Nul doute que les premières années de vie d’un enfant sont cruciales, non seulement pour son potentiel d’apprentissage, mais aussi pour sa santé physique, mentale, sociale et émotionnelle au cours de son existence. Durant les premières années de vie, le cerveau se développe séquentiellement, traverse des périodes sensibles, et est touché de manière positive ou négative par les expériences1–3. Vu cette occasion unique d’influencer positivement le développement, les soins préventifs chez les jeunes enfants revêtent une grande importance et sont particulièrement pertinents lorsqu’ils sont fondés sur les données probantes actuelles de la meilleure qualité.
Le Relevé postnatal Rourke (RPR) est un registre de maintien de la santé reposant sur les données probantes que les fournisseurs de soins de santé primaires qui dispensent des soins aux nourrissons et aux jeunes enfants peuvent consulter librement. Entériné par le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC), la Société canadienne de pédiatrie (SCP) et Les diététistes du Canada, le RPR est devenu la norme essentielle canadienne pour suivre la santé et le développement des enfants jusqu’à l’âge de 5 ans. Publié pour la première fois en 19854, il est validé5 et rigoureusement mis à jour au fil des ans6–14. Le RPR est publié en anglais et en français, en versions nationale et ontarienne; il est aussi adapté à diverses régions et populations uniques (y compris Nunavut, Premières Nations de l’Alberta, Territoires du Nord-Ouest et Nouvelle-Écosse), révisé par les auteurs et avec leur permission.
Le RPR consiste en formulaires structurés destinés aux visites de puériculture des bébés et des enfants (Guides I à IV), en un calendrier d’immunisation (Guide V) et en un résumé des données probantes actuelles sur la plupart des éléments (Ressources 1 à 4). Trois types de caractères, soit gras, italiques et réguliers, les caractères gras étant les plus robustes, indiquent la qualité de la recommandation pour chaque élément, et les notes de bas de page dirigent l’utilisateur à la page de ressources correspondante (c.-à-d. à l’une des Ressources 1 à 4). C’est un outil idéal pour les soins multidisciplinaires et en équipe et pour l’enseignement. Le portail du RPR (www.rourkebabyrecord.ca) contient beaucoup de ressources à l’intention des professionnels de la santé et des parents. Une application web fournit, sous un autre format, de l’information digne de foi sur la santé pour répondre aux questions souvent posées par les parents. Le RPR a récemment été traduit en outil d’enseignement à l’intention des étudiants en médecine et autres professionnels de la santé par l’entremise d’un cursus national à accès libre (https://sites.google.com/site/sharcfm) de langue anglaise, conçu par les Canadian Undergraduate Family Medicine Education Directors et ayant reçu l’aval du CMFC15.
Le présent article est une revue clinique du RPR 2017, mettant en lumière les nouvelles données probantes tirées des publications médicales ayant éclairé les révisions de l’édition 2014 du RPR. En fournissant les détails du processus et les données probantes utilisées pour générer nos recommandations en matière de soins préventifs, nous visons à aider les professionnels de soins de première ligne à décider des manœuvres à prioriser et à mettre en application dans la pratique.
Qualité des données
Notre approche systématique pour mettre à jour le RPR suit le cadre de travail AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II; www.agreetrust.org)16. En général, nous avons recherché les nouveaux faits scientifiques ou les données mises à jour sur les éléments déjà inclus au RPR, de même que des données justifiant la création de nouveaux éléments à inclure au RPR en matière de soins préventifs chez les enfants de 5 ans et moins dans les domaines clés de la croissance, de la surveillance, de la nutrition, de l’éducation et des conseils (prévention des blessures, problèmes comportementaux et familiaux, santé environnementale, autre), la surveillance du développement, l’examen physique, les analyses et les tests de dépistage, et l’immunisation. L’équipe de base de la mise à jour du RPR, qui consistait en un médecin de famille (L.R.), un pédiatre (D.L.), une épidémiologiste clinique pédiatrique (P.L.) et 2 adjointes de recherche (S.A., K.R.), a participé à la recherche documentaire, à l’évaluation des données et aux recommandations finales. Nous avons eu recours aux méthodes décrites plus haut14 pour relever et évaluer les articles, les rapports et les énoncés de position nouvellement publiés ou mis à jour. Pour l’édition actuelle du RPR, la recherche documentaire s’étendait de juin 2013 (depuis la dernière mise à jour du RPR) à juin 2016. Nous avons eu recours à la méthodologie GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) pour évaluer rigoureusement les principales études de recherche. Puisque le RPR vise les fournisseurs de soins de première ligne, les intervenants et les membres du comité consultatif ayant participé à la mise à jour du RPR étaient affiliés au CMFC, à la SCP et aux Diététistes du Canada. Nous avons collaboré avec cette équipe d’utilisateurs des connaissances pour nous assurer que les données probantes et les ressources clés sont examinées et validées. Là où les données à l’appui des nouvelles publications étaient substantielles, nous avons changé ou modifié les recommandations. Nous avons classé les recommandations à l’aide de notre système pratique, utilisé depuis longtemps, qui consiste en données probantes de bonne qualité, de qualité passable, et de consensus ou inconcluantes, qui sont indiquées respectivement en caractères gras, italiques et réguliers dans le RPR.
