Nouvel outil factuel pour orienter la création de plans d’action pour l’asthme chez les adultes

Sources de l’information

Base factuelle en faveur des plans d’action pour l’asthme (PAA).

Les plans d’action pour l’asthme sont des plans écrits personnalisés, créés par les professionnels de la santé en collaboration avec les patients asthmatiques; ils sont conçus pour orienter l’autoprise en charge de l’asthme lors d’une aggravation aiguë (Figure 1). Ces plans sont configurés en « feux de circulation » : la « zone verte » décrit la maîtrise acceptable et dresse la liste des médicaments de base, la « zone jaune » décrit la perte de maîtrise et fournit les instructions pour intensifier le traitement de manière transitoire, et la « zone rouge » décrit les symptômes graves qui exigent une attention médicale d’urgence¹. L’effet des PAA a fait l’objet d’études approfondies dans une gamme de contextes. Une revue Cochrane d’études randomisées et contrôlées, réalisée en 2003, a montré que les PAA, conjugués à l’éducation adéquate et à une revue clinique régulière, réduisaient significativement les hospitalisations liées à l’asthme (risque relatif [RR] de 0,58; IC à 95 % : 0,43 à 0,77), les visites à l’urgence (RR = 0,78; IC à 95 % : 0,67 à 0,91) et les symptômes nocturnes (RR = 0,57; IC à 95 % : 0,45 à 0,72), et amélioraient la qualité de vie (différence type moyenne de 0,29; IC à 95 % : 0,11 à 0,47) chez les adultes (données probantes de niveau I)². Les patients avaient été recrutés dans divers contextes de soins, y compris les cliniques ambulatoires de pratique générale et les hôpitaux. Une revue Cochrane d’études randomisées et contrôlées et d’études non randomisées et contrôlées réalisées en 2015 a montré que chez les adultes asthmatiques, un programme de prise en charge de la maladie chronique incluant en prédominance un suivi structuré, l’éducation individualisée sur l’asthme et un PAA améliorait la qualité de vie liée à l’asthme, les scores de gravité de l’asthme et les tests de fonction respiratoire (données probantes de niveau I)³. La plupart des études incluses avaient recruté des patients dans des pratiques générales ou des pharmacies. Une méta-revue plus récente de 27 revues systématiques et 13 études randomisées et contrôlées a révélé que l’autoprise en charge de l’asthme avec soutien, y compris les PAA, réduisait les hospitalisations et les consultations imprévues, et améliorait la qualité de vie (données probantes de niveau I)⁴. Les données étaient uniformes dans tous les contextes culturels, démographiques et de soins de santé. Compte tenu de la portée de ces données probantes, les lignes directrices internationales sur la prise en charge de l’asthme recommandent fortement que tous les patients asthmatiques reçoivent un PAA écrit⁵. La patiente décrite ci-dessus profiterait particulièrement d’un PAA combiné à de l’éducation et à des suivis cliniques réguliers, compte tenu de ses antécédents d’exacerbations.

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Figure 1.

Plan d’action pour l’asthme de Janette

Message principal

Malgré l’ensemble des données probantes étayant les PAA et les recommandations uniformément fortes en faveur de leur emploi dans les lignes directrices internationales de prise en charge de l’asthme, les études ont révélé qu’à peine 4 % des médecins de famille rapportent toujours fournir un PAA écrit, et seuls 2 % des patients en reçoivent un^14,15. Les données probantes laissent croire qu’une formation et des connaissances inadéquates quant au contenu du PAA, en particulier sur le traitement recommandé dans la zone (jaune) de perte aiguë de la maîtrise, représentent un obstacle de taille à l’utilisation des PAA en pratique familiale^16–18. En fait, il existe un ensemble adéquat de données probantes pour guider le meilleur traitement à recommander dans la zone jaune du PAA. Dans les études randomisées et contrôlées, il a été démontré qu’une dose 4 à 5 fois plus forte de CSI prise pendant 7 à 14 jours durant la période aiguë de perte de maîtrise dans la zone jaune d’un PAA pouvait réduire le besoin de prendre des corticostéroïdes par voie orale alors qu’une dose double s’est révélée inefficace (données probantes de niveau I)¹⁹. Cependant, on ne sait pas toujours précisément si une dose 4 ou 5 fois plus élevée peut être utilisée en situation réelle ni comment le faire. Par exemple, l’augmentation de doses modérées à fortes de CSI, ou de produits associant CSI-ABAP, entraîne souvent des doses de CSI ou d’ABAP qui dépassent les limites réglementaires. En outre, on peut augmenter de 4 ou 5 fois la dose de CSI de différentes façons, y compris en ajustant le nombre ou la fréquence des inhalations dans l’inhalateur de départ, ou les 2; en ajoutant temporairement un nouvel inhalateur de CSI; ou en changeant temporairement d’inhalateur. Malheureusement, les lignes directrices existantes de prise en charge de l’asthme n’offrent aucun conseil quant à l’approche optimale à adopter⁵. Ces difficultés de mise en application pratique sont un obstacle de taille à l’utilisation d’un PAA en pratique générale.

