Incidence du trouble de consommation d’opioïdes iatrogène

Question clinique

Quel est le risque de développer un trouble de consommation d’opioïdes (TCO) lorsqu’on prend des opioïdes d’ordonnance?

Résultats

L’incidence du TCO lié aux opioïdes d’ordonnance chez les patients souffrant de douleur chronique se situe probablement à environ 3 % (sur 2 ans), mais la causalité demeure incertaine. Les patients qui n’ont pas d’antécédents de trouble de consommation de substances (TCS) semblent à plus faible risque (< 1 %). Parmi les facteurs associés à un risque accru figurent des antécédents de TCS et l’utilisation d’opioïdes pendant plus longtemps (> 90 jours) ou à plus fortes doses (> 120 mg/j d’équivalent de morphine [EM]).

Données probantes

Dans une revue systématique¹ (12 études, N = 310 408) portant sur des patients souffrant de douleurs à qui on avait prescrit une thérapie aux opioïdes (≥ 7 jours; 97 % pendant ≥ 3 mois), les constatations suivantes ont été relevées :

• L’incidence de la dépendance aux opioïdes ou de l’usage « abusif » était de 3,1 % dans les études de plus grande qualité et de 4,7 % dans l’ensemble des études.

• Les critères diagnostiques revêtent de l’importance : l’incidence varie (de 1 à 11 %) en fonction des critères du diagnostic.

Une revue systématique² (24 études, N = 2507) concernant des patients souffrant de douleurs chroniques à qui on avait prescrit un traitement aux opioïdes (exposition moyenne de 26 mois, fourchette allant de 2 à 240 mois) a cerné les éléments suivants :

• L’incidence d’une dépendance aux opioïdes se situait à 3,3 %.

  • -L’incidence était de 0,2 % chez les patients sans antécédents « d’usage abusif/de dépendance » par rapport à 5 % chez ceux qui en avaient.

• Limitations : les définitions variables de la dépendance : la qualité des études incluses (rétrospectives [71 %], prospectives et randomisées [29 %]); technique imprécise de regroupement.

Deux revues systématiques^3,4 ont révélé des incidences allant de 0,3 à 0,5 %, mais chez des patients qui étaient généralement à plus faible risque.

Contexte

• L’incidence (les nouveaux cas après une prescription d’opioïdes) pourrait être un meilleur paramètre pour estimer les TCO iatrogènes que la prévalence (tous les patients ayant un TCO, y compris ceux à qui on a prescrit des opioïdes après qu’ils aient développé un TCO)².

• La prévalence des TCO varie de 0,05 à 23 %^3,5,6.

  • - Les variations sont attribuables aux différences dans la qualité des études, aux critères diagnostiques et à la terminologie variables, de même qu’à l’incohérence dans le signalement et aux populations étudiées.

• La plupart des études retenues (à l’aide des expressions telles que dépendance ou usage abusif de substances) ont été publiées avant les critères du DSM-5.

• L’exposition aux opioïdes d’ordonnance chez les adolescents et les jeunes adultes était associée à une utilisation future d’opioïdes d’ordonnance à des fins non médicales⁷ et à un TCO⁸.

• Une étude de cohortes à l’aide d’une base de données d’assurances⁹ (N = 568 640) a fait valoir qu’après 12 mois, pour les doses de 36 à 120 mg/j d’EM, l’incidence du TCO avec un usage ponctuel (de 1 à 90 jours) était de 0,12 % contre 1,3 % avec une utilisation chronique (> 90 jours). Dans le cas des ordonnances de plus de 90 jours, l’incidence du TCO avec 1 à 36 mg/j d’EM se situait à 0,7 % par rapport à 6,1 % avec plus de 120 mg/j d’EM.

Mise en pratique

Souvent, les opioïdes ne sont pas supérieurs à d’autres médicaments contre la douleur aiguë¹⁰ ou chronique¹¹, et en raison de leurs effets indésirables, leur taux de discontinuation est élevé (environ 23 %)³. Si des opioïdes sont envisagés, il faut évaluer les facteurs de risque possibles de TCO, en particulier lorsqu’il y a des antécédents de TCS. S’ils sont prescrits, il y a lieu de choisir des ordonnances de courte durée, à des doses et à une puissance plus faibles, de même qu’en plus petites quantités. Lorsque des ordonnances d’opioïdes sont renouvelées sur une base chronique, il y a lieu de faire un dépistage du TCO à l’aide de simples outils, comme le questionnaire POMI (Prescription Opioid Misuse Index), et de consulter au besoin les lignes directrices appropriées¹².