Chaque itération du RPR s’accompagne d’un tableau sur la recherche documentaire qui énumère les faits scientifiques à l’appui de nos recommandations. Dans le tableau actuel, nous avons inclus des ressources additionnelles et toutes les données probantes substantielles publiées entre juin 2016 et novembre 2017, même si elles n’ont pas nécessairement contribué aux recommandations vu le délai nécessaire pour faire parvenir l’outil mis à jour aux fins d’examen externe. Nous avons également archivé les anciens énoncés de politique et points de pratique clinique publiés il y a plus de 10 ans qui ne sont plus pertinents ou sont retirés par les corps professionnels leur ayant originalement donné l’aval.
Message principal
Les principaux changements au contenu du RPR 2017 apparaissent ci-dessous. Le Tableau 1 donne plus de détails et les explications des changements2,18–68.
Principaux changements et ajouts au Relevé postnatal Rourke 2017 :Les changements importants sont en caractères gras.
Une version du RPR 2017 national montrant tous les changements apportés depuis la version 2014 du RPR, indiqués en bleu, ainsi qu’une liste de toutes les révisions se trouvent sur le portail du RPR, dans la section « Mises à jour/Changements » (www.rourkebabyrecord.ca/updates).
Surveillance de la croissance.
Le calcul de l’indice de masse corporelle est maintenant recommandé chez les enfants de 2 ans et plus, conformément à l’énoncé de 2015 sur la croissance du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs18.
Nutrition.
Les changements du contenu du RPR 2017 en matière de nutrition consistent à conseiller d’éviter les préparations maison pour nourrissons19, à éliminer la contre-indication absolue d’allaiter chez toutes les mères infectées par le VIH-120, à supplémenter en vitamine D tous les nourrissons allaités et les enfants, sans égard à l’âge ni à l’alimentation21–23, à encourager une variété d’aliments à texture molle24, à présenter des données probantes plus robustes à l’appui de l’introduction sans attendre d’aliments allergènes25–29, à élargir les stratégies visant à éviter l’étouffement23 et à élargir l’énoncé sur les jus et les liquides édulcorés23.
Éducation et conseils.
Dans les guides, le titre du domaine « Éducation et conseils » est maintenant qualifié par la phrase : « Reprendre la discussion des divers points selon la perception du risque ou du besoin. » Cela clarifie le fait qu’un élément pourrait devoir être abordé plus d’une fois, selon le risque ou le besoin. Par ailleurs, il n’est pas nécessaire de reparler automatiquement d’un élément en l’absence d’inquiétude à son sujet ou de changements des soins. Cela est particulièrement pertinent pour les formats du RPR qui énumèrent tous les éléments pour lesquels on prévoit donner des conseils à chaque visite.
Les éléments de prévention des blessures ayant été mis à jour sont : blessures inexpliquées ou qui cadrent mal avec l’explication30, blessures acquises sur un véhicule motorisé31–33, sécurité de la couchette34,35, prévention de la plagiocéphalie positionnelle36 et âge limite pour emmailloter37,38.
Les éléments révisés sur le comportement et les facteurs familiaux sont l’ajout de la durée quotidienne de sommeil recommandée sans temps passé devant un écran 60 minutes avant d’aller au lit39–41, la recommandation de poser aux parents des questions validées sur les effets de la pauvreté42–44, et le passage de passable à bonne de la recommandation concernant les éléments liés à la prévention et à la détection d’expériences défavorables durant l’enfance et de l’appui à la parentalité positive2,45–49.
