Skip to main content

Main menu

  • Home
  • Articles
    • Current
    • Published Ahead of Print
    • Archive
    • Supplemental Issues
    • Collections - French
    • Collections - English
  • Info for
    • Authors & Reviewers
    • Submit a Manuscript
    • Advertisers
    • Careers & Locums
    • Subscribers
    • Permissions
  • About CFP
    • About CFP
    • About the CFPC
    • Editorial Advisory Board
    • Terms of Use
    • Contact Us
  • Feedback
    • Feedback
    • Rapid Responses
    • Most Read
    • Most Cited
    • Email Alerts
  • Blogs
    • Latest Blogs
    • Blog Guidelines
    • Directives pour les blogues
  • Mainpro+ Credits
    • About Mainpro+
    • Member Login
    • Instructions
  • Other Publications
    • http://www.cfpc.ca/Canadianfamilyphysician/
    • https://www.cfpc.ca/Login/
    • Careers and Locums

User menu

  • My alerts

Search

  • Advanced search
The College of Family Physicians of Canada
  • Other Publications
    • http://www.cfpc.ca/Canadianfamilyphysician/
    • https://www.cfpc.ca/Login/
    • Careers and Locums
  • My alerts
The College of Family Physicians of Canada

Advanced Search

  • Home
  • Articles
    • Current
    • Published Ahead of Print
    • Archive
    • Supplemental Issues
    • Collections - French
    • Collections - English
  • Info for
    • Authors & Reviewers
    • Submit a Manuscript
    • Advertisers
    • Careers & Locums
    • Subscribers
    • Permissions
  • About CFP
    • About CFP
    • About the CFPC
    • Editorial Advisory Board
    • Terms of Use
    • Contact Us
  • Feedback
    • Feedback
    • Rapid Responses
    • Most Read
    • Most Cited
    • Email Alerts
  • Blogs
    • Latest Blogs
    • Blog Guidelines
    • Directives pour les blogues
  • Mainpro+ Credits
    • About Mainpro+
    • Member Login
    • Instructions
  • RSS feeds
  • Follow cfp Template on Twitter
OtherPratique

Prise en charge de la bactériurie asymptomatique chez l’enfant

Anita Dahiya and Ran D. Goldman
Canadian Family Physician November 2018, 64 (11) e483-e485;
Anita Dahiya
  • Find this author on Google Scholar
  • Find this author on PubMed
  • Search for this author on this site
Ran D. Goldman
  • Find this author on Google Scholar
  • Find this author on PubMed
  • Search for this author on this site
  • For correspondence: rgoldman@cw.bc.ca
  • Article
  • eLetters
  • Info & Metrics
  • PDF
Loading

Une infection des voies urinaires (IVU) est à l’origine de la fièvre chez 7 % des nouveau-nés malades, 13,6 % des nourrissons fébriles de moins de 1 an et 10 % des enfants traités à l’urgence1,2. On estime que 7 % des filles et 2 % des garçons auront au moins 1 épisode d’IVU avant l’âge de 6 ans3. L’infection des voies urinaires est plus fréquente chez les filles, et chez les garçons non circoncis de moins de 5 ans4. L’IVU se présente très différemment dans la population pédiatrique, ce qui complique son diagnostic.

La norme des soins actuelle est l’antibiothérapie chez tous les enfants qui présentent une IVU, en raison du risque d’insuffisance rénale et d’hypertension. On signale que la prévalence de dommages rénaux considérables, notamment une réduction du taux de filtration glomérulaire ou des anomalies observées à l’urographie intraveineuse, s’élève à 0,4 % chez les enfants fébriles souffrant d’une IVU dont l’anatomie rénale est autrement normale, et jusqu’à 56 % chez les enfants de 1 à 12 ans porteurs d’anomalies rénales connues, comme un grave reflux vésico-urétéral bilatéral5,6. De plus, entre 2 et 6 % des adultes souffrant d’hypertension ont des antécédents d’IVU fébrile6. Enfin, on a observé, chez jusqu’à 15 % des enfants ayant eu un premier épisode d’IVU, des cicatrices rénales (telles que mesurées par scintigraphie à l’acide dimercaptosuccinique) qu’on a associées au développement de l’hypertension7.

