Les médecins de famille et autres cliniciens de première ligne dispensent la plus grande partie des soins aux Canadiens et aux Canadiennes vivant avec le diabète et ses complications1. Le nombre croissant de cas et la complexité grandissante de cette maladie chronique2 nous incitent à mettre en place de meilleurs mécanismes de soutien pour les personnes diabétiques et leurs fournisseurs de soins. Vu les avancées récentes en pharmacologie, de même que les nouvelles données probantes sur le potentiel de bienfaits et d’effets nuisibles précis, les cliniciens doivent choisir, parmiune gamme d’options, la meilleure approche thérapeutique pour les personnes diabétiques. Le défi, déjà grand pour les médecins de famille, est compliqué par d’innombrables nouvelles données publiées sur une vaste gamme de sujets cliniques appropriés aux personnes diabétiques qu’ils voient dans leur pratique. Les lignes directrices se veulent un résumé de ces données, mais un médecin de famille ne peut3 ni ne doit4 mettre en oeuvre toutes les recommandations des lignes directrices qui sont pertinentes en soins de première ligne. Quels éléments prioritaires méritent son attention et son intervention? Quelles recommandations doit-il faire l’effort de comprendre et d’en parler avec ses patients?
Les lignes directrices ne se mettent pas en application d’elles-mêmes5. Pour intégrer les recommandations des lignes directrices aux soins cliniques de routine, les médecins de famille doivent non seulement les connaître et les accepter, mais aussi pouvoir les adopter et y adhérer, s’il y a lieu6. À cette fin, Diabète Canada a mis sur pied un comité de dissémination et de mise en oeuvre des lignes directrices de pratique clinique, composé de fournisseurs interprofessionnels de soins du diabète de partout au pays (dont certains ont contribué à la rédaction des lignes directrices, mais pas tous) pour élaborer des stratégies à l’intention des personnes diabétiques et des fournisseurs de soins, dans l’espoir de transférer les recommandations factuelles en pratique réelle. L’évaluation de l’effet de ces efforts se poursuit7.
Les « Lignes directrices de pratique clinique 2018 en matière de prévention et de prise en charge du diabète au Canada de Diabète Canada » ont été publiées (en anglais) en avril 20188. Une série d’articles résumant les recommandations prioritaires pour les fournisseurs de soins de première ligne et soulignant les pratiques faciles à mettre en application est prévue dans le cadre des efforts de dissémination. Cet article résume les nouvelles lignes directrices, et s’attache aux recommandations prioritaires pour les médecins de famille qui traitent les personnes vivant avec le diabète de type 2. Nous présentons ici ces recommandations et les relions à des approches et à des outils qui, à moins d’indication contraire, sont publiés en anglais, pour aider les médecins de famille à les mettre en pratique.
Qualité des données
Diabète Canada est une organisation caritative et de promotion de la santé qui publie des lignes directrices exhaustives d’envergure nationale en matière de prévention et de prise en charge du diabète chez les adultes et les enfants, en mettant l’accent sur des populations particulières (les personnes atteintes d’insuffisance rénale, les Autochtones, les femmes en âge de procréer, etc.). En s’appuyant sur une méthodologie rigoureuse9,10, un comité de rédaction des lignes directrices composé d’experts interprofessionnels du diabète a posé des questions cliniquement pertinentes et y a répondu, ce qui a donné lieu à une série de recommandations10. Les données probantes à l’appui des recommandations varient des niveaux I à IV et des catégories A à D8. Le comité des lignes directrices de Diabète Canada compte des praticiens de première ligne, des endocrinologues, des éducateurs en diabète et d’autres spécialistes, de même que des personnes vivant avec le diabète au Canada. Les lignes directrices sur le diabète sont révisées et lancées tous les 5 ans, avec révisions intérimaires lorsque d’importantes options thérapeutiques ou données transformant la pratique font surface. Pour la mouture 2018 des lignes directrices, 9 des 10 auteurs responsables de rédiger les recommandations sur la prise en charge pharmacologique du diabète de type 2 étaient exempts de conflit d’intérêts avec l’industrie. Dans les cas de désaccord relatif à un conflit ou de conflit évident, les membres du comité se retiraient de la discussion. Cet article ne vise pas à réviser ni à critiquer les recommandations des lignes directrices de Diabète Canada, mais il tente plutôt de présenter une approche d’application des recommandations appropriées à la pratique qui convient à la médecine familiale.
