescriptions d’antipsychotiques destinés aux patients âgés au Canada, ce qui représente une augmentation de 32 % en 4 ans13. En ce qui a trait au nombre de patients concernés, 22,4 % des résidents en CSLD canadiens en 2014 prenaient chroniquement des antipsychotiques14.
Nous nous adressons principalement aux médecins de soins primaires et de soins de longue durée, aux pharmaciens, aux infirmières praticiennes et aux spécialistes canadiens qui soignent des patients prenant des antipsychotiques.
La population de patients que nous visons inclut les patients âgés qui prennent des antipsychotiques pour le contrôle des SCPD, pour le traitement de l’insomnie primaire ou de l’insomnie secondaire lorsque les comorbidités sous-jacentes sont prises en charge. Ce guide de pratique clinique ne s’applique pas aux patients qui prennent des antipsychotiques pour le traitement de la schizophrénie, des troubles schizoaffectifs, de la bipolarité, du délirium aigu, du syndrome de la Tourette ou des tics, de l’autisme, de la débilité mentale ou du retard développemental, du trouble obsessif-compulsif, de l’alcoolisme, de la consommation abusive de cocaïne ou de la psychose de la maladie de Parkinson; à ceux qui les prennent comme traitement auxiliaire de la dépression; ou si la psychose chez les patients souffrant de démence est traitée depuis moins de 3 mois.
MÉTHODOLOGIE
Les méthodes utilisées pour élaborer le guide de pratique clinique sur la déprescription des antipsychotiques sont fondées sur une liste de vérification exhaustive pour bien formuler les recommandations15,16.
L’équipe d’élaboration du guide comptait 9 cliniciens (4 pharmaciens [B.F., L.M., L.R.W., C.R.F.], 2 gériatres [G.L., S.S.], 1 médecin de famille [L.M.B.], 1 psychiatre gériatrique [A.W.] et 1 médecin de famille spécialisée en soins de longue durée [L.G.]) et une spécialiste de Cochrane en méthodologie (V.W.). La description de l’expertise et des rôles, de même que les déclarations de conflits d’intérêts se trouvent en anglais dans CFPlus*. La présidente de l’équipe (L.M.B.) a été choisie en fonction de son expérience en pharmacoépidémiologie et en médecine clinique en soins primaires. Un bibliothécaire de la Bibliothèque canadienne de médecine familiale a effectué les recensions avec un membre du personnel (M.H.).
L’élaboration des lignes directrices reposait sur l’approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (Encadré 1)17–20. Nous avons formulé 2 questions de prise en charge clinique selon l’approche PICO (population, intervention, comparaison, résultat [outcome]) : Quels sont les effets (torts et bienfaits) associés avec la déprescription par rapport à la continuation des antipsychotiques pour le traitement des SCPD chez les adultes, et quels sont les bienfaits et les torts associés avec le traitement de l’insomnie avec des antipsychotiques atypiques?
Remarques sur les paramètres GRADE pour l’élaboration des guides de pratique clinique
Le présent guide de pratique clinique a été élaboré en conformité avec les méthodes proposées par le groupe de travail GRADE17 et il repose aussi sur un sous-groupe de données tirées d’une revue systématique existante18 et sur une nouvelle revue systématique19,20.
Nous avons axé notre revue et nos recommandations sur les résultats importants pour le patient, comme les torts et les bienfaits résultant de la déprescription des antipsychotiques. Des paramètres d’évaluation ont été proposés par la présidente de l’équipe et la personne chargée de la coordination du guide de pratique; ils ont été passés en revue et approuvés par l’équipe d’élaboration du guide de pratique.
L’évaluation de la qualité dans les tableaux sur le profil des données probantes est soit élevée, modérée, faible ou très faible et dépendait de notre confiance dans l’estimation des effets. Parce que seules des études randomisées contrôlées étaient incluses, leur cote de qualité était élevée au départ, mais pouvait être diminuée en raison de limitations dans l’un des 4 domaines suivants : risque de partialité, incohérence, conclusions indirectes et imprécision. Parmi les autres facteurs pris en compte dans l’octroi de la cote finale figuraient les torts, les valeurs et préférences des patients, et l’utilisation des ressources.