Bactériurie asymptomatique

La bactériurie asymptomatique (BUA) se caractérise par la détection de cultures positives (≥ 105 d’unités formant colonies par mL d’urine) du même uropathogène dans 2 spécimens consécutifs d’urine, en l’absence de symptômes urinaires. On estime que la prévalence de la BUA se situe à moins de 1 % chez les nouveau-nés à terme, à 3 % chez les enfants d’âge scolaire et à 1 % chez les enfants plus âgés8,9.

Comme dans le cas de l’IVU symptomatique, la BUA est généralement attribuable à des bactéries à Gram négatif comme l’Escherichia coli; toutefois, les souches bactériennes associées à la BUA expriment moins de facteurs de virulence que les souches de bactéries en cause dans l’IVU fébrile, et il a été démontré qu’elles ont des gènes différents qui codent la production de fimbriæ, ces dernières jouant un rôle important dans la capacité d’ascension de l’E coli dans les voies urinaires10. De plus, des études in vitro d’une souche d’E coli isolée chez un patient souffrant de BUA ont révélé sa capacité de supplanter l’E coli uropathogène dans l’urine humaine, laissant présager un avantage sur le plan de l’adaptation11. Ces altérations dans cette souche d’E coli pourraient permettre de supposer une évolution de l’organisme pour mieux s’adapter à une survie à long terme dans l’hôte humain11.

La réaction de l’hôte à la BUA est aussi modifiée par comparaison à celle dans l’IVU symptomatique. Les interleukines (IL) 6 et 8 sont d’importantes protéines proinflammatoires exprimées en réponse à une infection. Dans une étude réalisée à la fin des années 1990, respectivement 63 et 76 % des enfants de moins de 6 ans souffrant d’une IVU fébrile avaient des taux urinaires élevés d’IL 6 et d’IL 8. Dans la même étude, aucun enfant ayant une BUA n’avait de taux urinaires élevés d’IL 6, et seulement 30 % avaient des taux urinaires élevés d’IL 812. On s’est récemment intéressé au rôle exercé dans la susceptibilité aux IVU par le récepteur 4 de type Toll (TLR), une protéine transmembranaire importante dans la signalisation et l’activation cellulaires du système immunitaire inné. Quoique de multiples TLR soient impliqués dans la reconnaissance bactérienne, le TLR-4 a fait l’objet de vastes études dans le contexte des IVU en raison de sa localisation sur les cellules épithéliales des reins et de la vessie13. Une étude auprès de patients de 1 à 20 ans a révélé que l’expression du TLR-4 est réduite de près de 50 % chez les enfants souffrant d’une BUA en comparaison de ceux atteints d’une IVU symptomatique, ce qui pourrait contribuer à la faible réponse immunitaire des muqueuses aux bactéries dans la BUA14. Une analyse subséquente de la séquence promotrice du TLR-4 a fait valoir un moins grand nombre de variantes dans les génotypes et une expression réduite chez les patients ayant une BUA par rapport à ceux souffrant d’une IVU symptomatique, étayant davantage les altérations dans le TLR-4 au niveau génomique dans le cas d’une BUA15.

La combinaison des altérations tant aux caractéristiques bactériennes qu’à la réponse de l’hôte dans les cas de BUA porte à croire que ce phénomène représente une forme de commensalisme, une relation symbiotique selon laquelle la bactérie en bénéficie et l’hôte n’en dérive aucun bienfait ni préjudice. De fait, les inoculations intravésicales d’une souche modifiée d’E coli isolée chez des patients ayant une BUA ont servi pour traiter des IVU récurrentes dans la population adulte avec un certain succès16.

Traiter ou ne pas traiter

À la fin des années 1950 et au début des années 1960, Kass avait réalisé des travaux novateurs dans l’évaluation de l’antibiothérapie pour la BUA chez les femmes enceintes, ce qui avait permis de réduire l’incidence des pyélonéphrites. Les résultats ont ensuite été extrapolés à l’ensemble de la population sans études cliniques appropriées, d’où un traitement généralisé des BUA avec des antibiotiques17,18. Des études subséquentes dans différentes populations ont fait ressortir des préjudices plutôt que des bienfaits résultant du traitement de la BUA, y compris chez les enfants.