Les coprésidents du comité de dissémination et de mise en oeuvre des lignes directrices ont conçu un processus de priorisation et d’extraction des principaux messages appropriés aux soins primaires dans les 313 recommandations de 38 chapitres (Figure 1)8. La priorisation était anonyme parmi les membres du comité de rédaction des lignes directrices, les personnes diabétiques et les membres du comité de dissémination et de mise en oeuvre. Compte tenu du grand nombre de recommandations, la première étape de la priorisation consistait à choisir les chapitres des lignes directrices; chaque membre devait choisir 10 chapitres, puis 10 recommandations de ces chapitres qu’ils devaient placer en ordre de priorité. Selon le nombre de votes en faveur de chaque recommandation, ils ont compilé une liste de 22 recommandations. La compilation a été suivie d’une analyse thématique et d’une vérification par les membres pour résumer les principaux messages. Plus particulièrement, les coprésidents (l’endocrinologue C.H.Y. et le médecin de famille N.M.I.) ont collaboré pour classer les recommandations en groupes à concepts (thèmes) comparables, puis ont formulé les principaux messages représentant ces thèmes. Ils ont ensuite peaufiné les principaux messages à l’aide des commentaires des membres du comité, un processus semblable à celui de la vérification par les membres en recherche qualitative11.
Pour ce manuscrit, nous avons obtenu plus de commentaires auprès des médecins de famille siégeant au comité de dissémination et de mise en oeuvre pour veiller à ce qu’aucune recommandation ni aucun concept ne soit omis dans le résumé des aspects prioritaires des lignes directrices de prise en charge du diabète de type 2 par les médecins de famille. Nous avons donc envoyé par courriel la liste complète des recommandations à ces médecins de famille et leur avons demandé de nommer toute recommandation prioritaire qui serait absente de la liste. Durant la conversion des thèmes en principaux messages, et durant la rédaction du manuscrit, nous avons tenu compte des commentaires des membres du comité de dissémination et de mise en oeuvre vivant avec le diabète pour nous assurer que le contenu est éclairé par leurs besoins et leurs points de vue. Finalement, le comité entier a identifié les outils pouvant appuyer la mise en application des principaux messages. Dans la mesure du possible, les outils sont étayés par des données probantes liées à la mise en oeuvre des données dans la pratique12–15. Certains de ces outils sont cités dans ce manuscrit et se trouvent de même que beaucoup d’autres, sur guidelines.diabetes.ca.
Message principal
L’exercice de priorisation a donné lieu à 22 recommandations désignées comme prioritaires dans les efforts de dissémination et de mise en oeuvre. Elles ont été classées en 3 principaux messages (Tableau 1)8,16 et un thème transversal, comme expliqué plus bas.
Pour dispenser des soins conformes aux plus récentes lignes directrices, il faut tenir des conversations périodiques avec les personnes diabétiques, en favorisant la prise de décision partagée, concernant les occasions de réduire le risque de complications du diabète, les façons de garder les patients en sécurité et d’encourager l’autoprise en charge. Pour cette raison, les risques à court et à long terme doivent être équilibrés de manière à tenir compte des besoins, des préférences et des capacités de chaque patient, de même que des données de la recherche et du jugement clinique. Par exemple, les cibles de la glycémie varient en fonction des circonstances du patient (Figure 2)8. Les recommandations soulignées ici tiennent pour acquis que les soins du diabète sont continuels et qu’ils sont dispensés dans un contexte de soins de première ligne qui est basé sur l’établissement d’une relation avec le patient, où les consultations sont plus nombreuses afin de systématiquement et itérativement confirmer les objectifs de soins et de concevoir un plan pour les réaliser. Pour aider à la rapidité de l’évaluation et de l’intervention, nous avons créé un nouvel acronyme; il incorpore les principaux messages présentés ici durant les visites de routine sur le diabète : ACTIONSS (Figure 3)8.
