Assis devant votre patient de 78 ans, vous façonnez une explication facile à comprendre : « Votre battement de cœur est irrégulier et votre sang pourrait former des caillots, ce qui augmente votre risque de faire un ACV »; la fibrillation auriculaire a été dépistée de manière fortuite, par l’observation d’un pouls irrégulier lors d’un examen physique pour un problème non cardiaque. Son score CHA2DS2-VASc* est de 3 et son score HAS-BLED† est de 1 : la balance penche manifestement en faveur d’un anticoagulant. Lorsqu’il travaillait, il avait une assurance médicaments privée complète, mais depuis sa retraite, il n’a plus les moyens de payer les primes. Il dépend maintenant de la couverture offerte par le formulaire provincial.
Lorsque vient le moment de prescrire un anticoagulant, vous savez qu’un certain nombre de lignes directrices nationales et internationales (la Société canadienne de cardiologie1, l’American Heart Association2, la Société européenne de cardiologie3) recommandent un anticoagulant oral direct (ACOD) comme thérapie de première intention au lieu d’un antagoniste de la vitamine K (p. ex. warfarine). En même temps, si vous exercez la médecine dans une province ou un territoire du Canada ailleurs qu’au Québec, vous savez aussi que la couverture des ACOD par le formulaire public est conditionnelle à un certain nombre de critères bien définis, y compris une fonction rénale adéquate, l’absence d’une sténose mitrale sévère ou d’une valve cardiaque mécanique, de même que l’échec à un essai initial de warfarine ou l’incapacité de surveiller le rapport international normalisé du patient.
Vous avez maintenant les 2 choix suivants :
Option 1 : Informer le patient que le traitement privilégié recommandé est un ACOD, et lui expliquer ensuite que le gouvernement ne rembourse pas ces médicaments, mais qu’il le fait pour la warfarine.
Option 2 : Rédiger une ordonnance pour un ACOD et y inscrire un code d’usage limité (appelé special authorization en Alberta ou exception status en Nouvelle-Écosse) ce qui, vous le savez, est frauduleux.
Est-ce là un synopsis réaliste de la décision que prennent les médecins canadiens? Même s’il est impossible d’établir la fréquence à laquelle les médecins choisissent l’option 2, il est indéniable que les taux de prescription d’ACOD augmentent rapidement4. Selon un rapport de l’Institut canadien d’information sur la santé de 2017, les inhibiteurs directs du facteur Xa arrivaient au quatrième rang comme agents contribuant à la croissance des dépenses publiques en médicaments en 2016, notamment des coûts plus de 50 fois plus élevés en 2016 qu’en 20115.
Priorités concurrentes
Le scénario de prescription décrit ci-dessus est semblable au « dilemme de Heinz », une situation hypothétique utilisée le plus notoirement par Lawrence Kohlberg dans ses travaux sur le raisonnement moral6. On racontait aux personnes faisant l’objet de l’étude l’histoire d’un homme qui n’avait pas les moyens de payer les médicaments qui pourraient sauver sa conjointe mourante. On leur demandait ensuite s’il était justifié que l’homme vole les médicaments. Kohlberg ne s’intéressait pas principalement aux choix précis des sujets, mais plutôt à la nature des arguments apportés pour appuyer leurs conclusions. À l’instar des arguments en faveur du vol dans les expériences de Kohlberg, le raisonnement d’un médecin pourrait être que, compte tenu des données probantes selon lesquelles les ACOD sont au moins aussi efficaces que la warfarine dans la prévention des AVC dans le cas de fibrillation auriculaire, et du fait que les médicaments de cette classe causent un risque d’hémorragie intracrânienne considérablement moins élevé sur le plan statistique en comparaison de la warfarine7, les gouvernements provinciaux font preuve de négligence en ne donnant pas libre accès aux plus nouveaux médicaments.
L’un des problèmes avec cette ligne de pensée se situe dans le fait qu’elle minimise la prérogative du gouvernement provincial ou territorial de déterminer comment l’argent est dépensé. Une dose de warfarine coûte quelques sous; le coût par jour pour un patient souffrant de fibrillation auriculaire qui prend des ACOD se situe à environ 3 $ par jour. Les évaluations antérieures des ACOD par l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) confirment qu’une thérapie à la warfarine est considérablement moins coûteuse, même en tenant compte des coûts de la surveillance des valeurs du rapport international normalisé8. Par conséquent, il n’est pas étonnant que les gouvernements aient réagi à l’introduction des ACOD en publiant des restrictions à leur prescription; le libellé, dans les formulaires provinciaux, reprend largement la recommandation de l’ACMTS de 2012 voulant que la warfarine soit le traitement de première intention pour la plupart des patients souffrant de fibrillation auriculaire non valvulaire8.
Il est évident que la démonstration de la supériorité clinique à elle seule n’est pas un argument suffisant pour ceux qui financent les services de santé au Canada : nous avons besoin d’une analyse convaincante de la rentabilité. Nous savons que la warfarine coûte moins cher, mais que les ACOD réduisent le risque d’une hémorragie intracrânienne9. Alors, comment soupesons-nous ces facteurs (et bien d’autres) lorsque nous déterminons ce que nous sommes prêts à payer?