La bactériurie asymptomatique se règle spontanément avec le temps dans la plupart des cas. Dans une étude de suivi sur 6 ans auprès de 50 nourrissons chez qui on avait diagnostiqué fortuitement une BUA lors d’un dépistage à l’aide d’un prélèvement par aspiration suprapubienne (parmi 3581 nourrissons choisis au hasard pour déterminer les avantages d’un dépistage urinaire durant la petite enfance), il a été déterminé que sans traitement, 72 % des cas d’infection se sont réglés d’eux-mêmes et 20 % ont connu 1 autre récurrence asymptomatique19. Deux des nourrissons ont développé une pyélonéphrite dans les 2 semaines suivant le dépistage, mais aucun n’avait subi de dommages rénaux après un suivi de 32 mois. Un rapport de suivi a fait valoir une persistance médiane de la BUA de 1,5 mois chez les garçons et de 2 mois chez les filles20. Une analyse rétrospective d’échantillons d’urine prélevés auprès de 54 filles âgées de 3,3 à 15,5 ans qui avaient eu une BUA persistante durant un programme de dépistage scolaire ou un suivi après une IVU a fait valoir une durée médiane de la BUA de 2,5 ans. Par ailleurs, durant cette période, il ne s’était pas produit de changement statistiquement significatif dans les souches de bactéries isolées, ce qui est nécessaire, selon ce que l’on sait, pour le développement d’une infection symptomatique21.

De plus, même sans disparition spontanée, le traitement est souvent sans effet. Un suivi de 4 ans auprès de 63 Écossaises de 5 à 7 ans chez qui on avait détecté une BUA dans des échantillons d’urine prélevés dans des conditions aseptisées lors d’un dépistage scolaire a révélé qu’il n’y avait pas de différences significatives dans le développement d’une infection symptomatique ou l’apparition de dommages rénaux permanents chez celles traitées par antibiotiques par rapport au placebo22. Des résultats semblables ont été constatés dans un suivi de 3 ans auprès de 116 Suédoises de 7 à 15 ans atteintes d’une BUA23.

Enfin, le traitement de la BUA peut poser certains risques. Une étude effectuée en clinique externe auprès de 51 Allemandes de moins de 15 ans chez qui on avait diagnostiqué une BUA après 2 cultures consécutives et qui ont été traitées par antibiothérapie pour une infection sans lien avec la BUA a démontré que 15 % des filles ont par la suite souffert d’une infection causée par une souche bactérienne différente, se traduisant par une IVU symptomatique24.

Populations particulières

Il faudrait envisager de traiter la BUA dans la population spécifique des enfants qui ont reçu une greffe de rein ou qui subissent des interventions invasives aux voies urogénitales. La bactériurie est fréquente après une greffe rénale et touche près de la moitié des récipiendaires durant l’année qui suit l’intervention. Une analyse rétrospective auprès de 176 adultes récipiendaires d‘un rein a révélé une réduction statistiquement significative des IVU symptomatiques après avoir suivi une antibiothérapie pour une BUA25. Une étude auprès de 142 patients pédiatriques récipiendaires d’une greffe du rein, d’un âge moyen de 9 ans, a démontré que 48 % d’entre eux avaient eu une bactériurie durant l’année suivant la greffe26. Parmi les 66 enfants ayant une BUA, 18 % sont subséquemment devenus symptomatiques sans traitement, et chez 81 %, il s’est produit une hausse transitoire de la concentration plasmatique de créatinine; toutefois, dans l’ensemble, le taux de filtration glomérulaire est resté largement intact. Les enfants qui subissent des interventions invasives au tractus urogénital pourraient aussi bénéficier d’un traitement. L’European Association of Urology recommande l’antibiothérapie pour une BUA avant des procédures urologiques, en raison du risque de déchirures de la muqueuse et de la dissémination possible de bactéries27.

Conclusion

Selon les récents progrès dans la recherche, il est préconisé de considérer la BUA comme une entité distincte de l’IVU symptomatique. De plus, contrairement aux recommandations traditionnelles, de récentes données probantes démontrent qu’il y a des bienfaits minimes et des préjudices possibles associés au traitement de la BUA. La recommandation actuelle est de ne pas traiter la BUA dans la population pédiatrique, sauf chez les récipiendaires d’une greffe du rein et les enfants qui subissent des interventions urologiques.