Pour combler ces lacunes, une série de principes factuels de détermination des doses nécessaires et aussi de « formulation » pratique des médicaments de la zone jaune ont récemment été proposés⁵ (voir les Tableaux 2 et 3 dans Kouri et coll.⁵, disponibles à erj.ersjournals.com/content/49/5/1602238#T2). Ces principes ont été appliqués pour créer un outil de pratique sous la forme d’un tableau à imprimer et à utiliser au chevet du patient, dressant la liste de chaque recommandation appropriée de la zone jaune liée à divers schémas pharmacologiques initiaux correspondants (zone verte) (erj.ersjournals.com/content/erj/49/5/1602238/DC1/embed/inline-supplementary-material-1.pdf?download=true)⁵. L’outil fournit aussi des conseils sur l’emploi approprié des corticostéroïdes dans le contexte d’un PAA chez les patients dont l’état clinique ne s’améliore pas sous une dose accrue du médicament de fond et chez les patients qui présentent des antécédents d’exacerbations soudaines et graves, et il aborde les répercussions sur le PAA de l’association budésonide-formotérol en traitement d’entretien et de dépannage⁵.

Résolution du cas

Janette et son médecin de famille discutent de l’idée de l’autoprise en charge de l’asthme et décident qu’il s’agirait d’une approche bénéfique pour éviter les visites à l’urgence liées à l’asthme et améliorer la qualité de vie de Janette. Elles parlent des différents éléments d’un PAA. Pour la zone jaune, après avoir consulté les outils pratiques décrits ci-dessus⁵, elles optent pour maintenir l’association fluticasone-salmétérol en Diskhaler en traitement de fond et ajouter la fluticasone en Diskhaler (250 μg), à raison de 3 bouffées 2 fois par jour pendant 7 jours afin d’obtenir une dose quotidienne totale de fluticasone de 2000 μg durant les périodes de perte de maîtrise de l’asthme (Figure 1). Cela représente une dose de CSI 4 fois plus forte, sans augmenter la dose d’ABAP, laquelle était déjà à la limite permise. Le médecin a ensuite expliqué brièvement en quoi consiste l’asthme, a revu la maîtrise de l’asthme chez Janette, l’observance du traitement et la technique d’inhalation; elle a discuté des facteurs de risque modifiables, tels que l’exposition à la fumée et aux allergènes; et a remis à Janette un lien vers des ressources éducatives auto-dirigées sur l’asthme, en ligne (Encadré 1)⁵. Elles ont décidé qu’un suivi dans 6 mois serait nécessaire pour revoir la maîtrise de l’asthme chez Janette.

Conclusion

Ce nouvel outil de point de service vise à faire tomber les obstacles liés à l’absence de connaissances et à accroître la création efficace d’un PAA en pratique familiale. Les autres obstacles, tels que le temps nécessaire pour créer un PAA et l’éducation sur l’asthme, et l’absence de disponibilité des PAA aux points de service peuvent être abordés à l’avenir en intégrant ces connaissances dans un système informatisé d’aide à la décision, lequel automatise beaucoup d’étapes nécessaires à la génération et à la remise d’un PAA²⁰. Les obstacles pour le patient, tels que l’observance du traitement et la technique d’inhalation, sont des aspects tout aussi importants pour assurer le traitement optimal de l’asthme²¹ et doivent être intégrés dans les futurs outils d’autoprise en charge de l’asthme.