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Optimisation de la pharmacothérapie chez les personnes âgées qui présentent un déficit cognitif

Facteurs dont les cliniciens de première ligne doivent tenir compte

Linda Lee, Tejal Patel, Frank Molnar and Dallas Seitz
Canadian Family Physician September 2018, 64 (9) e366-e372;

Puisque les personnes âgées aux prises avec un trouble cognitif présentent un risque particulièrement élevé d’événements indésirables d’origine médicamenteuse1, l’optimisation de la pharmacothérapie est un aspect crucial des soins de première ligne. Plus de 1 visite à l’urgence sur 9 fait intervenir un événement indésirable d’origine médicamenteuse2, et les personnes âgées ont presque 7 fois plus de chances que les jeunes d’être hospitalisées en raison d’un événement indésirable d’origine médicamenteuse3. La présence de démence augmente ce risque d’événements indésirables d’origine médicamenteuse1, et s’ajoute à la complexité et aux difficultés déjà présentes dans la prestation de soins optimaux4,5.

Description de cas

Hélène est une femme de 89 ans ayant vécu de manière autonome dans son appartement jusqu’à son hospitalisation, il y a 5 semaines, en raison d’une douleur persistante à la jambe droite et de son incapacité à y faire face. À l’hôpital, les investigations n’ont fait ressortir aucune cause pertinente de sa douleur à la jambe autre qu’une névralgie sciatique de longue date. Elle est demeurée à l’hôpital en attendant son transfert en soins prolongés en raison de ses importants besoins de soins de santé. L’anamnèse, corroborée par ses fils, a révélé des troubles de la mémoire depuis 2 ans, lesquels se sont aggravés depuis quelques mois; elle est maintenant incapable de préparer ses repas, son hygiène laisse à désirer et elle manifeste une anxiété considérable la poussant à téléphoner à ses fils très souvent. On a noté que ses problèmes de mémoire s’aggravaient à l’instauration de divers traitements analgésiques, y compris l’hydromorphone. Sa scolarité a pris fin en 8e année et elle a travaillé dans une usine pendant des années. Son mari est décédé il y a 10 ans. Ses antécédents médicaux sont les suivants : coronaropathie, fibrillation auriculaire, maladie pulmonaire obstructive chronique, hyperlipidémie, cancer du côlon avec colostomie et névralgie sciatique. Une tomodensitométrie du crâne effectuée à l’hôpital a révélé de légers changements microangiopathiques. Sa pression artérielle en position assise était de 135/75 mm Hg, avec une fréquence cardiaque de 73 battements/min; sa pression artérielle en position debout était de 130/70 mm Hg, avec une fréquence cardiaque de 91 battements/min.

Elle prend les médicaments suivants : hydromorphone à libération contrôlée à 3 mg toutes les 12 heures et 1 mg toutes les 6 heures au besoin; zopiclone à 7,5 mg au coucher; lorazépam à 0,5 mg 2 fois par jour au besoin (dernière prise 1 semaine plus tôt); pantoprazole à 40 mg 1 fois par jour; timbre de nitroglycérine à 0,4 mg 1 fois par jour; candésartan à 4 mg 2 fois par jour; dabigatran à 110 mg 2 fois par jour; vitamine B12 à 1000 μg 1 fois par jour; tiotropium en inhalation à 18 μg 1 fois par jour; et acétaminophène à 975 mg 2 fois par jour.

Les tests cognitifs font état d’un score de 10 sur 30 (corrigé en fonction de la scolarité) à l’échelle Montreal Cognitive Assessment, avec mémoire des chiffres intacte, 0 mot sur 5 au rappel différé et 7 mots contenant un f. Son score à l’échelle Cornell Scale for Depression in Dementia est de 8, un score limite pour la dépression.

Les médicaments d’Hélène pourraient-ils contribuer à ses symptômes cognitifs? Si oui, comment optimiser sa médication?

Sources d’information

L’approche décrite dans cet article est fondée sur un programme agréé de formation clinique sur la mémoire, élaboré par le Centre for Family Medicine (CFFM) Primary Care Collaborative Memory Clinic.