Notes

Mise à jour sur la santé des enfants est produite par le programme de recherche en thérapeutique d’urgence pédiatrique (PRETx à www.pretx.org) du BC Children’s Hospital à Vancouver, en Colombie-Britannique. Mme Dahiya est membre et le Dr Goldman est directeur du programme PRETx. Le programme PRETx a pour mission de favoriser la santé des enfants en effectuant de la recherche fondée sur les données probantes en thérapeutique dans le domaine de la médecine d’urgence pédiatrique.

Avez-vous des questions sur les effets des médicaments, des produits chimiques, du rayonnement ou des infections chez les enfants? Nous vous invitons à les poser au programme PRETx par télécopieur, au 604 875-2414; nous y répondrons dans de futures Mises à jour sur la santé des enfants. Les Mises à jour sur la santé des enfants publiées sont accessibles dans le site Web du Médecin de famille canadien (www.cfp.ca).

Footnotes

  • Intérêts concurrents

    Aucun déclaré

  • Cet article donne droit à des crédits d’autoapprentissage certifié Mainpro+. Pour obtenir des crédits, rendez-vous sur www.cfp.ca et cliquez sur le lien Mainpro+.

  • The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the November 2018 issue on page 821.

  • Copyright© the College of Family Physicians of Canada

Références

  1. 1.↵
    1. Bachur R,
    2. Harper MB
    . Reliability of the urinalysis for predicting urinary tract infections in young febrile children. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155(1):60-5.
    OpenUrlCrossRefPubMed
  2. 2.↵
    1. Jeena PM,
    2. Coovadia HM,
    3. Adhikari MA
    . Bacteriuria in children attending a primary health care clinic: a prospective study of catheter stream urine samples. Ann Trop Paediatr 1996;16(4):293-8.
    OpenUrlPubMed
  3. 3.↵
    1. Mårild S,
    2. Jodal U
    . Incidence rate of first-time symptomatic urinary tract infection in children under 6 years of age. Acta Paediatr 1998;87(5):549-52.
    OpenUrlCrossRefPubMed
  4. 4.↵
    1. Foxman B
    . Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med 2002;113(Suppl 1A):5S-13S.
    OpenUrlCrossRefPubMed
  5. 5.↵
    1. Smellie JM,
    2. Barratt TM,
    3. Chantler C,
    4. Gordon I,
    5. Prescod NP,
    6. Ransley PG,
    7. et al
    . Medical versus surgical treatment in children with severe bilateral vesicoureteric reflux and bilateral nephropathy: a randomised trial. Lancet 2001;357(9265):1329-33.
    OpenUrlCrossRefPubMed
  6. 6.↵
    1. Toffolo A,
    2. Ammenti A,
    3. Montini G
    . Long-term clinical consequences of urinary tract infections during childhood: a review. Acta Paediatr 2012;101(10):1018-31. Publ. en ligne du 13 août 2012.
    OpenUrlCrossRefPubMed
  7. 7.↵
    1. Shaikh N,
    2. Ewing AL,
    3. Bhatnagar S,
    4. Hoberman A
    . Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. Pediatrics 2010;126(6):1084-91. Publ. en ligne du 8 nov. 2010.
    OpenUrlAbstract/FREE Full Text
  8. 8.↵
    1. Linshaw M
    . Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children. Kidney Int 1996;50(1):312-29.
    OpenUrlPubMed
  9. 9.↵
    1. Edelmann CM Jr,
    2. Ogwo JE,
    3. Fine BP,
    4. Martinez AB
    . The prevalence of bacteriuria in full-term and premature newborn infants. J Pediatr 1973;82(1):125-32.
    OpenUrlCrossRefPubMed
  10. 10.↵
    1. Yun KW,
    2. Kim HY,
    3. Park HK,
    4. Kim W,
    5. Lim IS
    . Virulence factors of uropathogenic Escherichia coli of urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in children. J Microbiol Immunol Infect 2014;47(6):455-61. Publ. en ligne du 21 sept. 2013.
    OpenUrlCrossRefPubMed
  11. 11.↵
    1. Roos V,
    2. Ulett GC,
    3. Schembri MA,
    4. Klemm P
    . The asymptomatic bacteriuria Escherichia coli strain 83972 outcompetes uropathogenic E. coli strains in human urine. Infect Immun 2006;74(1):615-24.
    OpenUrlAbstract/FREE Full Text
  12. 12.↵
    1. Benson M,
    2. Jodal U,
    3. Agace W,
    4. Hellström M,
