Mesurer ce qui importe vraiment

Raisons pour lesquelles les mesures du rendement en matière de dépistage sont importantes

Le cadre initial d’évaluation de la qualité des soins a été établi par Avedis Donabedian en 1966 avec la publication de son article classique^5,6. Subséquemment, ce cadre est devenu le fondement du développement de la science de l’assurance de la qualité et il est appuyé par le domaine émergent de la recherche en sciences de la santé^1,7,8. De façon similaire, Barbara Starfield et collaborateurs ont souligné l’importance des soins de première ligne dans les systèmes de santé performants. La chercheuse a observé que les soins de première ligne aident à prévenir la maladie et le décès, et que comparativement aux soins spécialisés, ils sont associés à une distribution plus équitable de la santé dans une population⁹. Il y a plus de 40 ans, Edwards Deming a lancé le concept de l’amélioration de la qualité aux États-Unis. Dans les années subséquentes, ses principes de gestion ont été grandement adoptés par les organisations de santé dans le but d’améliorer la qualité et de réduire les coûts^10,11. Plus récemment, Berwick et collaborateurs ont introduit le concept du triple objectif dans les soins de santé. Ce concept veut que les établissements de santé visent un rendement à 3 volets : améliorer la santé des populations, améliorer l’expérience de soins des patients et réduire les coûts de santé par habitant¹².

Dans l’ère actuelle de gestion des soins de santé, il y a une tendance vers la responsabilisation externe en matière de coût et de qualité des soins. Cela a donné lieu à l’adoption généralisée des processus d’amélioration de la qualité et d’assurance de la qualité en première ligne dont l’élaboration de mesures du rendement est un élément fondamental. On a vu émerger une profusion de cadres de mesures du rendement en première ligne mis de l’avant par les organisations professionnelles et les autorités de santé du Canada, des États-Unis et d’autres pays occidentaux^13–20. Ces cadres peuvent s’avérer complexes, et compter plusieurs domaines ou dimensions, chacun contenant de nombreuses mesures. Par exemple, le Cadre de mesure du rendement des soins primaires en Ontario contient 112 mesures pouvant être adoptées par les pratiques et 179 mesures pouvant être adoptées par le système¹⁷. Le dépistage est au centre de presque tous ces cadres de mesure.

On se préoccupe de plus en plus du fait que les processus classiques d’amélioration de la qualité puissent être inappropriés pour la première ligne et que beaucoup d’indicateurs mesurables en première ligne ne soient pas pertinents^21–23. D’autres auteurs ont souligné que la pratique de première ligne est plus complexe que la pratique d’autres spécialités, y compris la psychiatrie, la pédiatrie, l’obstétrique et la gynécologie, ou l’urologie, et que sa complexité est semblable à celle de la médecine interne²⁴. Les pratiques de première ligne ont été décrites comme « un système adaptatif complexe » qui exige des mesures différentes pour mesurer la qualité au-delà de l’approche linéaire classique qui se contente de faire la somme des lignes directrices visant une seule maladie pour décrire la qualité du travail^22,23. Les mesures du rendement en matière de dépistage couramment utilisées reflètent rarement les nuances de la pratique de première ligne, dont l’importance de la relation entre le patient et le médecin, la prise de décision partagée entre le patient et le médecin, et la possibilité que différents patients prennent différentes décisions en raison des différences de leurs valeurs et de leurs préférences^{21–23,25,26}. En outre, l’accent mis sur les mesures du rendement qui évaluent la prise en charge de maladies précises jumelées aux initiatives de rémunération au rendement pourrait avoir des conséquences inattendues, telles que la fragmentation et l’exacerbation des disparités en matière de santé^27,28.

De nombreux médecins de famille trouvent difficile d’interpréter les résultats des mesures du rendement de l’amélioration de la qualité de leur pratique. La complexité de la pratique complique aussi la mise en oeuvre de stratégies visant à améliorer le dépistage. Cet article vise a approfondir les notions de qualité du dépistage en partant des constats d’un article antérieur de la série Prévention en pratique qui traitait de la qualité des tests de dépistage²⁹. Nous considérons les caractéristiques des mesures du rendement en matière de dépistage dans le contexte de l’environnement complexe des soins de première ligne, des défis liés à l’application des mesures du rendement et des approches potentielles à l’amélioration de la qualité dans l’environnement de première ligne.

Scénario de pratique

Vous êtes un médecin de famille dans une pratique communautaire comptant 7 membres. Récemment, dans le cadre d’une initiative provinciale d’amélioration de la qualité, vous avez reçu un rapport annuel sur votre pratique comprenant la proportion de vos patients qui ont subi certaines manoeuvres de dépistage, y compris la mammographie. Dans ce rapport, le dépistage du cancer du sein est rapporté en pourcentage de patientes admissibles ayant subi une mammographie. En raison du potentiel de préjudices et de bénéfices liés à la mammographie de dépistage, vous avez recours à la prise de décision partagée à l’aide d’outils d’aide à la décision pour guider vos patientes dans cette décision. Après ces discussions, certaines de vos patientes ont décidé de ne pas subir la mammographie de dépistage. Vous êtes d’avis que ces rapports sur les activités de dépistage ne reflètent pas le potentiel de préjudices et de bénéfices liés au dépistage, de même que l’importance des valeurs et des préférences des patients dans la prise de décision. L’utilisation de ces rapports par les organisations professionnelles et les autorités provinciales de santé pour évaluer la qualité de votre pratique vous préoccupe. Vous vous demandez s’il n’y aurait pas une meilleure approche pour représenter la qualité, la complexité et les résultats de santé en lien avec le dépisrage dans votre pratique.

