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Choisir les guides de pratique clinique à utiliser

James A. Dickinson, Neil R. Bell, Roland Grad, Harminder Singh, Stéphane Groulx and Olga Szafran
Canadian Family Physician May 2018; 64 (5) e225-e231;

En médecine familiale, le temps est précieux. Comme médecins de famille, nous devons prendre des décisions rapidement, tout en adoptant une approche scientifique et en communiquant avec nos patients pour en arriver à une solution à la satisfaction de tous. Pour la grande majorité de notre travail, nous utilisons un ensemble standard d’approches, une « façon de penser » qui permet d’adopter une méthode1,2. Nous rencontrons tous les jours des situations pour lesquelles nous n’avons pas de méthode et nous devons alors vérifier certaines sources de conseils. Il n’est pas possible pour les médecins de famille de première ligne de faire une évaluation critique de la recherche primaire pour chaque situation; nous devons utiliser des recherches résumées par d’autres sous une forme rapidement consultable3. Bon nombre de décisions cliniques peuvent s’appuyer sur les recommandations des guides de pratique.

Les lignes directrices renferment des énoncés élaborés systématiquement pour éclairer les décisions du médecin et du patient au sujet des choix appropriés en soins de santé en fonction de circonstances cliniques précises2. Il peut exister plusieurs guides de pratique sur un même sujet, dont les recommandations varient grandement même si elles reposent apparemment sur les mêmes données probantes. Comment est-ce possible? Comment choisir les « bons » guides pour notre pratique?

Pour faire un choix judicieux, il importe de comprendre le processus de l’élaboration des lignes directrices; Schünemann et ses collaborateurs4 en décrivent les composantes. Le processus utilisé par le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP) est expliqué à l’Encadré 15. Le GECSSP est un groupe d’experts bénévoles en soins primaires et en méthodes d’évaluation critique. Ils n’ont pas d’expertise précise dans chaque sujet qu’ils abordent, mais agissent comme un « jury » pour juger des données probantes produites par des experts. Le GECSSP formule une question, puis retient les services d’un Centre d’analyse et de synthèse des données probantes pour effectuer une revue systématique avec l’aide d’experts cliniques. Le GECSSP prend cette revue en considération lorsqu’il présente ses recommandations. À diverses étapes, des pairs et des experts sont appelés à donner indépendamment leurs avis. Il s’agit d’un processus humain, qui est donc sujet aux faiblesses de jugement inhérentes, mais le fait d’avoir une approche formelle, avec des vérifications et contre-vérifications, exposée aux commentaires de l’extérieur réduit le risque d’erreurs humaines.

Encadré 1.

Le processus d’élaboration des guides de pratique clinique du GECSSP

  1. Choix du sujet

  2. Exercice de délimitation : ce qui a déjà été fait

  3. Raffinement du sujet

    • Établir la portée et l’approche PICO

    • Décider des torts et des résultats

    • Formuler les questions

  4. Élaboration du protocole

    • Classer par rang les résultats et les torts

    • Préciser les questions

    • Rédiger le protocole

    • Faire examiner le protocole par des pairs (experts de l’extérieur)

  5. Finalisation du protocole

    • Enregistrer le protocole dans PROSPERO

    • Afficher le protocole en ligne

  6. Revue systématique

    • Entreprendre la revue (par un Centre d’analyse et de synthèse des données probantes)

    • Produire l’ébauche de la revue systématique

    • Obtenir les commentaires du groupe de travail et des experts de l’extérieur sur la revue systématique

  7. Attribution des cotes aux données probantes

    • Attribuer les cotes GRADE aux données probantes

    • Solliciter les commentaires du groupe de travail et des experts de l’extérieur

    • Répondre aux commentaires

  8. Rédaction de l’ébauche des lignes directrices

    • Soumettre les lignes directrices à une révision par des pairs

    • Répondre aux commentaires et apporter des modifications au besoin

  9. Rédaction du rapport aux fins de publication

  10. Élaboration d’outils pour le transfert des connaissances

  11. Présentation aux fins de publication

    • Faire effectuer une revue par le comité de rédaction de la publication et par des pairs

    • Répondre aux commentaires et présenter la version finale

  12. Publication

GECSSP—Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs; GRADE—Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (classement de l’analyse, de l’élaboration et de l’évaluation des recommandations); PICO—patient ou population, intervention, comparaison et résultats (outcome). Adaptation du GECSSP5.

