Prise en charge des fractures des premiers pas

Évaluation clinique

Le diagnostic de fracture des premiers pas est souvent difficile à poser à l’évaluation initiale, puisqu’il n’y a généralement aucun antécédent de blessure, et que l’examen pourrait faire pleurer l’enfant sans permettre de localiser clairement le siège de la douleur. Bien qu’au Manitoba, Tenenbein et collaborateurs aient rapporté que 35 fractures des premiers pas sur 37 sur une période de 10 ans étaient liées à des antécédents confirmés de blessures¹, une autre série de 39 cas n’a fait ressortir aucune caractéristique de différenciation particulière parmi les bambins ayant reçu un diagnostic provisoire de fracture des premiers pas, que l’étude radiographique de suivi ait confirmé ou non cette fracture⁸. L’incapacité de supporter son poids était jugée être un «signe fondamental » de fracture des premiers pas lorsque celle-ci a été décrite par Dunbar et coll.³, et bien que cette caractéristique soit sensible (82 %) pour la fracture des premiers pas, elle n’est pas très spécifique (30 %)⁹. La douleur localisée s’est révélé être dotée d’une sensibilité presque égale (71 %) et d’une spécificité beaucoup plus grande (67 %)⁹. Les tentatives délicates de stresser le tibia par torsions axiales pourraient susciter une réponse pouvant contribuer au diagnostic de fracture des premiers pas; ce test est toutefois inutile si l’enfant pleure et résiste⁹.

Diagnostic

Les signes radiologiques d’os brisé aident à confirmer la fracture, mais dans le cas de la fracture des premiers pas, il est souvent difficile de voir un trait de fracture sur les clichés initiaux. Le diagnostic provisoire aide à assurer un traitement ponctuel, et le diagnostic peut être confirmé si les radiographies sont reprises 10 à 14 jours plus tard et qu’un trait de fracture est alors visible⁵. L’imagerie doit inclure au moins 2 clichés (antéro-postérieur et latéral)⁸ et l’ajout d’un cliché oblique interne a contribué à détecter 2 fractures des premiers pas sur 7 (29 %) qui avaient été omises dans une série¹. Il faut toutefois tenir compte de la douleur associée au positionnement du membre nécessaire pour le cliché additionnel.

Lewis et Logan ont proposé de poser un diagnostic échographique de fracture des premiers pas à l’urgence après l’échec des radiographies régulières à confirmer le diagnostic, et ils ont utilisé l’hématome de la fracture pour s’orienter⁷.

Traitement

Des variations dans la pratique de prise en charge de la fracture des premiers pas ont été observées aux États-Unis¹⁰ et au Canada⁸. Une enquête menée auprès des membres du réseau Pediatric Emergency Research Canada ayant obtenu un taux de réponse de 73 % (153 sur 211) a mis au jour des variations considérables de la pratique parmi les urgentologues canadiens en matière de prise en charge de la fracture des premiers pas⁸. Dans les cas de fracture des premiers pas confirmée, 7 centres (50 %) ont opté pour immobiliser la jambe avec un plâtre circulaire au-dessus du genou, 3 centres (21 %) ont opté pour un plâtre circulaire sous le genou et 2 centres (14 %) ont opté pour une attelle postérieure sous le genou. Dans les cas de fracture des premiers pas présumée, 8 centres (57 %) n’ont pas utilisé de plâtre, 3 centres (21 %) ont utilisé une attelle sous le genou et 2 centres (14 %) ont immobilisé la jambe avec un plâtre circulaire sous le genou. Presque tous (95 %) les médecins interrogés ont choisi d’immobiliser la fracture des premiers pas confirmée. Les stratégies d’immobilisation les plus fréquentes étaient le plâtre circulaire au-dessus du genou (39 %), suivi du plâtre circulaire sous le genou (27 %). Dans les cas de fracture des premiers pas présumée, beaucoup de répondants ont dit préférer les prendre en charge sans plâtre (44 %). Si on optait pour l’immobilisation, une attelle sous le genou (22 %) ou un plâtre circulaire au-dessus du genou (14 %) étaient les stratégies le plus souvent utilisées⁸.