Pour la dissémination et la mise en oeuvre des lignes directrices, Diabète Canada a actualisé la feuille pour le suivi des soins chez les patients atteints de diabète, qui se trouve en ligne à guidelines.diabetes.ca/docs/cpg/Appendix-3.pdf; une version à coup d’oeil rapide se limitant aux ACTIONSS a aussi été produite en français (http://guidelines.diabetes.ca/docs/fr/CPG-quick-reference-guide-web-FR.pdf) et les fournisseurs de soins devraient l’utiliser comme un modèle dans les dossiers médicaux électroniques.
1er message principal : parler des occasions de réduire le risque de complications du diabète.
Les lignes directrices indiquent qu’il faut ajouter les traitements (selon la tolérance) pour atteindre les cibles d’hémoglobine A1c (HbA1c), de tension artérielle et de cholestérol conformes aux préférences et aux objectifs du patient. Depuis la dernière mise à jour des lignes directrices en 2013, le principal changement des lignes directrices reflète les nouvelles données probantes selon lesquelles la canagliflozine, l’empagliflozine et le liraglutide réduisent le risque d’événements cardiovasculaires chez les patients qui présentent des antécédents de maladie vasculaire8. (Des données comparables sur d’autres médicaments n’étaient pas disponibles au moment de l’élaboration des lignes directrices.) Les lignes directrices indiquent qu’il faut prescrire des médicaments de protection vasculaire étayés par des données probantes lorsque cela est approprié :
statines chez les personnes de 40 ans et plus ou qui présentent des complications;
inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine chez les personnes de 55 ans et plus ou qui présentent des complications;
acide acétylsalicylique en plus d’un inhibiteur du cotransporteur du sodium-glucose de type 2 ou d’un agoniste du récepteur du GLP-1 (peptide-1 similaire au glucagon) doté de bienfaits cardiovasculaires éprouvés (canagliflozine, empagliflozine, liraglutide) chez les personnes ayant une maladie vasculaire.
Diabète Canada a créé plusieurs outils interactifs d’aide à la décision pour éliminer les obstacles à la mise en application de ces recommandations, dont un qui soupèse les différentes options pharmacologiques de contrôle de la glycémie en comparant les avantages relatifs ou les limites des différents agents (guidelines.diabetes.ca/bloodglucoselowering/pharmacologyt2), un outil interactif de sélection des agents de protection vasculaire (guidelines.diabetes.ca/vascularprotection/riskassessment) et une ordonnance pour la protection cardiovasculaire (guidelines.diabetes.ca/docs/resources/prescription-for-cardiovascular-protection-with-diabetes.pdf). Les personnes diabétiques doivent aussi se soumettre à la surveillance systématique (et aux interventions pertinentes) de la neuropathie, de la néphropathie et de la rétinopathie, ce qui peut être facilité par une feuille de suivi (guidelines.diabetes.ca/docs/cpg/Appendix-3.pdf)8.
2e message principal : parler des façons de garder les patients en sécurité et de prévenir l’hypoglycémie.
Les lignes directrices indiquent que la cible de l’HbA1c et le traitement doivent être individualisés en fonction des objectifs, des préférences et de l’état fonctionnel du patient, comme l’illustre la Figure 28. Les cibles inférieures sont appropriées lorsque la priorité consiste à réduire le risque de résultats microvasculaires et lorsque les traitements administrés ne placent pas le patient à risque d’hypoglycémie. Les cibles supérieures sont appropriées lorsque la priorité consiste à réduire le risque de complications à long terme. Diabète Canada a créé un outil interactif qui aide à adapter les cibles de la glycémie aux résultats pertinents tout en évitant l’hypoglycémie (guidelines.diabetes.ca/bloodglucoselowering/a1ctarget).