Évaluer le dépistage dans votre pratique

L’amélioration de la qualité, l’assurance de la qualité, ainsi que les « audits et feedbacks » sont tous des processus pouvant être utilisés en première ligne pour améliorer la qualité et favoriser les changements dans le comportement clinique. L’élaboration de mesures du rendement, de points de référence et de cibles définissant la qualité est à la base de toutes ces stratégies^13–20. La qualité se définit comme « le degré auquel les services de santé aux personnes et aux populations augmentent la probabilité d’obtenir les issues de santé visées, et sont cohérents avec les connaissances professionnelles actuelles »³⁰.

La mesure du rendement désigne le processus durant lequel une organisation établit les paramètres de mesure des programmes et des services, et détermine si les résultats visés ont été atteints¹⁷. Une mesure du rendement se définit comme « une mesure du processus ou des résultats de première ligne qui est utile à au moins un niveau du système de santé (niveau de la pratique, de l’organisation, de la communauté, régional ou provincial) pour favoriser la planification, la gestion ou l’amélioration de la qualité »¹⁷. En raison de la complexité et de la variabilité de la pratique de première ligne, les médecins de famille doivent envisager de choisir et de développer des mesures du rendement qui conviennent à leur propre pratique^21–26.

Mesures du rendement en matière de dépistage en première ligne

Dans son éditorial intitulé Era 3 for medicine and health care sur les changements nécessaires pour améliorer les systèmes de santé, Berwick a réclamé la réduction du nombre de mesures de rendement pour se concentrer exclusivement sur ce qui compte vraiment, et cel à des fins d’apprentissage³¹. Pour atteindre les objectifs établis par Berwick³¹, les mesures du rendement en première ligne devront tenir compte de plusieurs enjeux^21–29,31. Les mesures de rendement en matière de dépistage qui existent déjà sont souvent étroitement axées sur l’adoption d’interventions de prévention et rapportent habituellement les pourcentages de patients ayant reçu un test de dépistage dans une période définie^2,3,17–20. Le rapport « MyPractice : primary care report technical appendix » version 4 (en anglais) sur la Qualité des services de santé en Ontario donne l’exemple de la mammographie à titre de mesure du rendement en matière de dépistage. La mesure était définie comme « le pourcentage de patientes de 52 à 69 ans admissibles au dépistage ayant subi une mammographie dans les deux dernières années »¹⁸. Cependant, dans le cas de la plupart des manoeuvres de dépistage, les préjudices et les bénéfices potentiels sont difficiles à départager³². Souvent, les bénéfices sont minimes et prennent des années à se manifester, alors que les préjudices liés au surdiagnostic et aux faux positifs surviennent peu après le test. Vu ces circonstances, la mise en oeuvre du processus de prise de décision partagée est la plus appropriée^33–39. La prise de décision partagée est un processus au cours duquel les cliniciens aident de façon collaborative les patients à prendre des décisions médicales fondées sur les données probantes et sur leurs valeurs^33,34. Les valeurs et les préférences des patients désignent l’importance relative que les patients placent sur les résultats de santé^35,36. La complexité de l’environnement de pratique et des circonstances du patient peut aussi influer sur la prise de décision du médecin et du patient en matière de dépistage^22–26. Il faudra réfléchir à tous les enjeux pour comprendre la pleine portée des activités de dépistage en première ligne.

Sélection de mesures de rendement en matière de dépistage pour votre pratique

En raison des limites des ressources et de la disponibilité des données, la plupart des pratiques de première ligne seront limitées en termes de nombre de mesures du rendement qu’elles peuvent évaluer raisonnablement. Nous suggérons de viser à mesurer un maximum de 3 ou 4 mesures du rendement à tout moment dans un contexte de pratique. Les caractéristiques pouvant être utilisées pour sélectionner les mesures du rendement en matière de dépistage sont présentées au Tableau 1. Chaque mesure du rendement manifeste certaines des caractéristiques indiquées, alors que plusieurs mesures du rendement jumelées pourraient manifester autant de caractéristiques suggérées que possibles.

Mesurer la prise de décision partagée, les valeurs et les préférences du patient, et la complexité de la pratique

Il est difficile, pour l’heure, de mesurer la prise de décision partagée, les valeurs et les préférences du patient, et la complexité de la pratique^40–42. Les instruments de mesure de la complexité de la pratique et des valeurs et des préférences du patient sont rares^43,44. En outre, de nombreux dossiers médicaux électroniques sont mal conçus pour recueillir les données des patients sur ces questions, ce qui complexifie et prolonge l’évaluation des activités de dépistage en première ligne. Par ailleurs, les définitions et la méthodologie pour mesurer l’adoption des tests de dépistage d’une seule maladie, comme les patientes ayant subi une mammographie, sont bien décrites dans les cadres de mesure du rendement en première ligne^17–20. Le Tableau 2 présente les outils et les instruments de mesure, de même qu’une description des difficultés liées à chaque mesure^23,43–53.