Plusieurs études rétrospectives se sont penchées sur la prise en charge de la fracture des premiers pas et ses résultats. Un examen des dossiers ayant comparé la prise en charge des fractures des premiers pas évidentes sur la radiographie (12 sur 29; 41 %) à la prise en charge des diagnostics provisoires (17 sur 29; 59 %) a rapporté presque 2 fois plus de plâtres parmi les cas confirmés (92 c. 47 %, respectivement, p = 0,02)⁶. Une autre étude rétrospective menée récemment a rapporté un retour significativement plus rapide de la capacité de supporter son poids si l’immobilisation initiale consistait en une botte plutôt qu’en un plâtre demi-jambe (2,5 c. 2,8 semaines, respectivement, p = 0,04); cette différence était toutefois non significative après avoir fait passer les enfants d’un type d’immobilisation à un autre¹¹. De plus, peu importe la technique d’immobilisation, presque tous les enfants pouvaient supporter leur poids plus tôt que 4 semaines après la blessure¹¹.

Dans une étude rétrospective menée récemment par l’Hôpital Sick Children de Toronto (Ont.) auprès de 184 enfants de 0 à 4 ans ayant subi une fracture du tibia non déplacée visible sur les radiographies initiales, les auteurs ont déterminé qu’un suivi en chirurgie orthopédique n’était pas nécessaire, et que les parents pouvaient enlever l’immobilisation à domicile, ce qui permettait de sauver le temps passé à la clinique pour enlever le plâtre et d’économiser les coûts de soins de santé¹².

Parmi 75 enfants âgés de 9 mois à 3 ans s’étant présentés à l’urgence d’un hôpital pédiatrique de Seattle (Washington, É.-U.), pour lesquels on avait observé des signes radiographiques de fracture des premiers pas, 9 % n’ont pas été immobilisés, 24 % ont reçu une botte de marche demi-jambe articulée et les autres 67 % ont été immobilisés dans une attelle ou un plâtre. Les patients n’ayant pas été immobilisés ont nécessité moins de visites de suivi en orthopédie (moyenne de 0,9 pour l’absence d’immobilisation c. 1,2 pour la botte de marche et 2,1 pour l’attelle ou le plâtre [p < 0,001]) et moins de radiographies (moyenne de 0,4 pour l’absence d’immobilisation c. 0,5 pour la botte de marche et 1,3 pour l’attelle ou le plâtre [p < 0,001]). Bien que ce ne soit pas significatif sur le plan statistique, possiblement en raison de la petite taille de l’échantillon, des lésions de la peau ont été notées chez 17 % des enfants du groupe attelle ou plâtre¹⁰.

La durée de l’immobilisation était de 3 ou 4 semaines¹², mais Schuh et coll. ont observé que les enfants qui présentaient une fracture des premiers pas étaient ambulatoires plus tôt (p < 0,001) s’ils n’étaient pas immobilisés, soit après une moyenne de 4,1 jours (IC à 95 % de 2,8 à 5,9), comparativement aux patients immobilisés par une botte de marche articulée et une attelle ou un plâtre (moyenne de 27,0 et 27,5 jours, respectivement)¹⁰.

Investigation de la fracture des premiers pas

Les médecins de famille doivent envisager le diagnostic différentiel chez les enfants dont les symptômes évoquent une fracture. Il faut envisager le cancer, les processus infectieux et les affections inflammatoires des os¹³, tout comme la possibilité d’une blessure non accidentelle¹⁴. Il est nécessaire de bien comprendre les événements liés à la fracture spiroïde isolée du tibia, mais la fracture en soi ne doit pas être considérée pathognomonique d’un traumatisme non accidentel¹⁴. Dans un résumé d’étude, un groupe a rapporté que les caractéristiques des fractures du tibia et les caractéristiques démographiques des patients étaient corrélées avec le risque de blessure non accidentelle. Ils ont observé que l’absence d’un mécanisme de la blessure, l’âge inférieur à 18 mois, les nourrissons n’ayant pas commencé à marcher, et un parent non marié ou monoparental étaient associés à un risque accru de traumatisme non accidentel (p < 0,005), et ces facteurs devraient être consignés dans le dossier de chaque patient¹⁵.