Le groupe de travail GRADE établit la formulation appropriée des recommandations d’après la cote des données et la confiance envers celles-ci, de même que l’inclusion d’autres facteurs dont il faut tenir compte lors de l’attribution de la cote finale, y compris les torts, les valeurs et préférences des patients, et l’utilisation des ressources. Une forte recommandation ayant des répercussions sur les patients (formulée ainsi : « nous recommandons... ») sous-entend que tous les patients dans la situation donnée souhaiteraient la mesure recommandée, et que seule une petite proportion la refuserait. Une faible recommandation (formulée ainsi : « nous suggérons... ») sous-entend que la plupart des patients souhaiteraient suivre la recommandation, mais que certains la refuseraient. Les cliniciens doivent aider les patients à prendre les décisions de prise en charge qui s’inscrivent dans leurs valeurs et leurs préférences. Les répercussions sur les cliniciens sont semblables en ce sens qu’une forte recommandation sous-entend que tous les patients ou la plupart d’entre eux devraient recevoir l’intervention. Une faible recommandation doit inciter le clinicien à reconnaître que des choix différents conviendront selon le patient en particulier.
GRADE—Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.
Nous avons répondu à la première question à l’aide des résultats d’une revue de Cochrane en 2013 portant sur la cessation par rapport à la continuation des antipsychotiques chroniques contre les symptômes comportementaux et psychologiques des personnes âgées souffrant de démence18. Nous avons communiqué avec le rédacteur en chef du groupe de Cochrane sur la démence et l’amélioration cognitive, qui a effectué une recherche de mises à jour pour cette revue en mars 2015 et a conclu qu’aucune autre étude répondant aux critères d’inclusion n’avait été publiée depuis la revue de 2013. Parmi les résultats importants pour le patient figuraient la capacité de réussir à arrêter la médication, un changement dans les SCPD, la présence ou l’absence de symptômes de sevrage, un changement dans les effets indésirables des antipsychotiques, un changement dans la qualité de vie et la mortalité. Les résultats de chaque étude sur le plan des issues d’intérêt ne pouvaient pas être regroupés; par conséquent, nous avons produit un résumé narratif des constatations, qui se trouve en anglais dans CFPlus*.
Étant donné l’absence d’études sur la déprescription des antipsychotiques pour le traitement de l’insomnie, nous avons décidé de nous concentrer sur la recherche de données probantes étayant l’efficacité des antipsychotiques contre l’insomnie et sur les résultats importants pour le patient, comme le temps total de sommeil, le temps nécessaire avant de s’endormir et la satisfaction quant à la qualité du sommeil19,20.
La présidente de l’équipe a produit une ébauche de recommandations à partir du résumé des données probantes et en tenant compte des ouvrages sur les préférences des patients à propos de l’utilisation des antipsychotiques, d’un examen des études sur les torts causés par l’usage continu des antipsychotiques et des répercussions sur le plan des ressources (coûts des antipsychotiques et coûts potentiellement associés à l’arrêt des antipsychotiques). Les membres ont passé en revue l’ébauche des recommandations et en ont discuté en personne et par téléconférence. Nous avons ensuite procédé à un vote anonyme par courriel sur les recommandations. Nous recherchions un accord unanime, défini comme étant une approbation à 80 % (c.-à-d. 8 des 10 membres de l’équipe en faveur.) Les 10 membres de l’équipe se sont prononcés en faveur des recommandations.
RECOMMANDATIONS
Les recommandations sont présentées dans l’Encadré 2, tandis que l’algorithme élaboré pour ce guide de pratique clinique se trouve à la Figure 1. Les tableaux utilisés pour évaluer les données probantes selon GRADE pour chacun des résultats importants pour le patient sont présentés en anglais dans CFPlus*. La justification des recommandations est expliquée dans le Tableau 118. Les recommandations s’appliquent aux adultes à qui on a prescrit des antipsychotiques contre l’insomnie ou des SCPD, pourvu que les symptômes de la démence soient contrôlés ou que le patient n’ait pas répondu à un essai raisonnable de la thérapie. Le corpus de données probantes en faveur de la déprescription s’applique principalement aux patients ayant des SCPD, mais peut être extrapolé à ceux qui souffrent d’insomnie ou lorsqu’une utilisation à court terme est généralement suffisante (p. ex. délirium transitoire ou psychose non reliée à des SCPD). Les recommandations ne s’appliquent pas aux patients à qui on a prescrit des antipsychotiques pour le traitement de troubles comme la schizophrénie, les troubles schizoaffectifs, la bipolarité, le délirium aigu, le syndrome de la Tourette ou les tics, l’autisme, la débilité mentale ou le retard développemental, le trouble obsessif-compulsif, l’alcoolisme, la consommation abusive de cocaïne ou la psychose de la maladie de Parkinson; ou comme traitement auxiliaire de la dépression; ou pour le traitement des délusions et des hallucinations chez les patients atteints de démence.