Description des données probantes

Chaque guide de pratique présente ses décisions selon une échelle d’évaluation et il est important de comprendre ces différentes échelles. Le Tableau 1 donne des exemples d’échelles dont se sont servis avec le temps le GECSSP et le Preventive Services Task Force des États-Unis. Initialement, ils utilisaient tous 2 une échelle Likert de 5 points allant de A à E. Ensuite, les recommandations à l’encontre de l’intervention étaient regroupées sous une seule et même catégorie, tandis qu’une recommandation I était ajoutée dans les cas où les données probantes étaient insuffisantes. Le GECSSP se sert maintenant du système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), mis au point par un groupe international sous la direction de Canadiens6. Le GECSSP a choisi d’utiliser une version ne comptant que 4 points. Il n’existe donc pas de catégorie du milieu, forçant les rédacteurs de lignes directrices à décider en faveur ou contre le sujet en cause. En l’absence de bienfaits ou s’ils sont minimes, incertains ou s’il est improbable que les bienfaits de l’intervention l’emportent sur les torts, le système GRADE recommande de s’abstenir.

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Tableau 1.

Exemples d’échelles utilisées pour les guides de pratique: Évolution du classement des décisions sur les services de prévention.

À l’origine, les guides de pratique se concentraient principalement sur le genre de données probantes à l’appui d’une recommandation et sur l’existence d’effets produits par l’intervention étayée par ces données. Par la suite, les élaborateurs de lignes directrices ont fait la distinction entre la qualité des données probantes et l’ampleur des effets. Des données de plus grande qualité et plus précises sont plus fiables dans l’estimation des effets. Par conséquent, des données probantes de grande qualité pourraient démontrer qu’une intervention n’a que très peu d’effets et ne vaut donc pas la peine d’être exécutée. Plus récemment, nous, de la profession médicale, avons pris conscience que nos actions, même bien intentionnées, pouvaient aussi causer des torts. Par conséquent, les guides de pratique de grande qualité évaluent maintenant la qualité des données probantes pour décider de la présence et de la force des bienfaits et mesurent la gravité des torts, puis en viennent à une conclusion qui fait un juste équilibre entre les torts et les bienfaits. En définitive, l’information devrait être communiquée aux patients pour comprendre leurs points de vue de manière à ce que nous puissions les aider à prendre les bonnes décisions pour eux-mêmes. Nous avons écrit à propos de ce processus pour les soins préventifs7,8, mais il s’applique aussi à toutes les étapes des soins. Les systèmes utilisés par les différents producteurs de lignes directrices varient, et les lecteurs doivent comprendre la signification des divers systèmes pour bien interpréter les recommandations.

Dans notre travail effréné au quotidien, nous devons faire des choix binaires (oui ou non), faire quelque chose ou ne rien faire, dépister ou non, traiter ou non. Pourtant, la plupart des données médicales sont en évolution et comportent une variation dans les risques à mesure que changent les paramètres. Par exemple, le risque de maladies augmente souvent avec l’âge, comme la probabilité de trouver des maladies possibles à traiter, mais le bienfait potentiel de prolonger la vie pourrait être moins important pour ceux à qui il reste moins de temps à vivre. Le risque de torts s’accroît aussi considérablement avec l’âge. Ainsi, à un certain point, le potentiel de torts est plus grand que n’importe quel bienfait. Par exemple, il peut valoir la peine de dépister et de traiter le diabète à un âge moyen, mais une personne de 90 ans dont le taux hémoglobine A1c est un peu plus élevé que le seuil diagnostique ne devrait pas s’inquiéter, parce que les complications du diabète prennent beaucoup de temps à apparaître. La pharmacothérapie peut causer des effets indésirables et être dépourvue de bienfaits. Il ne faut pas perdre de vue cet équilibre par seul souci de rédiger de simples règles.

