Le fond du fongus : l’onychomycose de l’ongle d’orteil

Question clinique

Dans quelle mesure les traitements pour l’onychomycose de l’ongle d’orteil chez l’adulte sont-ils efficaces?

Résultats

De 45 à 60 % des patients qui suivent des traitements par voie orale, de 6 à 23 % de ceux qui utilisent des traitements topiques et moins de 10 % de ceux qui prennent un placebo seront « guéris » après environ 1 an. Il faudrait réserver les traitements topiques aux cas qui présentent une lésion minimale de l’ongle (≤ 20 à 40 %).

Données probantes

• Agents oraux : Dans une méta-analyse de 43 ERC portant sur 9730 patients qui prenaient des agents oraux¹ (lésion touchant de 60 à 70 % de l’ongle², 12 à 16 semaines de traitement³), les taux de guérison clinique, après une période de 4 mois à 2 ans de suivi, étaient les suivants :

  • - Dans 8 ERC, les taux se situaient à 48 % pour la terbinafine et à 6 % pour le placebo (nombre de sujets à traiter [NST] de 3).

  • - Dans 9 ERC, les taux étaient de 31 % pour les « azoles » (surtout l’itraconazole) et de 1,4 % pour le placebo (NST = 4).

  • - Dans 15 ERC, les taux s’élevaient à 58 % pour la terbinafine et de 46 % pour les azoles (NST = 9).

• Ciclopirox topique : Dans 3 ERC comptant un total de 928 patients (48 semaines de traitement et ongle affecté à environ 40 %)^4,5, les taux de « guérison » (guérison mycologique et clinique) étaient de 6 à 8 % avec le ciclopirox topique et de 0 à 1 % avec le placebo (NST = 15 à 23).

• Éfinaconazole topique : Dans 2 ERC identiques auprès de 1655 patients (48 semaines de traitement, évaluation après 52 semaines, ongle affecté à environ 40 %)⁶, les taux de guérison étaient d’environ 16 % et, avec un placebo, de 4 % (NST d’environ 9).

  • - Dans 1 ERC auprès de 135 patients, après 36 semaines de traitement et un suivi 4 semaines plus tard (ongle affecté à 40 % environ)⁷, le taux de guérison était d’environ 22 % (9 % avec le placebo ; NST = 8).

Contexte

• Des lignes directrices britanniques conseillent d’obtenir une confirmation en laboratoire avant d’entreprendre le traitement⁸, mais seulement la moitié des lignes directrices canadiennes le recommandent⁹. Il peut falloir plusieurs semaines avant de recevoir les résultats des cultures, et leurs taux de faux-négatifs sont d’environ 35 %¹⁰. Les colorations des mycoses à elles seules ont une faible sensibilité¹⁰.

• Les lignes directrices canadiennes suggèrent l’éfinaconazole topique (ongle affecté à < 20 %), l’éfinaconazole avec ou sans terbinafine par voie orale (ongle affecté entre 20 et 60 % ou pour > 3 ongles), et la terbinafine par voie orale (lésion de l’ongle de > 60 %)⁹.

• Le risque d’une lésion hépatique induite par la terbinafine est d’environ 1 sur 50 000 à 120 000 prescriptions¹¹.

• Le traitement avec la terbinafine sans test de confirmation est probablement l’approche la plus rentable¹².

• Même s’il n’y avait pas toujours de différence statistique, certaines ERC ont fait valoir une amélioration clinique avec un schéma thérapeutique par voie orale de 4 à 6 mois, par rapport à un de 3 mois^3,13.

Mise en pratique

Il est difficile de déterminer la durée optimale de la thérapie en raison de la lente croissance des ongles d’orteils et de la longue période de temps qu’il faut aux ongles pour repousser à leur état « normal ». Une marque sur l’ongle au bord proximal de l’infection après une thérapie par voie orale de 3 à 4 mois permet d’évaluer la réussite. Demandez au patient de revenir si l’infection s’approche de la marque ou n’a pas disparu sous l’effet de la repousse après 12 à 18 mois¹⁴. Les patients dont l’infection persiste pourraient bénéficier d’un traitement prolongé.