    5. Mårild S,
    6. Rosberg S,
    7. et al
    . Interleukin (IL)-6 and IL-8 in children with febrile urinary tract infection and asymptomatic bacteriuria. J Infect Dis 1996;174(5):1080-4.
    OpenUrlCrossRefPubMed
  13. 13.↵
    1. Samuelsson P,
    2. Hang L,
    3. Wullt B,
    4. Irjala H,
    5. Svanborg C
    . Toll-like receptor 4 expression and cytokine responses in the human urinary tract mucosa. Infect Immun 2004;72(6):3179-86.
    OpenUrlAbstract/FREE Full Text
  14. 14.↵
    1. Ragnarsdóttir B,
    2. Samuelsson M,
    3. Gustafsson MC,
    4. Leijonhufvud I,
    5. Karpman D,
    6. Svanborg C
    . Reduced toll-like receptor 4 expression in children with asymptomatic bacteriuria. J Infect Dis 2007;196(3):475-84. Publ. en ligne du 21 juin 2007.
    OpenUrlCrossRefPubMed
  15. 15.↵
    1. Ragnarsdóttir B,
    2. Jönsson K,
    3. Urbano A,
    4. Grönberg-Hernandez J,
    5. Lutay N,
    6. Tammi M,
    7. et al
    . Toll-like receptor 4 promoter polymorphisms: common TLR4 variants may protect against severe urinary tract infection. PLoS One 2010;5(5):e10734.
    OpenUrlCrossRefPubMed
  16. 16.↵
    1. Köves B,
    2. Salvador E,
    3. Grönberg-Hernández J,
    4. Zdziarski J,
    5. Wullt B,
    6. Svanborg C,
    7. et al
    . Rare emergence of symptoms during long-term asymptomatic Escherichia coli 83972 carriage without an altered virulence factor repertoire. J Urol 2014;191(2):519-28.
    OpenUrlCrossRefPubMed
  17. 17.↵
    1. Kass EH
    . Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Physicians 1956;69:56-64.
    OpenUrlPubMed
  18. 18.↵
    1. Kass EH
    . Pyelonephritis and bacteriuria. A major problem in preventive medicine. Ann Intern Med 1962;56:46-53.
    OpenUrlCrossRefPubMed
  19. 19.↵
    1. Wettergren B,
    2. Hellström M,
    3. Stokland E,
    4. Jodal U
    . Six year follow up of infants with bacteriuria on screening. BMJ 1990;301(6756):845-8.
    OpenUrlAbstract/FREE Full Text
  20. 20.↵
    1. Wettergren B,
    2. Jodal U
    . Spontaneous clearance of asymptomatic bacteriuria in infants. Acta Paediatr Scand 1990;79(3):300-4.
    OpenUrlCrossRefPubMed
  21. 21.↵
    1. Hansson S,
    2. Caugant D,
    3. Jodal U,
    4. Svanborg-Edén C
    . Untreated asymptomatic bacteriuria in girls: I—stability of urinary isolates. BMJ 1989;298(6677):853-5.
    OpenUrlAbstract/FREE Full Text
  22. 22.↵
    1. Savage DC,
    2. Howie G,
    3. Adler K,
    4. Wilson MI
    . Controlled trial of therapy in covert bacteriuria of childhood. Lancet 1975;1(7903):358-61.
    OpenUrlCrossRefPubMed
  23. 23.↵
    1. Lindberg U,
    2. Claësson I,
    3. Hanson LA,
    4. Jodal U
    . Asymptomatic bacteriuria in schoolgirls. I. Clinical and laboratory findings. Acta Paediatr Scand 1975;64(3):425-31.
    OpenUrlCrossRefPubMed
  24. 24.↵
    1. Hansson S,
    2. Jodal U,
    3. Lincoln K,
    4. Svanborg-Edén C
    . Untreated asymptomatic bacteriuria in girls: II—effect of phenoxymethylpenicillin and erythromycin given for intercurrent infections. BMJ 1989;298(6677):856-9.
    OpenUrlAbstract/FREE Full Text
  25. 25.↵
    1. Kotagiri P,
    2. Chembolli D,
    3. Ryan J,
    4. Hughes PD,
    5. Toussaint ND
    . Urinary tract infections in the first year post-kidney transplantation: potential benefits of treating asymptomatic bacteriuria. Transplant Proc 2017;49(9):2070-5.
    OpenUrl
  26. 26.↵
    1. Sharifian M,
    2. Rees L,
    3. Trompeter RS
    . High incidence of bacteriuria following renal transplantation in children. Nephrol Dial Transplant 1998;13(2):432-5.
    OpenUrlCrossRefPubMed
  27. 27.↵
    1. Bonket G,
    2. Pickard R,
    3. Bartoletti R,
    4. Bruyère F,
    5. Geerlings SE,
    6. Wagenlehner F,
    7. et al
    . EAU guidelines on urological infections. Arnhem, Neth: European Association of Urology; 2017. Accessible à: https://uroweb.org/wp-content/uploads/19-Urological-infections_2017_web.pdf. Réf. du 29 juill. 2018.
PreviousNext
Back to top