Deux nouvelles recommandations prioritaires des lignes directrices de 2018 parlent de la prévention de l’hypoglycémie. En premier lieu, toutes les personnes diabétiques qui prennent des agents pouvant causer l’hypoglycémie (c.-à-d. insuline ou sécrétagogues de l’insuline) doivent recevoir des conseils sur la conduite sécuritaire (c.-à-d. avoir du sucre à portée de la main pour prévenir les réactions). Un nouveau chapitre dans les lignes directrices (guidelines.diabetes.ca/cpg/chapter21) décrit comment évaluer et gérer les conducteurs de véhicules privés et commerciaux, surtout ceux qui prennent de l’insuline ou des sécrétagogues de l’insuline8. Diabète Canada a créé des documents à distribuer qui encouragent les conversations sur la conduite sécuritaire, et les lignes directrices contiennent un échantillon d’une ressource éducative sur le diabète et la conduite automobile à remplir par les personnes diabétiques (disponible en français à http://guidelines.diabetes.ca/docs/fr/drive-safe-with-diabetes-french.pdf). En deuxième lieu, les lignes directrices recommandent d’utiliser de préférence les médicaments qui posent un moins grand risque d’hypoglycémie, surtout chez les personnes âgées (p. ex. metformine ou inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 plutôt que l’insuline ou des sécrétagogues de l’insuline). Il faut aussi tenir compte des risques d’hypotension lors de la prise en charge de la tension artérielle. Comme les lignes directrices précédentes l’indiquaient, les recommandations mettent l’accent sur l’emploi sécuritaire des médicaments lorsque les personnes diabétiques vont mal et sont à risque d’hypovolémie. L’acidocétose euglycémique est un risque particulier sous les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2, et ces agents doivent être suspendus les jours de maladie (c.-à-d. lorsque les patients présentent un risque de déshydratation)17. Les lignes directrices de Diabète Canada contiennent une annexe qui encourage la planification des journées de maladie (guidelines.diabetes.ca/docs/cpg/Appendix-8.pdf) et une autre annexe sur les facteurs thérapeutiques dont il faut tenir compte dans les cas d’insuffisance rénale (guidelines.diabetes.ca/docs/cpg/Appendix-7.pdf)8. Le site web contient aussi des ressources que les omnipraticiens peuvent remettre à leurs patients en vue de planifier les journées de maladie (guidelines.diabetes.ca/docs/patient-resources/stay-safe-when-you-have-diabetes-and-sick-or-at-risk-of-dehydration.pdf), de même que pour reconnaître, traiter et prévenir l’hypoglycémie (disponible en français à http://guidelines.diabetes.ca/docs/fr/hypoglycemia-low-blood-sugar-french.pdf).
3e message principal : parler des progrès vers les objectifs d’autoprise en charge et éliminer les obstacles.
Les personnes diabétiques doivent avoir en main un plan individualisé d’activité physique et de nutrition. Les interventions comportementales intensives en groupe aident parfois les patients à atteindre leurs objectifs. Il faut encourager les patients à obtenir des conseils nutritionnels auprès d’une diététiste agréée; dans certaines régions, les consultations avec les diététistes sont offertes gratuitement (p. ex. en Ontario [http://www.unlockfood.ca/fr/], en Colombie-Britannique [www.healthlinkbc.ca/dietitian-services] et au Manitoba [http://www.wrha.mb.ca/index-f.php]).
Certaines données indiquent que les médecins de famille influencent le niveau d’exercice18. Les lignes directrices recommandent d’établir régulièrement des objectifs d’exercice pour chaque patient, de résoudre les problèmes potentiels faisant obstacle à l’activité physique, d’informer le patient quant à l’endroit et au moment de faire de l’exercice, et d’encourager l’auto-surveillance (p. ex. podomètre ou autre système de suivi de l’activité). Diabète Canada a créé un outil interactif qui aide les médecins de famille à donner des conseils précis en matière d’exercice (guidelines.diabetes.ca/selfmanagementeducation/patool), de même que diverses vidéos éducatives démontrant les exercices contre résistance et les exercices du tronc (guidelines.diabetes.ca/patient-videos).
Pour encourager l’autoprise en charge, il faut aider les personnes à éliminer les obstacles au mode de vie sain, y compris la détresse liée au diabète et les comorbidités, comme la dépression et la douleur. Les médecins de famille sont particulièrement bien placés pour identifier les facteurs de stress chez les patients et les aider à répondre à leurs besoins prioritaires. Les personnes qui ont de la difficulté à atteindre leurs objectifs peuvent consulter plus fréquemment, idéalement à l’aide d’une approche d’équipe structurée pour améliorer l’efficacité du soutien à l’autoprise en charge19. Dans le cas des médecins qui ne pratiquent pas dans un contexte leur donnant facilement accès à une équipe multidisciplinaire, Diabète Canada a créé des ressources dans le but de les aider à mettre ces recommandations en pratique (guidelines.diabetes.ca/reduce-complications/the-5rs), y compris le matériel à distribuer sur l’autoprise en charge en général, qui présentent l’acronyme ACTIONSS aux patients (guidelines.diabetes.ca/docs/patient-resources/my-diabetes-care-not-just-about-blood-sugar.pdf), ainsi que le matériel à distribuer et les outils de pratique qui permettent d’identifier et de gérer les sources de détresse liée au diabète (guidelines.diabetes.ca/selfmanagementeducation/psychosocial).