Comment évaluer les guides de pratique clinique

Pour faire l’évaluation critique des guides de pratique que nous voyons dans notre travail, il est essentiel de comprendre comment ils sont élaborés. L’instrument AGREE (Appraisal of Guidelines for Research Evaluation) a été mis au point par un groupe établi au Canada pour aider les utilisateurs à évaluer la variabilité dans la qualité des lignes directrices9. Le Tableau 2 dresse la liste des facteurs considérés dans les approches AGREE II9. Ils peuvent sembler excessifs, mais tous n’ont pas la même importance dans la pondération. Leur valeur varie d’un sujet à l’autre, et nous indiquons une mesure approximative de leur importance. La rigueur de l’élaboration, l’assurance que les idées préconçues et les biais sont minimisés, et la façon d’utiliser les données probantes pour élaborer les recommandations sont des éléments critiques. Un guide de pratique rédigé à l’intention des soins primaires, axé sur les composantes des problèmes de santé que nous soignons en soins primaires et produit sous la supervision d’un groupe basé en soins primaires répond souvent plus à nos besoins que des lignes directrices portant en profondeur sur un problème et rédigé par d’autres spécialistes davantage axés sur les soins à des cas complexes et avancés.

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Tableau 2.

Résumé des principales composantes de la liste de contrôle des rapports AGREE II

Un groupe de chercheurs en médecine familiale a récemment publié l’outil G-TRUST (Guideline Trustworthiness, Relevance, and Utility Scoring Tool) (G-TRUST) qui catégorise l’utilité des guides de pratique (Encadré 2)10. Cet outil prend en compte les menaces sur les plans de la pertinence, des données probantes et de leur interprétation. Si des lignes directrices ne sont pas pertinentes, nous n’avons pas besoin d’aller plus loin. Si les données probantes ne sont pas considérées de manière appropriée ou si l’impartialité de l’interprétation est menacée, nous pouvons rejeter le guide de pratique. Nous pouvons ainsi nous concentrer rapidement sur un plus petit nombre de lignes directrices susceptibles d’être fiables. À l’occasion d’un colloque en 2015, on a demandé à 4 groupes de résidents d’évaluer chacun un guide de pratique différent sur le dépistage du cancer de la prostate à l’aide d’AGREE II. On trouve leurs conclusions au Tableau 39,11–14. Si l’approche G-TRUST avait existé à cette époque, les résidents auraient probablement fait preuve de plus de discrimination encore

Encadré 2.

Approche G-TRUST pour classifier l’utilité des guides de pratique clinique

Menaces en matière de pertinence

  • 1. Les populations de patients et les problèmes sont pertinents dans mon milieu clinique

  • 2. Les recommandations sont claires et possibles à appliquer

  • 3. Les recommandations se concentrent sur l’amélioration de résultats axés sur le patient et comparent explicitement les bienfaits par rapport aux torts pour appuyer la prise de décisions cliniques

Menaces en matière de données probantes

  • 4. Les lignes directrices se fondent sur une revue systématique des données de recherche

  • 5. Les énoncés des recommandations qui vous importent reposent sur des données probantes cotées et incluent une description de la qualité (p. ex. élevée, faible) des données probantes

  • 6. L’équipe d’élaboration du guide de pratique comptait un analyste spécialisé en recherche, comme un statisticien ou un épidémiologiste

Menaces en matière d’interprétation

  • 7. Le président du comité d’élaboration des lignes directrices et une majorité des autres membres du comité n’ont aucun conflit d’intérêts déclaré, et l’équipe chargée de l’élaboration n’a pas reçu de financement de l’industrie pour ce travail

  • 8. L’équipe chargée de l’élaboration compte des représentants des spécialités les plus pertinentes et inclut d’autres intervenants clés comme des patients, des organismes payeurs de services de santé et des responsables de la santé publique, le cas échéant

G-TRUST—Guideline Trustworthiness, Relevance, and Utility Scoring Tool (outil de notation de la fiabilité, de la pertinence et de l’utilité des lignes directrices).

