Traitement aux sulfamides pour le diabète de type 2

Question clinique

Le traitement du diabète de type 2 avec des sulfamides influence-t-il la mortalité et les incidents cardiovasculaires (CV)?

Résultats

Les données probantes sont insuffisantes pour établir que les sulfamides réduisent les incidents CV ou la mortalité chez les patients atteints de diabète de type 2. En fait, les sulfamides augmentent potentiellement les dommages CV.

Données probantes

• La plupart des études randomisées contrôlées (ERC) sur les sulfamides comparés au placebo ont porté sur les taux d’hémoglobines A_1c (HbA_1c) plutôt que sur les résultats chez les patients^1–3.

• La plus grande ERC portant sur les résultats (N = 409) a duré environ 5 ans; on y comparait le tolbutamide avec un placebo^4,5:

  • -Les résultats selon les paramètres de la mortalité toutes causes confondues (14,7 c. 10,2 %) et de l’infarctus du myocarde (13,7 c. 10,7 %) n’étaient pas significatifs.

  • -Il s’est produit une hausse statistiquement significative dans la mortalité de causes CV (12,7 c. 4,9 %; nombre nécessaire pour nuire [NNN] = 13).

  • -Les limites des études se situaient dans un déséquilibre possible dans la randomisation, l’exclusion du tabagisme dans les caractéristiques au point de départ et l’utilisation d’un sulfamide de première génération.

• Une ERC (N = 304) sur 5 ans a examiné des patients atteints de coronaropathie ayant un taux moyen d’HbA_1c de 7,6 %; on y comparait le glipizide avec la metformine⁶. Le glipizide a augmenté les incidents CV composites (35 c. 25 %, NNN = 10).

• Une ERC (N = 2895) sur 4 ans (taux moyen d’HbA_1c de 7,4 %) comparait le glyburide avec la metformine⁷. Les différences dans la mortalité toutes causes confondues (2,2 c. 2,1 %) et dans le nombre total d’incidents CV (2,9 c. 4,0 %) n’étaient pas significatives. Toutefois, environ 40 % des sujets ont abandonné l’étude après la randomisation.

• Une ERC (N = 3028) d’environ 5 ans comparait des sulfamides avec le pioglitazone et n’a signalé aucune différence dans les incidents CV lorsqu’ils étaient ajoutés à la metformine⁸.

• Une étude sur les sulfamides par rapport aux inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4, les 2 agents étant ajoutés à la metformine, a signalé les incidents CV comme effets indésirables (3,4 c. 1,5 %, NNN = 53)⁹.

• Certaines études comparant les sulfamides avec d’autres agents n’étaient pas assez puissantes pour établir une différence dans les résultats¹⁰.

Contexte

• Une revue systématique d’études observationnelles a rapporté un risque CV accru avec les sulfamides; par ailleurs, de multiples facteurs confusionnels limitaient cette conclusion¹¹.

• L’essai UK Prospective Diabetes Study est souvent cité à l’appui des sulfamides, mais l’utilisation de l’insuline peut avoir brouillé les résultats¹².

• Les sulfamides augmentent le risque d’hypoglycémie et de gain pondéral¹³. Les risques d’hypoglycémie augmentent en présence d’insuffisance rénale et avec les hausses de la dose¹³.

Mise en pratique

Les maladies CV sont la principale cause de décès chez les patients diabétiques¹⁴. Les sulfamides ont été recommandés comme traitement de deuxième intention après la metformine en raison des données probantes corroborant un meilleur contrôle de la glycémie et un faible coût. Des données probantes ont étayé les bienfaits CV d’agents plus récents chez des patients diabétiques (la plupart atteints de maladies CV), mais ces agents sont bien plus chers et leurs effets à long terme sont incertains^15,16.