Recommandations pour la déprescription des antipsychotiques
Pour les adultes ayant des SCPD traités pendant au moins 3 mois (symptômes stabilisés ou aucune réponse à un essai adéquat), nous recommandons ce qui suit :
Réduire progressivement puis arrêter les antipsychotiques en collaboration avec le patient et ses soignants : p. ex. réduction de 25 à 50 % de la dose chaque semaine ou aux 2 semaines (forte recommandation, données de qualité modérée)
Pour les adultes souffrant d’insomnie primaire, qu’importe la durée du traitement, ou pour ceux ayant une insomnie secondaire à des comorbidités prises en charge, nous recommandons ce qui suit :
Cesser les antipsychotiques; le sevrage progressif n’est pas nécessaire (recommandation de bonne pratique)
SCPD—symptômes comportementaux et psychologiques de la démence.
Tableau des données probantes à l’appui de la déprescription des AP : La déprescription (réduction de la dose ou discontinuation complète) des AP par rapport à leur usage continu apporte-t-elle des bienfaits ou des torts aux adultes > 18 ans (à l’exclusion des patients prenant des AP pour traiter une psychose) en milieu de soins primaires et de SLD?
Chez des patients stabilisés pendant au moins 3 mois de traitement avec des antipsychotiques pour des SCPD, un sevrage graduel n’entraîne pas d’aggravation des symptômes par rapport à la continuation de la thérapie. Aucun changement uniforme dans la cognition, la mortalité ou la qualité de vie n’a été observé, sauf que 1 étude a fait valoir une diminution significative dans la mortalité chez ceux qui ont cessé le traitement aux antipsychotiques21; une deuxième étude de petite envergure a fait valoir une diminution de l’efficacité du sommeil chez ceux qui avaient arrêté les antipsychotiques22. Le Tableau 1 présente les données probantes sur lesquelles s’appuient les recommandations dans tous les domaines de décision quant à la déprescription des antipsychotiques pour des SCPD (qualité des données, équilibre entre les bienfaits et les torts, valeurs et préférences du patient, et répercussions sur les ressources)18. En ce qui a trait au traitement de l’insomnie, seule 1 étude de petite envergure (13 patients) a été trouvée et elle ne cernait pas de bienfaits statistiquement significatifs23.
Compte tenu du manque de données probantes selon lesquelles la déprescription causerait des torts et de preuves étayant les bienfaits apportés par la réduction de l’utilisation inappropriée des antipsychotiques sur le plan de l’évitement des préjudices reliés aux médicaments, des coûts sociétaux élevés de l’usage inadéquat des antipsychotiques, des avantages économiques potentiels nets de recourir plutôt à une thérapie comportementale et de la faisabilité d’une intervention de déprescription des antipsychotiques, nous avons évalué la recommandation de réduire ou de cesser l’utilisation des antipsychotiques pour le traitement des SCPD comme étant forte. En nous fondant sur le manque de données probantes justifiant l’efficacité des antipsychotiques pour traiter l’insomnie et sur le potentiel de torts et de coûts élevés, nous avons jugé que la recommandation d’éliminer l’usage des antipsychotiques pour le traitement de l’insomnie était forte.
Parmi les torts pris en compte figuraient le potentiel d’effets secondaires bien connus (étourdissements, céphalée, symptômes extrapyramidaux, gain pondéral, etc.) et une meilleure connaissance des événements indésirables plus sérieux, notamment une multiplication par 1,5 à 2 du risque de décès et par 2 du risque d’incidents cérébrovasculaires24. Quoique le risque absolu de ces événements indésirables graves fût faible et n’ait pas été confirmé dans de récentes études, il est assez sérieux pour que Santé Canada émette un avertissement. Les divers ratios de fréquence des torts se trouvent en anglais dans CFPlus*.
Sur le plan des valeurs et des préférences, certains membres de la famille et aidants de première ligne croient que les avantages d’utiliser les antipsychotiques pour les SCPD, notamment la réduction du fardeau pour les soignants, surpassent les risques d’effets secondaires, en dépit des connaissances et des inquiétudes à propos des issues négatives qui leur sont associées. Par ailleurs, d’autres croient que les personnes prenant des antipsychotiques ont une moins bonne qualité de vie et certains retirent leurs proches des CSLD pour réduire le risque qu’on leur prescrive des antipsychotiques. Les professionnels, les soignants et les membres de la famille connaissent les difficultés que comporte la réduction de l’usage des antipsychotiques, notamment à cause du manque de personnel, de formation et de ressources pour les approches non pharmacologiques. Parce que les décisions thérapeutiques sont habituellement influencées par les attentes des membres de la famille, il faut tenir compte de leur avis quant à une tentative de procéder à un sevrage des antipsychotiques. Les revues des données probantes et les références connexes sont accessibles en anglais dans CFPlus*.