Thème transversal : adapter la discussion aux besoins et aux préférences de chacun.
Les médecins de famille jouent un rôle crucial dans la prise en charge des personnes diabétiques et l’appui tout au long de leur vie. Les lignes directrices de Diabète Canada présentent de nombreuses recommandations spécifiques aux stades de la vie et aux contextes culturels des personnes diabétiques. Certains chapitres traitent particulièrement des enjeux liés aux enfants, aux femmes en âge de procréer, aux personnes âgées fonctionnellement dépendantes ou frêles de même qu’aux Autochtones; nous encourageons les fournisseurs de soins à prendre connaissance des principaux messages et des recommandations dans ces chapitres. Diabète Canada a créé du matériel à distribuer, en français (guidelines.diabetes.ca/ressourcesfrancaises) et en chinois (guidelines.diabetes.ca/chinese), traitant par exemple des options alimentaires pour les personnes de diverses origines, et publiera sous peu d’autres adaptations culturelles. Diabète Canada s’est aussi doté d’un numéro sans frais (1 800 BANTING), de même que d’un manuel de ressources (guidelines.diabetes.ca/financial-support-and-services) visant à appuyer les patients diabétiques à faible revenu ou qui ont d’autres besoins, afin d’identifier les ressources et les services locaux pouvant être utiles.
Discussion.
Les lignes directrices ne remplacent pas le jugement clinique, elles l’appuient. Elles doivent encourager la prise de décision partagée dans la pratique. C’est dans cet esprit que nous présentons les groupements thématiques des recommandations des lignes directrices chez les adultes atteints de diabète de type 2 que, nous l’espérons, les médecins de famille trouveront importants et utiles. Plus précisément, les lignes directrices encouragent les médecins de famille à tenir régulièrement 3 conversations essentielles avec leurs patients afin d’identifier les facteurs clés dont il faut tenir compte pour dispenser des soins de première ligne complets durant toute la vie. Les médecins de famille pourraient se demander, et demander à leurs patients diabétiques, si chaque consultation offre l’occasion :
d’ajouter des traitements pouvant réduire le risque de complications du diabète;
d’ajuster les stratégies thérapeutiques pour garder le patient en sécurité;
d’encourager les patients à se prendre en charge en éliminant les sources de stress et en les aidant à établir des objectifs et à planifier en conséquence.
La prise en charge du diabète exige habituellement que le patient et le professionnel de la santé s’adaptent au fil du temps en établissant continuellement de nouveaux objectifs. Puisque les circonstances biopsychosociales changent, les recommandations en matière de traitement changeront aussi. Dans le contexte de la décision partagée, où l’on tient compte des besoins et des préférences du patient, les médecins de famille peuvent saisir périodiquement les occasions d’optimiser le traitement dans le but de réduire au minimum le risque de complications à long terme et de prévenir les symptômes immédiats ou les effets secondaires. Les recommandations présentées ici sont un guide pour y arriver. Cependant, les données laissent croire que les médecins de famille obtiennent les meilleurs résultats possible lorsqu’ils incorporent les approches factuelles et axées sur le patient du modèle de soins des maladies chroniques.