Reproduit avec l’autorisation de Shaughnessy AF, Vaswani A, Andrews BK, Erlich DR, D’Amico F, Lexchin J et coll. Developing a clinician friendly tool to identify useful clinical practice guidelines: G-TRUST. Ann Fam Med 2017;15(5):413–810. Droit d’auteur : American Academy of Family Physicians, 2017. Tous droits réservés.

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Tableau 3.

Résultats d’une évaluation par des résidents de 4 guides de pratique sur le dépistage du cancer de la prostate : Durant un colloque de résidents en 2015, on a demandé à 4 groupes d’évaluer chacun un guide de pratique différent sur le dépistage du cancer de la prostate à l’aide de l’approche AGREE II 9. Les éléments sont cotés sur une échelle de 7 points où 1 indique « fortement en désaccord » et 7 signifie « fortement d’accord ».

Conflits d’intérêts

Les lignes directrices rédigées par des groupes d’intérêts luttant contre une maladie en particulier sont courantes. Même si leurs préoccupations sont compréhensibles, ces guides sont trop souvent commandités par des intérêts commerciaux dissimulés à divers degrés. Des données probantes démontrent de manière convaincante que les études de recherche et les lignes directrices commanditées ont presque toujours un parti-pris en faveur des préférences du commanditaire, par rapport aux guides de pratique produits sur le même sujet libres de commandites15,16. Les rédacteurs de guides de pratique qui ne fondent pas leurs recommandations sur une revue systématique de grande qualité ou les lignes directrices rédigées par des experts qui ont déjà des idées préconçues sur le sujet en cause sont à risque de donner préséance aux préjugés plutôt qu’aux faits scientifiques17,18. Certains comités de lignes directrices incluent des représentants « de service » de la médecine familiale qui n’ont peut-être pas beaucoup d’habiletés en recherche et en évaluation critique. De tels représentants sont placés dans une position épineuse : il est difficile pour eux de contester des « experts » en maladies qui font la promotion de leurs propres plans d’action.

Comme exemple d’une telle situation, l’Encadré 3 montre le processus utilisé pour produire le récent guide intitulé « Men’s Health Guidelines for Family Medicine »19, largement distribué par Acerus Pharma, qui vend des produits à base d’hormones. Le panel des 50 noms mentionnés a déclaré ce qui suit :

[a] avoir une composition équilibrée (c’est-à-dire des spécialistes, des médecins de famille, des infirmières praticiennes et des pharmaciens) qui contribue à limiter les nombreux genres de partis-pris, y compris les intérêts en concurrence ou contradictoires. Cette approche élimine la nécessité que les membres du panel déclarent des intérêts concurrents réels ou potentiels. Pour de plus amples renseignements sur les intérêts concurrents, veuillez communiquer avec cssam.ca ou directement avec les membres individuels du panel19.

Encadré 3.

Processus de l’élaboration des Men’s Health Guidelines for Family Medicine

Les lignes directrices ont été élaborées comme suit :

  • Revue exhaustive de la littérature médicale et des lignes directrices existantes

  • Préparation d’un document de travail aux fins de revue par le panel d’experts sur la santé des hommes

  • Nouvelle ébauche des lignes directrices distribuée aux fins de révision et de commentaires par des pairs

  • Commentaires présentés au panel d’experts sur la santé des hommes

  • Nouvelle ébauche des lignes directrices comportant des modifications

  • Publication des lignes directrices et accessibilité aux professionnels de la santé

Données obtenues du Men’s Health Review Panel19.

Onze des membres du comité responsable du guide de pratique sont des urologues et 20 sont des médecins de famille. Il n’est cependant pas clair à quel point bon nombre d’entre eux examinaient les données probantes. Le site web qui doit révéler les déclarations de conflits d’intérêts n’est pas accessible aux non-membres. Même si de nombreuses rondes de discussion ont eu lieu, le document final n’a pas été examiné ni approuvé par tous les membres du comité consultatif dont les noms sont mentionnés. Ces caractéristiques rendent difficile l’acceptation des recommandations du guide.