Au Canada, le coût des antipsychotiques pour les personnes âgées durant le deuxième trimestre de 2014 a atteint 75 millions $13. Le taux de prescription est 14 fois plus élevé dans les CSLD que dans la communauté13. Des études de rentabilité portant sur les options thérapeutiques pour les SCPD démontrent que des interventions comportementales, comme le traitement par stimulation cognitive, réduiraient les coûts selon les projections par rapport à l’utilisation des antipsychotiques, grâce à l’évitement des chutes et des AVC et lorsque des améliorations à la qualité de vie étaient prises en compte25. Il a été démontré que l’utilisation des antipsychotiques pour traiter les SCPD avait un effet mineur, mais statistiquement significatif, sur l’allégement du fardeau des soignants, semblable aux effets qu’ont les groupes d’entraide et les interventions psychoéducatives; par ailleurs, les répercussions sur le plan des coûts varient26,27. Les revues des données probantes et les références connexes sont accessibles en anglais dans CFPlus*.
Considérations cliniques
Combiné au jugement clinique et à une approche individualisée, le présent guide de pratique clinique vise à aider les cliniciens et les patients à déprescrire avec succès les antipsychotiques en aspirant, en définitive, à offrir de meilleurs soins.
L’équipe du guide de pratique a formulé les questions suivantes, qu’elle jugeait importantes à prendre en compte dans les décisions entourant les étapes à suivre pour déprescrire les antipsychotiques.
Les antipsychotiques sont-ils indiqués et y a-t-il des facteurs de risque justifiant leur utilisation prolongée?
Il est important en premier lieu de clarifier le moment où la thérapie aux antipsychotiques a été amorcée et les motifs pour ce faire. Il pourrait être nécessaire d’examiner le dossier et de discuter avec le patient, les aidants, les autres prescripteurs (souvent d’autres spécialistes) ou le pharmacien. Si les patients utilisent des antipsychotiques contre l’insomnie, la déprescription s’impose, parce qu’aucune donnée n’étaye le recours aux antipsychotiques pour cette indication en particulier. Parmi les patients pour qui il y a lieu de continuer les antipsychotiques se trouvent ceux qui répondent aux critères d’exclusions (p. ex. pour une psychose), ceux chez qui des tentatives répétées de déprescription ont échoué et, dans certains cas, les patients qui ont commencé récemment à prendre des antipsychotiques pour les SCPD et chez qui il est trop tôt pour évaluer les bienfaits et les torts.
Des lignes directrices comme celles de la Quatrième conférence consensuelle sur le diagnostic et le traitement de la démence font valoir qu’il y a lieu d’envisager la rispéridone, l’olanzapine et l’aripiprazole en cas d’agitation grave, d’agressivité et de psychose associées à la démence lorsqu’il y a un risque de préjudice pour le patient et autrui28. Des recherches ont toutefois démontré que les antipsychotiques ont peu ou pas d’effets sur de nombreux SCPD, comme l’errance, l’habitude de cacher des objets ou de les accumuler, les activités répétitives, les comportements vocalement dérangeants et l’habillement inapproprié. Leur utilisation pour de telles indications est donc inadéquate29.
Comment faut-il aborder le sevrage?
Notre revue des ouvrages spécialisés sur la déprescription des antipsychotiques pour les SCPD n’a pas permis de cerner des études qui comparaient des méthodes de sevrage pour minimiser la récurrence des symptômes. Au nombre des études incluses dans la revue de Cochrane18 évaluant la cessation des antipsychotiques pour le traitement des SCPD, 7 études utilisaient une stratégie de réduction de 50 % de la dose par semaine pendant une période variant de 1 à 3 semaines, tandis que 3 essais employaient une discontinuation abrupte. Les cliniciens du centre de soins de longue durée où s’est déroulé le projet pilote sur la déprescription n’étaient pas à l’aise avec ce qui était perçu comme un sevrage rapide dans la revue de Cochrane; ils préféraient un sevrage plus lent, comme il est montré à la Figure 1. Ils étaient toutefois à l’aise avec une cessation abrupte lorsque des antipsychotiques à faible dose avaient été prescrits pour l’insomnie. Les stratégies de sevrage sont expliquées à l’Encadré 330.