Limites
Ce résumé tente d’organiser les lignes directrices complètes en information pertinente pour les médecins de famille, mais nous comprenons que chaque pratique et que chaque patient est unique. Les recommandations priorisées pour ce document ne correspondent sûrement pas aux besoins de toutes les pratiques, et les besoins des patients doivent être évalués par l’entremise de la décision partagée. Beaucoup de patients atteints de diabète de type 2 n’ont pas la couverture d’assurance pour payer les médicaments, et les nouveaux agents sont hors d’atteinte pour ces patients. Il est aussi possible que les données émergentes fondées sur les données en situation réelle cernent des problèmes avec les nouveaux agents, ce qui entraînerait des modifications aux recommandations des lignes directrices. Nous reconnaissons en outre que l’accès au soutien pour mettre en application les pratiques exemplaires n’est pas équitable20,21. Par exemple, les professionnels paramédicaux sont plus faciles d’accès pour certains patients que pour d’autres. Nul doute que ces facteurs (entre autres) affectent les soins du diabète et les résultats. Alors que de nombreuses activités en clinique de première ligne sont appropriées, voire souhaitables, chez un patient diabétique, le point de départ de ce résumé était le texte des lignes directrices de pratique clinique de Diabète Canada. Il existe de nombreuses autres lignes directrices traitant des soins aux patients diabétiques. Les lignes directrices de Diabète Canada s’harmonisent avec les lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie pour ce qui est des cibles lipidiques16 et avec les lignes directrices d’Hypertension Canada pour ce qui est des cibles de la tension artérielle22.
Quoi qu’il en soit, les lignes directrices ne recommandent pas toutes la même chose, probablement en raison des variables qui viennent pondérer l’importance des différents résultats dans la base de données probantes. Par exemple, les récentes lignes directrices de l’American College of Physicians encouragent des cibles de l’HbA1c plus élevées en raison de l’absence de données probantes montrant que les cibles inférieures sont associées à une réduction du risque de résultats cardiovasculaires23. En outre, les lignes directrices sur les lipides simplifiées pour les médecins de famille s’éloignent des cibles des lipoprotéines de faible densité pour se concentrer sur le recours aux médicaments étayés par des données probantes (p. ex. statines)2. Finalement, il importe de noter que ce manuscrit ne cherche qu’à résumer les recommandations des lignes directrices de Diabète Canada jugées les plus pertinentes pour la prise en charge de première ligne du diabète de type 2 chez les adultes par un groupe choisi, quoique multidisciplinaire. On trouvera plus d’information sur la prévention et la prise en charge de tous les types de diabète sur guidelines.diabetes.ca (en anglais).
Conclusion
Les soins du diabète de grande qualité comprennent une série de conversations périodiques sur l’autoprise en charge et sur les traitements pharmacologiques et non pharmacologiques adaptés aux objectifs de chaque patient (c.-à-d. prise de décision partagée). Lorsque les médecins de famille incorporent ces conversations dans la pratique régulière, ils ont la chance d’optimiser les bienfaits possibles du traitement et de réduire le risque d’effets nuisibles afin d’encourager les patients à instaurer et à maintenir les modifications désirées au mode de vie, et de les aider à composer avec le fardeau du diabète et des comorbidités. Les médecins de famille peuvent consulter les lignes directrices, en anglais pour le moment, à guidelines.diabetes.ca. Ils peuvent aussi télécharger l’appli gratuite pour téléphone intelligent, pour un coup d’oeil rapide aux chapitres des lignes directrices et aux outils interactifs, à guidelines.diabetes.ca/app.
Notes
Points de repère du rédacteur
▸ Les médecins de famille doivent choisir, parmi une gamme d’options, la meilleure approche thérapeutique pour les personnes diabétiques.
▸ Le défi, déjà grand, est compliqué par les innombrables nouvelles données disséminées parmi les cliniciens et les personnes diabétiques. Les lignes directrices se veulent un résumé de ces données, mais un médecin de famille ne peut pas mettre en oeuvre toutes les recommandations des lignes directrices qui sont pertinentes en soins de première ligne.
▸ Dans cette revue, les auteurs ont tenté de résumer les lignes directrices 2018 de Diabète Canada et de relever les principaux messages et recommandations à l’intention des médecins de famille. Ils ont mis en lumière 22 des 313 recommandations des lignes directrices jugées prioritaires en soins de première ligne.
▸ Pour dispenser des soins conformes aux plus récentes lignes directrices, il faut tenir des conversations régulières avec les personnes diabétiques, en favorisant la prise de décision partagée, concernant les possibilités de réduire le risque de complications du diabète et les façons de garder les patients en sécurité et d’encourager l’autoprise en charge.
Footnotes
Collaborateurs
Tous les auteurs ont contribué au processus de priorisation des recommandations et à la préparation du manuscrit aux fins de soumission.
Intérêts concurrents
Aucun déclaré
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Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the January 2019 issue on page 14.
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