Message principal

Cet article traite d’une approche pratique pour l’utilisation des médicaments chez les personnes âgées présentant un déficit cognitif. Les facteurs liés aux médicaments dont il faut tenir compte sont inclus dans les étapes 3 (Y a-t-il une cause réversible?) et 6 (Comment allez-vous prendre la situation en charge?) du modèle de raisonnement clinique de la CFFM Memory Clinic 7,8, une approche structurée en pratique familiale visant à évaluer les personnes qui présentent des troubles de la mémoire publiée dans un numéro antérieur du Médecin de famille canadien9.

L’Encadré 1 présente la liste de vérification en 5 étapes des facteurs liés aux médicaments dont il faut tenir compte chez les personnes âgées qui présentent un déficit cognitif, selon le programme de formation clinique de la CFFM Memory Clinic à l’intention des cliniques de la mémoire en pratique familiale. Les changements apportés à la pharmacothérapie doivent être graduels et suivre une discussion approfondie axée sur la personne quant aux risques potentiels d’effets indésirables d’origine médicamenteuse dans le cas d’un âge avancé et d’un déficit cognitif, et veiller à ce que les objectifs thérapeutiques respectent les préférences et les valeurs de la personne.

Encadré 1.

Facteurs dont il faut tenir compte dans la pharmacothérapie chez les personnes âgées atteintes d’un déficit cognitif

Tenir compte de ce qui suit lors de l’évaluation des médicaments chez les patients atteints d’un déficit cognitif :

  1. Le patient observe-t-il la pharmacothérapie?

  2. Si la personne prend des médicaments contre l’hypertension, les cibles thérapeutiques de la pression artérielle fonctionnelle sont-elles appropriées? L’hypotension orthostatique est-elle une préoccupation?

  3. Si la personne prend des médicaments contre le diabète, les cibles thérapeutiques sont-elles appropriées? L’hypoglycémie est-elle une préoccupation?

  4. Peut-on réduire au minimum les médicaments dotés de possibles effets cognitifs indésirables? Entre autres :

    • -médicaments très anticholinergiques;

    • -benzodiazépines et hypnotiques apparentés aux benzodiazépines;

    • -antipsychotiques;

    • -opioïdes.

  5. Si la personne atteinte de démence prend des médicaments qui améliorent la cognition, le traitement est-il bien surveillé?

Assurer l’observance de la pharmacothérapie.

Il faut déterminer, chez les personnes atteintes de démence, s’il y a non-observance non intentionnelle de la pharmacothérapie afin de prévenir les hospitalisations d’origine médicamenteuse10–15. La démence affecte souvent la capacité de suivre des instructions et d’observer des schémas posologiques complexes de médicaments16; en effet, les troubles d’autogestion des médicaments seraient l’un des premiers domaines de déficit fonctionnel à se manifester17. La prévalence de non-observance de la pharmacothérapie chez les personnes aux prises avec un déficit cognitif est estimée à entre 2 et 59 %18, et elle est influencée par les effets de la perte cognitive sur la capacité, la mémoire et la fonction exécutive13. De plus, un score faible aux tests cognitifs a été associé à la difficulté d’utiliser les dispositifs d’administration de médicaments. Par exemple, les personnes qui sont incapables de copier des pentagones qui se chevauchent pourraient avoir de la difficulté à apprendre comment utiliser un Turbuhaler19 ou un aérosol-doseur20, et l’échec au test de l’horloge a été associé à la difficulté à apprendre comment s’administrer de l’insuline21. Il est essentiel de confirmer que les personnes atteintes d’un déficit cognitif prennent leurs médicaments correctement et en toute sécurité.

Dans le contexte d’une clinique occupée, il pourrait être difficile d’évaluer la capacité d’une personne de gérer ses médicaments. Bien que les résultats aux tests cognitifs soient utiles au dépistage initial, on ne peut se fier exclusivement à ces scores en raison de l’absence d’un seuil établi indiquant clairement l’incapacité de gérer ses médicaments en toute sécurité15,22. Les patients surestiment parfois leurs capacités de gestion23; si les soignants sont disponibles, ils peuvent fournir des renseignements utiles16,23. Plusieurs outils validés basés sur le rendement13,24 ont été mis au point pour évaluer la capacité chez une personne de gérer ses médicaments. Ces outils prennent cependant beaucoup de temps à administrer et doivent s’intégrer à une évaluation exhaustive qui tient compte d’autres facteurs influant sur l’emploi des médicaments et l’observance de la pharmacothérapie, tels que les croyances, les buts, les préférences, les routines et les soutiens de la personne15. Il vaut mieux que ces évaluations soient réalisées par des professionnels de la santé formés, comme les pharmaciens et les infirmières, qui peuvent aider le médecin de première ligne à formuler un plan approprié de gestion sécuritaire des médicaments.

