Les nouvelles recommandations sur les opioïdes nuiront-elles plus qu’elles aideront les gens?

Des faussetés ont causé la crise des opioïdes et des faussetés la font persister. Les inquiétudes selon lesquelles les recommandations canadiennes 2017 sur les opioïdes¹ causeront des torts démontrent à quel point nous avons été éloignés des pratiques appropriées par la désinformation.

Les cadres de direction de Purdue Pharma ont plaidé coupables aux États-Unis d’avoir fait une promotion inappropriée des produits opioïdes². Leurs activités, illégales de leur propre aveu, incluent la fausse prétention que les opioïdes à longue durée d’action ont un potentiel d’usage abusif plus faible et la perpétuation du mythe selon lequel l’oxycodone est moins puissant que la morphine. Au Canada, Purdue Pharma a récemment réglé une poursuite en recours collectif mettant en cause des personnes affectées par la crise des opioïdes, de même que des gouvernements provinciaux et territoriaux; Purdue Pharma n’a pas admis sa culpabilité au Canada³.

Le taux de décès dus aux opioïdes aux États-Unis a triplé entre 2000 et 2014 et ce nombre, soit plus de 30 000 par année, excède maintenant de beaucoup celui des mortalités causées par les collisions de véhicules automobiles⁴. En Ontario, le taux de décès associés aux opioïdes a doublé entre les années 1990 et 2000, conséquence d’une multiplication par 5 des décès reliés à l’oxycodone coïncidant avec le financement public d’un produit d’oxycodone à libération lente vendu par Purdue Pharma⁵.

La corrélation signifie effectivement une causalité lorsque les ventes d’une drogue utilisée par les toxicomanes, qui est susceptible de causer des surdoses fatales, s’accélèrent en même temps que les décès par surdose. Nous n’avons cependant pas à nous fier à des données d’observation. Des comparaisons indirectes entre les études randomisées contrôlées à court terme sur les opioïdes incluses dans les recommandations 2017 sur les opioïdes ne font valoir aucun bienfait apporté par des doses plus fortes d’opioïdes, mais plutôt une hausse des préjudices¹.

Ces données probantes convaincantes annihileraient la controverse entourant un plan de réduction des prescriptions pour tout autre médicament. Les recommandations conseillent d’utiliser des doses plus faibles (< 50 mg d’équivalent de morphine par jour)¹. L’une des recommandations suggère d’essayer le sevrage chez les patients qui prennent de fortes doses d’opioïdes, mais que le sevrage devrait être « abandonné » s’il cause des problèmes. Ces 2 recommandations sont faibles, ce qui indique que « différents choix conviendront selon chaque patient » et les données probantes à l’appui de chacune des recommandations sont accessibles aux fins d’examen¹.

Les recommandations canadiennes officielles ont été élaborées selon un processus inclusif et une approche étape par étape. C’est pourquoi elles appuient certaines pratiques courantes pourtant douteuses. Par exemple, il est recommandé de faire une rotation des opioïdes lorsque la réponse est faible, même si cette recommandation se fonde sur une série de cas. La rotation des opioïdes fait en sorte que les patients dont les symptômes ne réagissent pas à un essai approprié d’opioïdes continuent de prendre des opioïdes. Il y a aussi un énoncé d’orientation d’un comité d’experts qui préconise les opioïdes à longue durée d’action pour « le confort et la simplicité du traitement », ce qui ressemble étonnamment au marketing illégal de Purdue en insinuant que les opioïdes à courte durée d’action sont associés à l’usage abusif. Les lignes directrices des Centers for Disease Control and Prevention ne recommandent ni la rotation ni les produits à libération lente⁶. C’est peut-être parce que le processus d’élaboration des recommandations américaines était indépendant des compagnies pharmaceutiques, contrairement à celui au Canada, qui était influencé par la participation de 7 des 13 (54 %) experts sans droit de vote ayant déclaré être rémunérés par Purdue Pharma ou d’autres fabricants d’opioïdes, par la présence de 1 des 4 membres du comité directeur ayant divulgué un financement par Purdue Pharma, par un financement antérieur de Purdue Pharma à l’établissement hôte et par 1 membre du panel ayant droit de vote sur les recommandations qui était rémunéré par Purdue Pharma lorsque les lignes directrices étaient en voie d’élaboration, bien que cela n’aurait pas dû être permis¹. La frauduleuse campagne de marketing de Purdue Pharma qui a incité les cliniciens à se concentrer sur les opioïdes pour toutes sortes de douleurs chroniques pourrait expliquer pourquoi nous avons des recommandations s’appliquant seulement aux opioïdes pour la douleur chronique plutôt que d’avoir des lignes directrices pour répondre aux besoins des personnes souffrant de douleur².