Stratégies de sevrage suggérées
Pour ceux à qui on a prescrit des antipsychotiques pour le traitement des SCPD, nous recommandons d’envisager ce qui suit :
Réduire à 75, 50 puis 25 % de la dose originale, aux 2 semaines, avant d’arrêter
Autrement, réduire la dose antérieure d’environ 50 % chaque semaine, puis jusqu’à 25 % de la dose initiale, puis arrêter
De plus, nous recommandons ce qui suit :
Pour les patients ayant au départ des SCPD graves ou qui utilisent des antipsychotiques depuis longtemps, nous recommandons un sevrage plus lent, une surveillance étroite des symptômes de sevrage, et l’élaboration d’un plan d’intervention clair insistant d’abord sur le recours à des méthodes non pharmacologiques, dans l’éventualité d’une aggravation ou d’une récurrence des symptômes neuropsychiatriques
De plus, il faudrait peut-être individualiser le sevrage selon la dose de départ, les formats de doses accessibles et la tolérance au sevrage
Pour ceux à qui on a prescrit des antipsychotiques pour le traitement de l’insomnie, nous recommandons ce qui suit :
Si le patient prend des antipsychotiques depuis peu (p. ex. < 6 semaines), arrêter immédiatement leur utilisation. Si le patient prend des antipsychotiques depuis plus longtemps, envisager de diminuer progressivement la dose avant la cessation. Si le patient ou le prescripteur s’inquiète des effets secondaires possibles de la discontinuation immédiate, le sevrage progressif peut aussi être envisagé
Il faut offrir un counseling à tous les patients à propos des approches non pharmacologiques à l’insomnie (appelées hygiène du sommeil)
SCPD—symptômes comportementaux et psychologiques de la démence.
Dans tous les cas, qu’importe la sévérité des SCPD ou que ce soit pour l’insomnie, la participation du patient et des aidants est essentielle dans la décision de déprescrire les antipsychotiques. Une bonne communication avec eux devrait inclure la justification de l’intervention (p. ex. risque d’effets secondaires) et la prise en compte de leurs valeurs et de leurs préférences. Il faut s’assurer qu’ils comprennent bien les changements proposés et les acceptent (« adhésion »), et qu’ils participent à l’élaboration du plan de déprescription et de surveillance31.
Quelle surveillance faut-il exercer et à quelle fréquence?
Il importe de clarifier avec le patient, sa famille et les professionnels soignants les symptômes précis qui sont visés et la réaction au traitement souhaitée. Il est nécessaire d’examiner la réponse aux antipsychotiques depuis leur amorce et de surveiller la réaction à la discontinuation. Il faudra peut-être un examen rétrospectif du dossier dans le but de documenter les changements dans la fréquence ou la gravité des symptômes visés. Il pourrait être utile d’utiliser des mesures objectives comme les sous-échelles de l’Inventaire neuropsychiatrique (NPI) ou l’Instrument d’évaluation des résidents – Ensemble de données minimum pour quantifier la fréquence et la gravité des symptômes au point de départ et de suivre ces paramètres avec le temps. La réponse peut être définie comme une diminution de 50 % des 3 symptômes visés (psychose, agitation, agressivité)32. Les médecins et les soignants devraient aussi surveiller les bienfaits escomptés de la déprescription (comme la réduction des chutes et une meilleure cognition, la vivacité, le fonctionnement, les symptômes extrapyramidaux et la démarche). Une surveillance étroite (p. ex. chaque semaine ou 2) est essentielle durant le sevrage, et le recours à des mesures objectives peut être utile pour cerner des récurrences comportementales ou des symptômes de sevrage, de même que la réussite de la déprescription.
Les facteurs de prédiction d’une cessation réussie de la thérapie incluent une moins grande sévérité des symptômes neuropsychiatriques par rapport au point de départ (score NPI < 15)33,34 et des doses plus faibles d’antipsychotiques pour contrôler les symptômes22,35. Ceux qui reçoivent de plus fortes doses, ceux dont les scores NPI sont plus élevés ou dont la gravité globale des symptômes est plus grande (étant donné que le NPI ou d’autres outils ne sont pas communément utilisés) nécessitent une surveillance plus étroite. Des outils de surveillance comme l’Inventaire de l’agitation Cohen-Mansfield, qui est bref et facile à administrer, pourraient être plus appropriés pour les patients en CSLD, où des professionnels de la santé sont présents36,37. En externe, la participation de la famille et des soignants est essentielle pour surveiller les récurrences comportementales, de même qu’un suivi médical étroit.