Veiller à ce que les cibles thérapeutiques de l’hypertension soient appropriées.

Selon les études d’observation, on prend de plus en plus conscience que le surtraitement de l’hypertension est lié à l’accélération du déclin cognitif chez les personnes aux prises avec un déficit cognitif léger ou une démence25. Plusieurs études transversales d’envergure ont montré que la pression artérielle systolique (PAS) et la pression artérielle diastolique (PAD) élevées étaient associées à une meilleure fonction cognitive chez les personnes âgées26–30. Bien que la maîtrise modérée de la pression artérielle (< 150/90 mm Hg) chez les personnes âgées hypertendues ait été liée à une baisse de la mortalité, des AVC et des événements cardiaques, les cibles thérapeutiques de seuils de pression moins élevés ont été liées à des effets indésirables comme la syncope31. Dans une étude, le déclin chez les personnes âgées sous antihypertenseurs aux prises avec un déficit cognitif léger ou une démence était plus rapide lorsque la PAS ambulatoire était maintenue en deçà de 129 mm Hg32. Quelques études ont laissé croire que la PAD en deçà de 77 à 85 mm Hg était associée à une aggravation de la fonction cognitive26,27.

L’hypotension orthostatique toucherait jusqu’à 30 % des adultes de plus de 70 ans33, et chez les adultes aux prises avec un déficit cognitif, elle serait liée à des troubles végétatifs et à l’instabilité neurocardiovasculaire34. Il faut surveiller la pression artérielle posturale puisque l’hypotension orthostatique a été liée au déclin de la fonction cognitive chez les personnes présentant un déficit cognitif35–37. L’hypotension orthostatique est définie comme une chute de plus de 20 mm Hg de la PAS ou une chute de plus de 10 mm Hg de la PAD dans les 3 minutes suivant le moment où la personne s’est levée38. Les classes de médicaments qui induisent fort probablement l’hypotension orthostatique sont les α-bloquants, les antihypertenseurs, les antipsychotiques, les analgésiques narcotiques, les antidépresseurs tricycliques, les vasodilatateurs et les médicaments utilisés dans le traitement de la maladie de Parkinson39. Si l’hypotension orthostatique est dépistée, il serait utile de passer à des classes de médicaments moins susceptibles de causer l’hypotension orthostatique. Les approches non pharmacologiques sont aussi efficaces39. Une recommandation en gériatrie doit être envisagée dans les cas graves ou complexes. On trouvera plus de détails sur l’hypotension orthostatique dans le Canadian Geriatrics Society Journal of CME40,41.

Veiller à ce que les cibles thérapeutiques du diabète soient appropriées.

Chez les personnes âgées diabétiques présentant un déficit cognitif, les bienfaits du traitement et les cibles thérapeutiques de la glycémie doivent être minutieusement pesés contre les risques considérables liés à l’hypoglycémie. Le diabète est un facteur de risque indépendant éprouvé de démence42; la prévalence de déficit cognitif ou de démence chez les personnes diabétiques oscille entre 13 et 23 %43. Les personnes atteintes de démence présentent un risque supérieur d’hypoglycémie grave44 puisque la démence diminue la capacité d’observer le schéma posologique et de s’administrer l’insuline en toute sécurité10. Chez les personnes âgées atteintes de diabète de type 2, les épisodes d’hypoglycémie grave ont été indépendamment associés à un déclin cognitif et à la démence en fin de vie45.