Conclusion

L’évaluation des guides de pratique clinique est un processus complexe qui peut sembler insurmontable; par ailleurs, lorsque vous avez utilisé les approches AGREE II ou G-TRUST 1 ou 2 fois, c’est plus facile. Comme dans toute chaîne de raisonnement, chaque maillon faible d’un guide de pratique fragilise l’ensemble de la structure. Les lecteurs devraient se concentrer sur les éléments essentiels : ces lignes directrices nous aident-elles à régler les problèmes que nous rencontrons dans nos pratiques? Les recommandations reposent-elles sur une évaluation ouverte et transparente des données probantes? Les guides de pratique sont souvent plus utiles lorsqu’ils portent sur des questions controversées, confirment que des doutes subsistent sur la marche à suivre, et nous aident à expliquer la situation à nos patients. Nous pouvons nous attendre à ce que, de plus en plus, les responsables des guides de pratique fournissent des outils pour nous aider à communiquer à nos patients les données probantes.

Il n’est pas nécessaire que les médecins suivent toute cette procédure chaque jour. Une fois que vous avez trouvé les meilleurs ensembles de lignes directrices, vous pouvez continuer à utiliser ces guides de pratique jusqu’à ce qu’ils deviennent désuets, c’est-à-dire habituellement de 3 à 5 ans après leur publication.

Nous pouvons consulter systématiquement certaines sources fiables. Le site web Prévention en main20 du Collège des médecins de famille du Canada recueille des ressources soigneusement vérifiées en matière de prévention, y compris des lignes directrices. Le GECSSP est une source d’information grandement respectée21. Les guides de pratique provenant d’autres pays sont plus difficiles à utiliser, parce que le contexte clinique peut être différent et que, parfois, les données probantes se limitent à ce pays. Le Preventive Services Task Force des États-Unis22 est une source fiable, mais conformément à l’approche générale à la médecine dans ce pays, il a tendance à recommander des politiques plus actives et accorde moins d’importance aux torts que le font les recommandations canadiennes. Des guides de pratique utiles sont aussi accessibles auprès du National Institute for Health and Care Excellence23 en Angleterre, du Scottish Intercollegiate Guidelines Network24 et du Royal Australian College of General Practitioners25, en particulier le Handbook of Non-Drug Interventions26.

Notes

Points de repère

  • ▸ Comme médecins de famille, nous devons prendre des décisions rapidement, tout en adoptant une approche scientifique et en communiquant avec nos patients pour en arriver à une solution à la satisfaction de tous. Les guides de pratique clinique aident les cliniciens à prendre de bonnes décisions, surtout dans les situations incertaines.

  • ▸ Les guides de pratique sont souvent le plus utiles lorsqu’ils traitent de questions controversées, qu’ils confirment que des doutes subsistent quant à la marche à suivre, et qu’ils nous aident à expliquer la situation à nos patients. Nous pouvons nous attendre à ce que, de plus en plus, les responsables des guides de pratique fournissent des outils pour nous aider à communiquer à nos patients les données probantes.

  • ▸ En choisissant des guides de pratique, les lecteurs devraient porter attention aux questions suivantes : ces lignes directrices nous aident-elles à régler les problèmes que nous rencontrons dans nos pratiques? Les recommandations reposent-elles sur une évaluation ouverte et transparente des données probantes?

  • ▸ Les approches AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research Evaluation) et G-TRUST (Guideline Trustworthiness, Relevance, and Utility Scoring Tool) sont utiles pour évaluer la qualité des guides de pratique.

Footnotes

  • Intérêts concurrents

    Tous les auteurs ont rempli les formulaires normalisés concernant les conflits d’intérêts de l’International Committee of Medical Journal Editors (accessibles sur demande auprès de l’auteur correspondant). Le Dr Singh signale des subventions de Merck Canada, des frais personnels de Pendopharm et des frais personnels de Ferring Canada, en dehors des travaux présentés. Les autres auteurs n’ont signalé aucun intérêt concurrent.

  • Cet article donne droit à des crédits d’autoapprentissage certifiés Mainpro+. Pour obtenir des crédits, rendez-vous à www.cfp.ca et cliquez sur le lien Mainpro+.

  • The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the May 2018 issue on page 357.

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