Comment faut-il prendre en charge les symptômes?
Il y a lieu d’envisager des options non pharmacologiques pour l’insomnie (réduire la caféine et l’alcool, qui peuvent aggraver l’insomnie, ou suivre d’autres approches comportementales) ou encore des solutions pharmacologiques de rechange, telles que celles suggérées dans des lignes directrices contemporaines sur le sommeil30,38,39. Certaines des autres options recommandées pourraient ne pas convenir aux personnes âgées (p. ex. benzodiazépines, amitriptyline, zopiclone).40
Il faut considérer les approches non pharmacologiques avant la médication pour la prise en charge des SCPD lorsque la situation n’est pas urgente ou si les symptômes ne sont pas sévères29. Il peut s’agir d’interventions par contacts sociaux, sensorielles ou de relaxation (p. ex. thérapie par la musique, aromathérapie), d’activités structurées ou d’une thérapie comportementale29.
Dans les cas de récurrence des SCPD, le traitement de la douleur peut se révéler utile, car elle est souvent une cause sous-jacente de l’agitation dans la démence; dans une récente étude randomisée contrôlée auprès de 352 patients, on a signalé une amélioration de 17 % dans l’agitation après un traitement par étape avec des analgésiques, ce qui ressemble aux bienfaits observés avec les antipsychotiques41. Il vaut la peine de chercher de manière plus approfondie des facteurs déclencheurs ou d’exacerbation, notamment d’autres maladies (p. ex. maladies virales courantes, autres infections) des causes environnementales (p. ex. nouvelle routine, relocalisation), des problèmes physiques (p. ex. constipation), d’autres médicaments et la dépression42. De tels traitements ne sont pas une option de rechange directe pour remplacer les antipsychotiques, mais ils jouent un rôle important dans la prise en charge et la prévention de l’agitation. Ils pourraient réduire la nécessité de recommencer les antipsychotiques. Soyons réalistes, certains patients ne réussiront pas à discontinuer les antipsychotiques; on pourra les recommencer43 (p. ex. rispéridone, olanzapine, aripiprazole)44 à la dose la plus faible possible et réessayer la cessation après 3 mois45.
Revue clinique et par les intervenants
Un pharmacien, un gériatre, un médecin de famille et une infirmière ont effectué une révision clinique externe du guide de pratique au moyen de l’outil de cotation globale AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation)46. Des organisations d’intervenants pertinentes (p. ex. pratique familiale, pharmacie, psychologie, soins de longue durée) ont aussi été invitées à réviser et à approuver le guide de pratique clinique (Encadré 4). Des modifications ont été apportées à l’ébauche initiale pour tenir compte des commentaires des réviseurs.
Aval au guide de pratique clinique
Le présent guide de pratique clinique fondé sur des données probantes portant sur les antipsychotiques a reçu l’aval des groupes suivants :
Collège des médecins de famille du Canada
Association des pharmaciens du Canada
Canadian Society of Consultant Pharmacists
Comment ces lignes directrices se comparent-elles à d’autres guides de pratique clinique sur les antipsychotiques?
Les guides de pratique clinique existants43,47, incluant les guides canadiens29,44, de même que les recommandations de pratiques exemplaires pour les adultes plus âgés40,48, préconisent l’utilisation des antipsychotiques pour les SCPD seulement lorsque les patients sont à risque de se causer du tort à eux-mêmes ou de causer un tort considérable à autrui. Dans une évaluation systématique en 2012 des lignes directrices sur les SCPD, Azermai et ses collaborateurs ont signalé que seulement 2 des 15 guides de pratique évalués portaient sur la discontinuation des antipsychotiques49. Les 2 recommandaient la déprescription après 3 à 6 mois de stabilité comportementale49. Des guides de pratique plus récents44,47 ou des mises à jour de lignes directrices fondées sur des données probantes reconnaissent que les antipsychotiques prescrits pour le traitement des SCPD peuvent être arrêtés en toute sécurité chez de nombreux patients, et que la discontinuation devrait être tentée une fois les symptômes stabilisés43. Aucun renseignement dans les guides actuels n’aide les médecins quant aux approches à la déprescription (p. ex. sevrage ou cessation abrupte).