À la lumière de ces risques, un taux d’hémoglobine A1C de jusqu’à 8,5 % serait une cible thérapeutique raisonnable afin d’éviter la décompensation métabolique tout en réduisant au minimum le risque d’hypoglycémie46. Les lignes directrices 2013 de l’Association canadienne du diabète recommandent un taux d’hémoglobine A1C de 8,5 % ou moins, et une glycémie préprandiale et à jeun de 5 à 12 mmol/L chez les personnes âgées frêles très dépendantes sur le plan fonctionnel47,48. Parmi les différents types d’agents antihyperglycémiants, l’insuline et les sulfonylurées, comme le glyburide, présentent le risque le plus élevé d’hypoglycémie; leur utilisation doit être revue, ajustée ou évitée pour réduire le risque d’hypoglycémie. Il faut évaluer et surveiller de près l’observance de la pharmacothérapie et la technique d’administration des médicaments par voie orale et non orale puisque le déclin progressif de la fonction cognitive et de la fonction exécutive pourrait affecter la capacité de s’administrer en toute sécurité des médicaments comme l’insuline21. Si l’insuline est nécessaire, il faut surveiller de près la technique d’administration et l’observance du traitement, et le soutien éducatif doit être adapté pour cibler les objectifs thérapeutiques de la personne et éviter les hypoglycémies graves. On trouvera plus de détails dans le Canadian Geriatrics Society Journal of CME49.

Réduire au minimum l’emploi de médicaments dotés d’effets cognitifs indésirables.

Les psychotropes sont la cause la plus fréquente de réactions indésirables d’origine médicamenteuse chez les personnes âgées présentant un déficit cognitif1.

Benzodiazépines et hypnotiques apparentés aux benzodiazépines : Au Canada, on estime à entre 15 %50 et 25 %51 la proportion de personnes de 65 ans et plus qui prennent des benzodiazépines. Chez les personnes dont la fonction cognitive est intacte, les benzodiazépines produisent des effets indésirables sur la mémoire, de même que sur l’attention et le temps de réaction52. Plusieurs études d’envergure ont révélé que l’occurrence de déficits cognitifs était plus élevée chez les usagers de benzodiazépines53–56, alors que les données probantes faisant intervenir les dérivés autres que les benzodiazépines sont moins constantes52. Plusieurs études de population et de banques de données d’envergure ont récemment tiré des conclusions préoccupantes selon lesquelles l’usage de benzodiazépines, surtout les benzodiazépines à action prolongée et un emploi à long terme, est étroitement lié à un risque accru de démence57–62. Bien qu’on ne puisse établir une relation de cause à effet, une revue systématique a montré un risque 1,78 fois plus élevé d’être atteint de démence chez les personnes dont l’emploi cumulatif de benzodiazépines dépassait 30 jours59. Chez les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer, l’usage de benzodiazépines a été lié à l’accélération du déclin cognitif et à des bienfaits limités63.

L’usage de benzodiazépines doit être réduit en abaissant graduellement la dose de 25 à 50 % toutes les 1 ou 2 semaines, ou plus lentement chez les personnes très âgées ou celles qui en ont fait un usage prolongé. La réduction graduelle de la dose est ralentie encore plus après avoir atteint 50 % de la dose originale; par exemple, on peut envisager de réduire la dose de 10 % toutes les 2 à 4 semaines. Si nécessaire, on peut faire passer le patient des benzodiazépines à une dose équivalente de diazépam liquide pour faciliter les réductions posologiques par paliers. Les doses comparatives de diazépam et de diverses benzodiazépines apparaissent au Tableau 164.

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Tableau 1.

Doses de benzodiazépines : Les doses comparatives sont équivalentes à 5 mg de diazépam.

Anticholinergiques : Chez les personnes âgées, les données étayant des effets indésirables sur la fonction cognitive des médicaments dotés de propriétés très anticholinergiques sont robustes65. Les anticholinergiques ont été liés à des effets délétères sur l’attention partagée et le temps de réaction, et le rendement est réduit lors des tâches exigeant attention et vigilance52. Une étude réalisée récemment laisse croire que l’utilisation cumulative accrue d’anticholinergiques est liée à un risque accru de démence et que ce risque persisterait après l’arrêt du traitement66. Par exemple, dans cette étude, la hausse persistante du risque de démence était liée à la prise quotidienne d’oxybutynine à 5 mg, d’olanzapine à 2,5 mg ou de doxépine à 10 mg pendant plus de 3 ans. Les données probantes favorisent de limiter l’emploi de médicaments dotés de propriétés très anticholinergiques chez les personnes âgées présentant un déficit cognitif et, si ces médicaments sont nécessaires à long terme, d’avoir une discussion éclairée avec les patients et les soignants afin d’équilibrer les bienfaits et les torts. Des listes exhaustives de médicaments très anticholinergiques sont présentées dans d’autres publications67–69.