In this issue

Canadian Family Physician: 64 (11)
Canadian Family Physician
Vol. 64, Issue 11
1 Nov 2018
  • Table of Contents
  • About the Cover
  • Index by author
Print
Download PDF
Article Alerts
Sign In to Email Alerts with your Email Address
Email Article

Thank you for your interest in spreading the word on The College of Family Physicians of Canada.

NOTE: We only request your email address so that the person you are recommending the page to knows that you wanted them to see it, and that it is not junk mail. We do not capture any email address.

Enter multiple addresses on separate lines or separate them with commas.
Prise en charge de la bactériurie asymptomatique chez l’enfant
(Your Name) has sent you a message from The College of Family Physicians of Canada
(Your Name) thought you would like to see the The College of Family Physicians of Canada web site.
CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
Citation Tools
Prise en charge de la bactériurie asymptomatique chez l’enfant
Anita Dahiya, Ran D. Goldman
Canadian Family Physician Nov 2018, 64 (11) e483-e485;

Citation Manager Formats

  • BibTeX
  • Bookends
  • EasyBib
  • EndNote (tagged)
  • EndNote 8 (xml)
  • Medlars
  • Mendeley
  • Papers
  • RefWorks Tagged
  • Ref Manager
  • RIS
  • Zotero
Respond to this article
Share
Prise en charge de la bactériurie asymptomatique chez l’enfant
Anita Dahiya, Ran D. Goldman
Canadian Family Physician Nov 2018, 64 (11) e483-e485;
del.icio.us logo Digg logo Reddit logo Twitter logo CiteULike logo Facebook logo Google logo Mendeley logo
  • Tweet Widget
  • Facebook Like
  • Google Plus One

Jump to section

  • Article
    • Bactériurie asymptomatique
    • Traiter ou ne pas traiter
    • Populations particulières
    • Conclusion
    • Notes
    • Footnotes
    • Références
  • Info & Metrics
  • eLetters
  • PDF

Related Articles

  • Management of asymptomatic bacteriuria in children
  • PubMed
  • Google Scholar

Cited By...

  • No citing articles found.
  • Google Scholar

More in this TOC Section

Pratique

  • Prise en charge du diabète de type 2 en soins primaires durant la pandémie de la COVID-19
  • Pneumothorax spontané chez l’enfant
  • Approche diagnostique et de prise en charge du trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité chez l’enfant
Show more Pratique

Mise à Jour Sur la Santé des Enfants

  • Les β2-agonistes pour la bronchiolite virale
  • Radiographies du crâne après un traumatisme crânien mineur chez les enfants de moins de 2 ans
  • Ocytocine pour le traitement du trouble du spectre de l’autisme chez les enfants
Show more Mise à Jour Sur la Santé des Enfants

Similar Articles

Subjects

  • Collection française
    • Mise à jour sur la santé des enfants

Navigate

  • Home
  • Current Issue
  • Archive
  • Collections - English
  • Collections - Française

For Authors

  • Authors and Reviewers
  • Submit a Manuscript
  • Permissions
  • Terms of Use

General Information

  • About CFP
  • About the CFPC
  • Advertisers
  • Careers & Locums
  • Editorial Advisory Board
  • Subscribers

Journal Services

  • Email Alerts
  • Twitter
  • RSS Feeds

Copyright © 2022 by The College of Family Physicians of Canada

Powered by HighWire