Un guide de pratique clinique sur la déprescription des antipsychotiques complète les lignes directrices actuelles sur les traitements en offrant aux cliniciens des recommandations et en présentant des considérations cliniques à l’appui de la déprescription des antipsychotiques après la stabilisation des SCPD ou à la suite d’un essai approprié sans réponse au traitement.
Les lignes directrices fondées sur des données probantes et les pratiques exemplaires pour le traitement de l’insomnie recommandent de ne pas utiliser des antipsychotiques dans tous les groupes d’âge, sauf si les patients ont une insomnie concurrente à des problèmes susceptibles d’être traités par des antipsychotiques (p. ex. anxiété sévère ou trouble bipolaire)38,39,48,50.
Lacunes dans les connaissances
Malgré une utilisation généralisée des antipsychotiques, il persiste de nombreuses lacunes dans les connaissances qui pourraient influencer la force des recommandations dans le présent guide de pratique.
Quelles sont les valeurs et les préférences des patients concernant l’utilisation ou la déprescription des antipsychotiques pour traiter les SCPD? Même s’il peut être difficile d’obtenir des données fiables et utilisables dans cette population, c’est un point de vue précieux qui devrait être pris en compte dans l’évaluation des bienfaits par rapport aux torts de l’utilisation des antipsychotiques pour traiter les SCPD. De tels renseignements éclaireraient les discussions entre le prescripteur, le patient et sa famille à propos du traitement des SCPD et de la déprescription.
Quels sont les coûts indirects ou les économies associés à la déprescription des antipsychotiques pour le traitement des SCPD? Ces coûts indirects pourraient découler des besoins des aidants, soit à la hausse si les symptômes s’aggravent, ou à la baisse si les patients deviennent plus autonomes dans les activités de la vie quotidienne, lorsque les antipsychotiques sont réduits ou discontinués chez le patient.
Dans le cas de l’utilisation des antipsychotiques pour traiter l’insomnie, divers éléments de preuve additionnels auraient été utiles dans l’évaluation des bienfaits et des préjudices de la déprescription. Les antipsychotiques sont-ils efficaces pour traiter l’insomnie? Seulement 1 étude portant sur 13 participants a été recensée dans la littérature médicale23. Étant donné que l’étude faisait valoir des améliorations modestes, quoique non statistiquement significatives, dans les 3 paramètres de qualité du sommeil, un plus grand nombre d’études pourraient renforcer les données probantes contre ou en faveur de l’usage des antipsychotiques à cette fin. Quels sont les effets de la déprescription des antipsychotiques prescrits pour traiter l’insomnie? Une plus faible dose d’antipsychotiques est généralement prescrite pour le traitement de l’insomnie que pour d’autres indications; toutefois, les torts que signalent habituellement les ouvrages scientifiques sont associés à de plus fortes doses. Le profil des effets indésirables pourrait ne pas être le même dans le cas de l’insomnie.
Quelle est la meilleure stratégie pour le sevrage ou la cessation des antipsychotiques? Une comparaison directe de différentes méthodes de déprescription serait utile pour déterminer la meilleure approche. Ces données probantes rendraient les prescripteurs plus à l’aise de sevrer un patient des antipsychotiques.
Enfin, quoique ce facteur ne relève pas du ressort des présentes recommandations, les médecins de famille voient souvent des patients à qui des psychiatres ont prescrit des antipsychotiques pour des motifs autres que les SCPD ou l’insomnie. Des études qui examinent les issues de la déprescription des antipsychotiques chez les personnes souffrant d’autres problèmes seraient utiles aux professionnels de la santé qui évaluent les torts et les bienfaits de la déprescription chez des patients qui pourraient aussi être à risque plus élevé d’effets indésirables causés par un traitement à long terme aux antipsychotiques.
Prochaines étapes
L’équipe d’élaboration du guide fournira régulièrement des mises à jour au fur et à mesure de l’émergence de nouvelles données susceptibles de changer les recommandations. L’évaluation prospective des effets de l’adoption de ces lignes directrices et d’autres sur la déprescription fera partie de la stratégie de recherche à l’avenir.
