Malaise ou maladie

Le cas de Tina

Tina est une femme blanche de 64 ans, qui s’est présentée à ma clinique pour la première fois avec un historique de fatigue qui datait de 6 mois. Ces antécédents médicaux incluaient un cancer thyroïdien réséqué, de l’hypertension, un diabète de type 2, de la dyslipidémie et de la dépression, lesquels étaient tous bien contrôlés par des médicaments appropriés. Avec son conjoint, elle dirigeait une entreprise, mais sa fatigue limitait sa capacité de travailler. Lors de sa visite, une revue exhaustive des systèmes n’a rien dévoilé. Sur examen physique, aucun résultat pertinent n’a été trouvé pour suggérer une cause. Les résultats du dépistage de dépression utilisant le questionnaire de santé à 9 éléments et la Montreal Cognitive Assessment (évaluation cognitive de Montréal) étaient négatifs. Les résultats des analyses de sang, y compris une formule sanguine complète, les niveaux d’électrolytes, de glucose, d’hémoglobine A_1c, de thyréostimuline, de ferritine, et d’activité fonctionnelle rénale étaient tous dans les limites normales.

Pendant les 6 mois suivants, elle décrivait une fatigue progressive. Sa capacité de travailler était toujours affectée négativement. Une anamnèse et un examen physique aux visites subséquentes n’ont révélé aucun indice supplémentaire. Des analyses de sang supplémentaires ont été effectuées (y compris des tests de fonction hépatique, des niveaux d’électrolytes étendus, des tests auto-immuns, et du dépistage de maladies infectieuses), dont les résultats étaient négatifs.

Avec chaque visite, je devenais de plus en plus préoccupée par ce qu’éprouvait Tina. Je n’avais aucune idée de ce qui causait ses symptômes, et entre temps, ils s’aggravaient. Comme tout médecin qui fait face aux SMI, je ruminais sur ce que je pouvais bien être en train de manquer. Y-avait-il un symptôme sur lequel je n’avais pas posé de question ? Y-avait-il un test que je n’avais pas commandé ? Parallèlement, je m’inquiétais de lui faire subir des examens excessifs. À quel moment arrive-t-on à un diagnostic par élimination tel que les SMI ? Je n’avais peut-être pas les compétences requises pour prendre en charge ce cas et devrais tout simplement impliquer un autre spécialiste. Le cas échéant, lequel ? Et plus encore, que pouvais-je faire pour aider la patiente à mieux se sentir ?

Acceptation d’un diagnostic de SMI

En faisant des recherches sur les SMI, je n’ai pas trouvé de réponses à mes questions. Certes, il y avait plusieurs articles sur les principes de la gestion des SMI—sur l’importance d’établir une bonne relation thérapeutique, de limiter le nombre de tests, et de fournir de bons soins de suivi, entre autres stratégies. Mais tout cela reposait sur mon acceptation des SMI comme diagnostic, ce que je n’étais pas prête à faire. Au contraire, j’avais besoin de trouver un moyen d’arrêter de chercher une réponse à ses symptômes. Je cherchais une « approche » pour accepter qu’il n’y avait pas d’autre explication. Je voulais me renseigner sur les expériences des médecins parvenant à un diagnostic par élimination tel que les SMI, mais, curieusement, je trouvais peu d’articles qui étudiaient les perspectives de ce conflit.

En réfléchissant sur mes soins envers Tina, j’ai réalisé que mon conflit naviguait entre le malaise et la maladie, pour revenir aux propos de la D^re Heath. Nous avons la tâche de surveiller ces limites, et pourtant, à aucun point dans notre formation médicale avons-nous reçu un manuel pour savoir comment le faire. C’est une position profondément inconfortable — rempli de peur de rendre un diagnostic erroné et de doute de soi-même, manquant les outils nécessaires pour aborder ces sentiments. Alors j’ai dû trouver mon chemin seule.

Premièrement, j’ai revu le dossier médical de Tina au peigne fin, remontant plus de 15 ans. J’ai cherché des causes possibles et me suis demandée si je n’étais jamais tombée sur un signe d’alerte. J’ai revu son cas avec mes superviseurs et mentors, qui m’ont offert leurs recommandations cliniques. Lorsque j’ai pu éliminer systématiquement la plupart des diagnostics, je commençais à me sentir plus sûre d’avoir remué ciel et terre à cet égard.

Deuxièmement, j’ai discuté du cas de Tina avec elle en profondeur. Ensemble, nous avons revu mes enquêtes et je lui ai expliqué avec prudence pourquoi je pensais que ses symptômes répondaient à la définition des SMI. À ma grande surprise, elle était en fait contente de savoir que nous étions arrivées là. Elle se sentait rassurée qu’il n’y eût rien de plus « sérieux » et elle était reconnaissante de mes efforts et de ma transparence. Sa réaction m’a énormément soulagée et m’a aidé à me débarrasser de certaines de mes anxiétés.

Enfin nous avons convenus de nous revoir de façon régulière pour discuter de ses symptômes et voir s’ils changeaient, pour déterminer si de nouveaux symptômes se développaient et revoir son niveau de fonctionnement. Heureusement, elle commençait à mieux se sentir environ 9 mois après sa visite initiale — sans doute en partie parce qu’elle se sentait écoutée et prise au sérieux, mais aussi parce qu’elle trouvait qu’elle pouvait finalement aller de l’avant avec sa vie. Sachant que sa santé n’était pas en jeu lui a permis de se remettre de ses symptômes—y compris de retourner au travail. Dans ses propres mots, elle a réalisé qu’il « n’y avait plus rien à craindre ».