Les antipsychotiques pour l’agitation dans les cas de démence

Question clinique

Quels sont les bienfaits et les préjudices des antipsychotiques pour traiter l’agitation liée à la démence?

Résultats

Par rapport au placebo, les antipsychotiques procurent peu d’améliorations mesurées sur des échelles d’agitation. Par contre, une amélioration de 50 % dans le comportement s’est produite chez environ 46 % des personnes prenant des antipsychotiques par rapport à 33 % chez celles prenant un placebo. Les préjudices sont sérieux (p. ex. 1 décès de plus par 80 personnes sur 3 mois) et fréquents. Il faudrait limiter les antipsychotiques aux cas d’agressivité grave et tenter le sevrage aussitôt que possible.

Données probantes

Les données probantes sont tirées de 6 revues systématiques (5 à 16 ERC auprès de 856 à 5110 patients ayant duré de 6 à 12 semaines)^1–6. Les résultats sont statistiquement significatifs à moins d’indications contraires.

• Les placebos ont eu des effets importants (p. ex. une augmentation de 11 points sur une échelle de 144, donc une différence cliniquement significative)⁷.

• Les études sur les antipsychotiques atypiques ont révélé ce qui suit :

  • -L’amélioration moyenne sur de multiples échelles était négligeable (p. ex. 3 points sur une échelle de 144 [probablement non significative sur le plan clinique])^1–3.

  • -Comparés individuellement, les antipsychotiques produisaient généralement des résultats semblables^2,5.

  • -Certains patients obtenaient une amélioration de 50 % sur les échelles (p. ex. 46 % avec le rispéridone c. 33 % avec un placebo, nombre de sujets à traiter [NST] = 8)⁴.

  • -Parmi les préjudices figurait l’arrêt de la médication en raison d’événements indésirables (nombre nécessaire pour nuire [NNN] = 13 à 39)². Le décès (NNN= 77 à 84)^1,4 et les incidents cérébrovasculaires (NNN = 48 à 104) comptaient parmi les préjudices graves^1,2,4.

  • -Les résultats au mini-examen de l’état mental étaient de 0,73 moins élevés (statistiquement significatifs, mais non sur le plan clinique)⁴.

  • -Les autres préjudices incluaient la somnolence (NNN = 7 à 11), des anomalies dans la démarche (NNN = 11 à 20), des symptômes extrapyramidaux (NNN = 16 à 44) et de l’œdème périphérique (NNN = 20 à 25)^1,2,4.

• Les antipsychotiques de première génération (p. ex. halopéridol) semblent produire des taux semblables de préjudices, mais des bienfaits inégaux⁶.

Contexte

• Les inhibiteurs de la cholinestérase, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, le trazodone et le valproate n’améliorent pas significativement l’agitation^8–11.

  • -L’efficacité des benzodiazépines contre l’agitation se rapproche de celle des antipsychotiques, mais ils causent aussi des préjudices¹².

• L’arrêt des antipsychotiques pourrait réduire les décès (NST = 4 à 2 ans) sans effets majeurs sur les symptômes neuropsychiatriques¹³.

Mise en pratique

Il faudrait évaluer et corriger les déclencheurs médicaux, psychologiques et environnementaux chez les patients agités¹⁴. La douleur est une cause fréquente de l’agitation dans les cas de démence, et ce phénomène se produit dans 57 % des cas; son soulagement peut réduire l’agitation¹⁵. Il est recommandé d’adopter l’approche des 3 R (répéter, rassurer, réorienter)¹⁴. Dans les cas d’agressivité importante menaçant la sécurité des patients mêmes et celle d’autrui, il faut utiliser des antipsychotiques atypiques pour cibler les symptômes, sans causer la sédation du patient¹⁶ La dose efficace la plus faible devrait être prescrite pendant une durée la plus courte possible. Un algorithme pour la déprescription est disponible¹⁶.