En dépit de l’approche conciliatoire, certains voulaient que les recommandations canadiennes appuient davantage les habitudes courantes de prescription dangereuses. Cette réticence a maintenu la prescription d’opioïdes et ses préjudices à des sommets sans précédent pendant plus d’une décennie.

Certains médecins continueront de prescrire des opioïdes à des doses astronomiques, et ce, même si l’indication est incertaine. L’aggravation de la douleur causée par le sevrage des opioïdes sera prise à tort pour un besoin de continuer à les prendre. L’hyperalgésie induite par les opioïdes, soit la tendance qu’a l’usage prolongé des opioïdes de causer de la douleur, passera inaperçue. Les prescriptions seront incitées par la croyance, noble mais erronée, que certains médecins peuvent déterminer les patients chez qui seuls les opioïdes peuvent apporter des bienfaits. Cet argument va parfois encore plus loin en prétendant que les prescriptions de produits opioïdes à fortes doses préviennent en réalité leur usage non médical. Des décennies de données contredisent cette prétention, notamment de récentes études qui font valoir une très faible association entre la réduction des prescriptions et l’usage non médical des opioïdes⁷.

Le principal effet de ces arguments fallacieux est le même que les faussetés qui ont déclenché la crise des opioïdes. Nier que la prescription d’opioïdes par les médecins a causé et fait persister la crise des opioïdes est la même chose que nier que l’activité humaine a causé et fait progresser le changement climatique.

De fait, les torts reliés aux opioïdes sont répandus parce que ces médicaments sont prescrits à l’excès. Nous ne mettrons pas un terme à la crise des opioïdes en continuant à les prescrire de la même façon, à fortes doses, pour toutes sortes de problèmes.

On avait l’habitude de prescrire des barbituriques pour des problèmes de tous genres, comme l’anxiété, les céphalées, la douleur chronique et l’insomnie. La prescription des barbituriques a diminué lorsque des faits ont établi que leurs bienfaits étaient douteux et leurs risques, sérieux, comme la dépendance et la toxicité mortelle. Aujourd’hui, les barbituriques sont utilisés moins fréquemment et habituellement pour des motifs clairement définis, comme en soins palliatifs, en anesthésie interventionnelle et en aide médicale à mourir.

Mettre un terme à la crise des opioïdes est tout aussi simple, mais il y a de forts incitatifs financiers à la faire persister. Les recettes de Purdue Pharma tirées de l’oxycodone seulement sont estimées à 30 milliards de dollars, et ses produits opioïdes sont encore financés par le secteur public au Canada⁸. Nous prescrivons encore ces produits en grandes quantités, et des milliers de Canadiens meurent chaque année d’une intoxication aux opioïdes^9,10.

Les recommandations ne nuiront pas, parce qu’à elles seules, elles ne changeront pas considérablement les habitudes de prescription d’opioïdes, comme ce fut le cas avec les lignes directrices antérieures. La crise des opioïdes sera terminée lorsque les gouvernements, les décideurs, les ordres professionnels, les cliniciens et les patients dénonceront les faussetés à son origine.

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