Antipsychotiques : De nombreuses revues systématiques et méta-analyses ont donné à croire à de modestes bienfaits liés aux antipsychotiques dans la prise en charge de la psychose et de l’agressivité chez les personnes atteintes de démence70–72. Les torts potentiels sont bien documentés et incluent un risque accru d’AVC et de mortalité70,71,73. Des données probantes récentes font valoir que le degré de risque pourrait varier en fonction du type d’antipsychotique prescrit72,73. Les antipsychotiques ont aussi été associés à des effets indésirables cognitifs considérables chez les personnes atteintes de démence70,74. Malgré ces risques, les antipsychotiques sont parfois nécessaires lorsque les symptômes comportementaux placent la personne atteinte de démence ou autrui à risque de torts graves et lorsque les autres options thérapeutiques, tant pharmacologiques que non pharmacologiques, ont été envisagées. Il faut utiliser les antipsychotiques avec prudence chez les personnes atteintes de démence et les prescrire à la dose efficace la plus faible pendant la période la plus brève possible, avec surveillance étroite et équilibre des risques et des bienfaits pour veiller à ce que leur emploi soit justifié et améliore la qualité de vie71,75,76.

On trouvera des lignes directrices détaillées sur l’emploi d’antipsychotiques chez les personnes atteintes de démence à https://thewellhealth.ca/dementia.

Opioïdes : Les effets cognitifs des opioïdes sont les suivants : inattention, difficulté à se concentrer, trouble de la mémoire, trouble de la fonction exécutive et delirium77. Les opioïdes multiplient par 2 ou 3 le risque de delirium78; parmi tous les opioïdes, la mépéridine est liée au risque le plus élevé de delirium79. Si les opioïdes sont nécessaires, il est recommandé de les utiliser judicieusement, en commençant avec une dose initiale faible et en l’augmentant jusqu’à la dose minimale nécessaire pour obtenir une réponse80. En général, il faut éviter la mépéridine chez les personnes âgées, et le tramadol doit être utilisé avec prudence chez les personnes âgées qui présentent une atteinte rénale ou qui sont à risque de chutes et de fractures81. Il serait utile d’utiliser d’autres analgésiques pour gérer la douleur, tels que l’acétaminophène pour la douleur musculosquelettique légère à modérée82.

Médicaments qui améliorent la cognition.

Le Canadian Geriatrics Society Journal of CME présente une approche de soins de première ligne pour l’emploi des médicaments qui améliorent la cognition chez les personnes atteintes de démence83. Chez les personnes sous inhibiteurs de la cholinestérase, il faut rechercher régulièrement les effets indésirables potentiels, tels que la bradycardie, la syncope84 et la perte pondérale85. Une perte pondérale non intentionnelle est un facteur de prédiction connu de mortalité chez les personnes atteintes de démence, surtout une perte pondérale sévère (> 8 %)86. Chez les personnes atteintes de démence sous un inhibiteur de la cholinestérase, il importe de ne pas prescrire de médicaments très anticholinergiques en concomitance puisque ces médicaments sont mécaniquement en opposition pharmacologique et pourraient réduire l’efficacité de l’un ou des 2 médicaments, ce qui pourrait aggraver le déclin fonctionnel87.

La décision de continuer ou d’arrêter ces médicaments qui améliorent la cognition doit être individualisée et basée sur la réévaluation régulière des bienfaits et des torts. Un guide rationnel de déprescription des inhibiteurs de la cholinestérase est disponible en ligne88.