Exemple de mesure du rendement avec prise de décision partagée en matière de dépistage

Le Tableau 3 fournit un exemple de la façon dont la prise de décision partagée peut être incluse dans la mesure de l’adoption de la mammographie de dépistage dans une pratique de première ligne^3,54. Des mesures semblables peuvent être élaborées pour d’autres interventions de dépistage du cancer. Il est aussi possible de prendre la mesure des décisions partagées pour toutes les interventions de dépistage du cancer ainsi que pour les autres interventions de dépistage.

Cibles du rendement et points de référence

Il est presque certain que les médecins de famille seront de plus en plus confrontés à des cibles de rendement et des points de référence liés au dépistage, appliqués à leur pratique par le système de santé et les organisations professionnelles. Les cibles sont les outils qui sont censés améliorer la santé et le rendement du système de santé. Les caractéristiques des cibles sont notamment l’engagement à atteindre des résultats précis dans un délai défini, le recours à des méthodes quantitatives ou qualitatives, et la prise en compte des processus ou des résultats de santé⁵⁵. Les cibles peuvent être utilisées dans les processus d’amélioration de la qualité, les programmes de rémunération au rendement où les médecins reçoivent un revenu additionnel pour avoir atteint un niveau de rendement précis, et l’évaluation de la qualité des soins dispensés par chaque médecin. L’établissement de points de référence a été décrit comme une activité continue qui consiste à comparer les processus, les services et les produits de votre organisation à des processus semblables reconnus⁵⁶. L’établissement de cibles a recours à la comparaison du rendement par rapport à d’autres fournisseurs ou à des niveaux absolus prédéterminés (critère principal). Souvent, l’établissement de cibles est arbitraire, est conçu pour motiver l’amélioration et est sujet à changer lorsque les niveaux de rendement sont atteints^57–59. Un prochain article de la série Prévention en pratique traitera des approches de l’amélioration de la qualité pour améliorer le dépistage en première ligne.

Scénario de pratique ‒ 2^e partie

Vos confrères et vous avez l’occasion de discuter plus en profondeur et de réfléchir aux mesures du rendement fournies dans le rapport annuel provincial en matière de dépistage du cancer du sein dans votre pratique. En raison de l’importance de la prise de décision partagée et des caractéristiques de vos patientes dans votre pratique, vous décidez qu’il importe d’inclure les mesures du rendement qui reflètent les résultats liés à la prise de décision partagée en matière de dépistage. Vous décidez d’adapter et d’élaborer des mesures qui conviennent à l’environnement de votre pratique afin de fournir une évaluation plus complète de la mammographie de dépistage. Un de vos confrères qui s’intéresse à l’amélioration de la qualité vous parle des « cercles de qualité »^60–63, qui sont mis en oeuvre dans de nombreux pays d’Europe pour améliorer la qualité en première ligne. Votre groupe de pratique décide d’explorer ce concept en vue d’évaluer les résultats de votre stratégie de mesure du rendement et d’amélioration de la qualité du dépistage dans votre pratique. Vous décidez aussi de veiller à ce que les outils de transfert des connaissances sur la mammographie de dépistage soient facilement accessibles à vos patientes avant ou durant leurs visites où vous parlerez de cette question.

Suggestions pour améliorer la qualité du dépistage dans les pratiques de première ligne

Les médecins de famille peuvent envisager les stratégies suivantes pour améliorer la qualité du dépistage dans leur pratique.

• Les médecins de famille qui pratiquent seuls ou en groupe doivent sélectionner, adapter ou élaborer minutieusement les mesures du rendement en matière de dépistage qui reflètent les besoins de leur pratique et de leurs patients. Ces mesures peuvent différer entre les pratiques et peuvent évoluer à mesure que les processus d’amélioration de la qualité se développent et mûrissent.

• Dans les situations où il est difficile de savoir si le dépistage entraînera plus de bénéfices que de préjudices, les médecins de famille doivent acquérir des compétences relatives à la prise de décision partagée. Les mesures du rendement doivent refléter le recours à la prise de décision partagée et considérer le potentiel de décisions rejetant le dépistage.

• Avant ou durant la visite des patients, les outils de transfert des connaissances sur les manoeuvres de dépistage doivent être facilement accessibles, dans le but de faciliter la prise de décision partagée en matière de dépistage.

• Les dossiers médicaux électroniques doivent être mis à jour pour permettre de recueillir des données sur la prise de décision partagée.

• Les personnes responsables de l’élaboration des mesures du rendement doivent tenir compte de l’importance de la prise de décision partagée et de la complexité de l’environnement des pratiques de première ligne dans l’élaboration des mesures de rendement en matière de dépistage.