Comme le démontre le corpus actuel d’études de rentabilité, ce domaine de la recherche est complexe : il exige de poser de nombreuses hypothèses (concernant la conformité, le coût, les caractéristiques des patients traités, etc.) qui peuvent changer les résultats. Par ailleurs, nous nous entendons de plus en plus pour dire que certains ACOD (dans des situations particulières) répondent à nos critères généralement acceptés de ce que nous sommes prêts à payer pour prolonger nos vies en meilleure santé10. À l’appui de cet énoncé de position, le National Health Service en Angleterre (se fondant sur les recommandations du National Institute for Health and Care Excellence11) et le Pharmaceutical Benefits Scheme en Australie12 ont tous 2 mis en vigueur la couverture des ACOD par le secteur public, sans exiger d’essai initial de la warfarine.
Pour atténuer la confusion entourant ce sujet, nous pourrions prendre diverses mesures. D’abord, si les données sur la rentabilité sont convaincantes, il faudrait alors clore la discussion. Nous avons besoin d’un exposé de position qui repose sur l’expertise tant des cliniciens que des économistes de la santé pour analyser les recherches existantes et tirer des conclusions appropriées au contexte canadien. Les lignes directrices des sociétés de cardiologie se concentrent sur l’aspect clinique de la thérapie, mais notre système de santé financé par le secteur public requiert une évaluation visant à savoir si les ACOD valent ce qu’ils en coûtent. Cette évaluation devra nécessairement se pencher directement sur l’analyse de rentabilité détaillée (et ses restrictions) utilisée par l’ACMTS pour produire ses recommandations initiales13. Stone et ses collègues ont lancé un tel appel aux organismes de financement public dans le Canadian Journal of Cardiology en 201414, et Leong-Sit et Healey ont fait une recommandation plus ciblée dans cette même revue en 2016 (financement des ACOD pour les patients qui ont des scores CHA2DS2-VASc > 2)15; même si les gouvernements se réserveront le droit de prendre les décisions ultimes sur les dépenses, les médecins méritent une réponse transparente quant à l’élargissement de la couverture ou le maintien du statu quo.
Deuxièmement, si les médecins, à titre individuel ou collectif, sont convaincus que les ACDO devraient être couverts en tant que thérapie de première intention pour la majorité des patients souffrant de fibrillation auriculaire, et que les règles gouvernementales sont inacceptables, ils devraient alors être explicites dans leurs actes de désobéissance civile. Permettre aux médecins de choisir (relativement aisément et avec impunité) les restrictions qui peuvent être mises de côté crée un inquiétant précédent dans une société démocratique, plaçant les médecins (non élus) dans la position de réécrire les politiques publiques. Si les plaidoyers en faveur de changements ne suffisent pas, les médecins pourraient écrire une lettre à leur programme provincial d’assurance médicaments pour exprimer leurs préoccupations entourant les restrictions actuelles, et indiquer qu’ils enfreindront délibérément les règles afin d’obtenir de meilleurs résultats pour leurs patients. Une telle approche comporterait 2 avantages : délimiter une position morale précise pour le médecin prescripteur, et éliminer la capacité des ministères de la Santé de « détourner les yeux » (par l’omission de faire respecter les politiques existantes), ce qui leur permettrait de maintenir un semblant de restriction financière. La notion de désobéissance civile comporte assurément un élément de risque, notamment des sanctions possibles de la part des gouvernements ou des ordres de médecins; comme l’a fait remarquer le philosophe John Rawls, la volonté d’accepter les conséquences juridiques de sa propre conduite fait partie de ce qui définit la désobéissance civile comme une forme particulière de protestation sociale16.
Conclusion
En cette époque où divers groupes revendiquent un programme national public d’assurance médicaments17,18, il importe plus que jamais d’avoir un processus clair et équitable pour fournir les médicaments aux patients qui pourront en bénéficier. Si les médecins se campent comme les défenseurs des patients en contournant un régime de réglementation restrictif, il vaut la peine d’examiner si de tels actes nuisent à un projet plus considérable : si les payeurs publics ne peuvent pas faire confiance aux mécanismes qui reposent sur une évaluation en toute bonne foi par les médecins, ils mettront en place des processus de plus en plus bureaucratiques. En définitive, si les gouvernements tiennent les cordons de la bourse, ils sont alors avec nous des partenaires incontournables en tant que fournisseurs de soins de santé. Le dilemme des ACOD n’est pas le premier du genre ni le dernier; nous devrions saisir cette occasion pour préciser nos obligations de part et d’autre. Les politiciens, les défenseurs des patients et les coalitions de contribuables surveilleront la situation de près.
Footnotes
↵* Insuffisance cardiaque congestive, hypertension, âge ≥ 75 ans, diabète, AVC ou épisode ischémique transitoire, maladie vasculaire (infarctus du myocarde antérieur, artériopathie périphérique ou plaque de l’aorte), âge de 65 à 74 ans, genre (p. ex. femme).
↵† Hypertension avec pression artérielle systolique > 160 mm Hg, fonction rénale ou hépatique anormale, AVC (causé par une hémorragie), hémorragie, rapport international normalisé labile, âge > 65 ans, médicaments (acide acétylsalicylique ou anti-inflammatoires non stéroïdiens) ou alcool (≥ 8 consommations par semaine).
Intérêts concurrents
Aucun déclaré
Les opinions exprimées dans les commentaires sont celles des auteurs. Leur publication ne signifie pas qu’elles soient sanctionnées par le Collège des médecins de famille du Canada.
Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
This article is also in English on page 775.
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