Résolution du cas

En étudiant l’approche du modèle de raisonnement clinique de la CFFM Memory Clinic9, les effets indésirables du lorazépam, de la zopiclone et de l’hydromorphone ont été cernés comme des causes potentiellement réversibles du dysfonctionnement cognitif d’Hélène, contribuant à des symptômes liés à la mémoire causés par une démence mixte sous-jacente probable. On a mis fin au traitement par le lorazépam, et la zopiclone a été arrêtée graduellement sur 2 semaines. Pour les symptômes liés à l’humeur et le contrôle de la douleur, on a entrepris un traitement par la duloxétine, dont la dose a été augmentée à 60 mg par jour après 1 semaine. Pour les troubles du sommeil, on a prescrit la trazodone à 25 mg tous les soirs avec surveillance de la pression artérielle orthostatique. La déprescription graduelle de l’hydromorphone a commencé 4 semaines plus tard, pour permettre à l’effet de la duloxétine de se faire sentir. On a aussi arrêté le candésartan durant l’hospitalisation, et la dose de pantoprazole a été réduite. Comme son sommaire de congé l’indique, «À l’admission, elle était somnolente, incapable de sortir du lit et très faible. On a révisé sa médication et beaucoup de médicaments ont été arrêtés. Cela lui a permis de s’éveiller et de participer à plus d’activités. Lentement, elle a commencé à participer à des activités de loisir, dont la peinture. Elle a été graduellement sevrée des narcotiques et elle se porte bien en ce qui concerne la douleur. » Plutôt que de rester à l’hôpital en attente d’un transfert dans un établissement de soins prolongés, Hélène a pris du mieux, ce qui lui a permis de s’installer dans une maison de retraite où elle jouit d’une bonne qualité de vie.

Bien que les ajustements à la pharmacothérapie d’Hélène aient eu lieu à l’hôpital, ces changements auraient pu être effectués par son médecin de première ligne en consultations ambulatoires, évitant potentiellement l’hospitalisation. Dans ce cas, l’optimisation de la pharmacothérapie a contribué à retarder l’institutionnalisation en soins prolongés et à améliorer la qualité de vie d’Hélène.

Conclusion

L’optimisation de la pharmacothérapie est difficile, mais c’est un aspect essentiel des soins aux personnes âgées aux prises avec un déficit cognitif. Les facteurs dont il faut tenir compte sont l’observance de la pharmacothérapie, les cibles thérapeutiques appropriées pour les comorbidités, la dose minimale de médicaments dotés de possibles effets cognitifs indésirables, et l’emploi rationnel et la surveillance des médicaments qui améliorent la cognition. Les plans de pharmacothérapie doivent être individualisés et s’appuyer sur les objectifs de soins.

Notes

Points de repère du rédacteur

  • ▸ Les personnes âgées aux prises avec un trouble cognitif présentent un risque particulièrement élevé de subir des événements indésirables liés aux médicaments. L’optimisation de la pharmacothérapie est un aspect crucial des soins.

  • ▸ Cette revue présente une approche pratique de l’emploi des médicaments chez les personnes âgées présentant un déficit cognitif et est fondée sur un programme agréé de formation clinique sur la mémoire en pratique familiale, élaboré par la Centre for Family Medicine Primary Care Collaborative Memory Clinic.

  • ▸ Les changements apportés à la pharmacothérapie doivent être graduels et suivre une discussion approfondie axée sur la personne sur les possibles risques d’effets indésirables liés aux médicaments en présence de vieillissement et de déficit cognitif, et veiller à ce que les objectifs thérapeutiques respectent les préférences et les valeurs de la personne.

Footnotes

  • Collaborateurs

    Tous les auteurs ont contribué à la revue et à l’interprétation de la littérature, ainsi qu’à la préparation du manuscrit aux fins de soumission.

  • Intérêts concurrents

    Aucun déclaré

  • Cet article donne droit à des crédits d’autoapprentissage certifiés Mainpro+. Pour obtenir des crédits, rendez-vous sur www.cfp.ca et cliquez sur le lien Mainpro+.

  • Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.

  • The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the September 2018 issue on page 646.

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Optimisation de la pharmacothérapie chez les personnes âgées qui présentent un déficit cognitif
Linda Lee, Tejal Patel, Frank Molnar, Dallas Seitz
Canadian Family Physician Sep 2018, 64 (9) e366-e372;
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