Conclusion
Il est reconnu que la surutilisation de médicaments contribue grandement à la polypharmacie et à ses effets nuisibles inhérents sur la santé. On utilise de plus en plus les antipsychotiques pour des indications pour lesquelles ils ne sont pas homologués ou encore qui n’ont pas fait l’objet d’études, comme les SCPD et l’insomnie. Pourtant, leur potentiel de préjudices avec un usage prolongé est bien établi. Une revue systématique a fait valoir que les antipsychotiques pouvaient être déprescrits en toute sécurité chez de nombreux patients souffrant de SCPD18. Notre revue systématique sur l’utilisation des antipsychotiques contre l’insomnie19,20 n’a trouvé aucune étude sur la discontinuation qui aurait pu éclairer nos présentes lignes directrices; de plus, nous avons été incapables de trouver des données probantes étayant le recours aux antipsychotiques pour traiter l’insomnie, ce qui donne à croire que les patients qui prennent des antipsychotiques contre l’insomnie devraient cesser de le faire. Lorsque des antipsychotiques sont déprescrits, la participation du patient, des membres de sa famille et de ses soignants est essentielle. Les données probantes, les stratégies de sevrage et l’algorithme à ce sujet visent à soutenir cette démarche.
Le présent guide de pratique clinique fondé sur des données probantes compte parmi une série de lignes directrices conçues pour aider les cliniciens à prendre des décisions quant au moment et à la manière d’arrêter des médicaments en toute sécurité. La mise en œuvre de ces lignes directrices incitera les cliniciens à évaluer soigneusement l’utilisation des médicaments sur une base continue et à réduire potentiellement à l’avenir les répercussions négatives de la polypharmacie.
Remerciements
Pour la révision clinique du guide de pratique et leurs précieux commentaires, nous remercions Allison Bell, pharmacienne à l’Office régional de la santé de Winnipeg, au Manitoba; le Dr David Strang, gériatre à l’Office régional de la santé de Winnipeg; le Dr John Crosby, médecin de famille exerçant à Cambridge, en Ontario; et Linda Hunter, ancienne infirmière en chef au Centre de santé Perley et Rideau pour les anciens combattants, à Ottawa, en Ontario,.
Notes
POINTS DE REPÈRE DU RÉDACTEUR
Le recours aux antipsychotiques pour contrôler les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD) et pour le traitement de l’insomnie est fréquent.
Les antipsychotiques ont le potentiel de causer des torts considérables, notamment un risque général plus élevé de décès, des événements cérébrovasculaires indésirables, des symptômes extrapyramidaux, une altération de la démarche et des chutes, de la somnolence, de l’œdème, des infections des voies urinaires, le gain pondéral et le diabète; le risque est plus élevé si l’utilisation est prolongée et chez les personnes âgées.
Une revue systématique sur la déprescription (réduction de la dose ou cessation) des antipsychotiques chez les patients qui en prenaient contre les SCPD n’a pas établi la présence d’issues défavorables découlant de la déprescription.
Les données probantes étayant l’efficacité des antipsychotiques atypiques contre l’insomnie sont faibles et de mauvaise qualité.
Le présent guide de pratique clinique recommande la déprescription des antipsychotiques chez les patients âgés qui en prennent contre l’insomnie et chez les adultes qui en ont fait un essai adéquat pour le traitement des SCPD (p. ex. comportement stabilisé pendant 3 mois ou sans réponse au traitement).
Footnotes
↵* La description de l’expertise, des rôles et des conflits d’intérêts des collaborateurs; le résumé narratif des constatations et les références connexes; les tableaux des données probantes selon GRADE; les divers ratios de fréquence des torts; et des versions faciles à imprimer de l’algorithme se trouvent en anglais dans www.cfp.ca. Rendez-vous au texte intégral de l’article en ligne et cliquez sur l’onglet CFPlus. L’algorithme en français se trouve aux pages e4 et e5.
Collaborateurs
Tous les auteurs ont contribué de manière substantielle à la conception du guide de pratique; à l’acquisition, à l’analyse et à l’interprétation des données; et à la rédaction de l’article, à la révision critique du contenu intellectuel important et à l’approbation de la version finale.
Intérêts concurrents
Mme Farrell a reçu une subvention de recherche aux fins d’élaboration du présent guide de pratique clinique. Elle a été rémunérée par l’Institut pour l’amélioration des services de santé et le Commonwealth Fund pour rédiger un résumé des lignes directrices sur la déprescription, et par l’Ontario Long Term Care Physicians Association, l’Ontario Pharmacists Association et la Société canadienne des pharmaciens d’hôpitaux pour des allocutions. La Dre Bjerre a été rémunérée par l’Ontario Long Term Care Physicians Association pour une allocution. Aucun des autres auteurs n’avait d’intérêts concurrents à déclarer.
Cet article donne droit à des crédits d’autoapprentissage certifiés Mainpro+. Pour obtenir des crédits, rendez-vous à www.cfp.ca et cliquez sur le lien Mainpro+.
Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the January 2018 issue on page 17.
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