La mise à jour des éléments de la santé qui sont liés à l’environnement indique désormais qu’il n’existe pas de niveau sécuritaire d’exposition au plomb50,51 ou à la fumée secondaire52–54.
La section sur la santé buccale de la Ressource 1 a été élargie pour inclure les facteurs de risque de caries, expliquer l’aide au brossage des dents et à l’utilisation de la soie dentaire, et clarifier les indications pour le fluorure. Une version canadienne-anglaise du module de l’outil américain d’éducation en ligne sur la santé buccale « Smiles for Life » a été élaborée et a reçu l’aval de la SCP55. Elle se trouve à www.smilesforlifeoralhealth.org (cliquer sur « Teach Curriculum » et sélectionner le cours 11, « Canadian Modules »).
Surveillance du développement.
La surveillance du développement, aux fins du RPR, consiste en « la surveillance continuelle du développement, la détermination des facteurs de risque et l’obtention des inquiétudes des parents », alors que le dépistage est « le recours à un outil standardisé pour rechercher les retards de développement dans les populations asymptomatiques »56. La qualité des recommandations pour les éléments de surveillance du développement dans le RPR n’a pas changé. Le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs recommande maintenant d’éviter les tests de dépistage du retard développemental par des outils standardisés chez les enfants de 1 à 4 ans qui ne montrent aucun signe de retard développemental, et lorsque les soignants et les cliniciens ne s’inquiètent pas du développement de l’enfant (forte recommandation; données probantes de faible qualité)56. La SCP cautionne toujours une visite de puériculture prolongée à 18 mois, durant laquelle elle encourage l’utilisation d’un guide de supervision factuel tel que le RPR, de même que des outils de dépistage développemental (les plus courants sont le Nipissing District Developmental Screen, l’Ages and Stages Questionnaire, le Parents’ Evaluation of Developmental Status et le Parents’ Evaluation of Developmental Status: Developmental Milestones) pour encourager la discussion sur le développement de l’enfant57.
Des révisions ont été apportées aux jalons développementaux précis, y compris les éléments sur la capacité de téter le sein, le contrôle de la motricité fine et l’acquisition du langage à 18 mois58.
Examen physique.
Plusieurs manœuvres de l’examen physique ont été révisées dans la version 2017 du RPR : élimination de l’examen à la recherche de peau sèche chez le nouveau-né, accent mis sur l’importance de l’ictère prolongé à jusqu’à l’âge de 2 mois60, évaluation des ecchymoses chez le nourrisson de moins de 9 mois59, facteurs de risque nécessitant la mesure de la tension artérielle61,62, âge pour un examen dentaire, évaluation du torticolis jusqu’à l’âge de 4 mois63, examen abdominal, techniques d’examen de la hanche64 et examen des parties génitales chez tous les nourrissons.
Immunisations.
Le calendrier d’immunisation recommandé par le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) a été mis à jour dans le Guide V et la Ressource 3.
Les changements inclus dans cette version du RPR sont l’inclusion des recommandations en matière d’immunisation chez les femmes enceintes67, la restriction de l’utilisation d’antipyrétiques durant la vaccination68 et les recommandations en matière de virus du papillome humain.
En février 2018, le CCNI et la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada ont révisé les recommandations en matière d’immunisation, durant la grossesse, par le vaccin dcaT contenant des anatoxines du tétanos, des anatoxines réduites de la diphtérie et anticoquelucheux acellulaire : l’immunisation par le vaccin dcaT doit être offerte à toutes les grossesses, sans égard aux antécédents de vaccination par le dcaT (forte recommandation du CCNI); le CCNI conclut qu’il existe des données probantes de bonne qualité pour recommander l’immunisation (données probantes de bonne qualité). L’immunisation durant la grossesse est sûre et protège les nourrissons jusqu’à ce qu’ils reçoivent le vaccin anticoquelucheux à 2 mois67. Prendre note que cette information n’apparaît pas dans le contenu du RPR 2017.
Nouveau format.
Les pages des ressources du RPR, lesquelles résument les faits scientifiques actuels à l’appui des éléments des guides du RPR, ont été étoffées et suivent maintenant l’ordre des guides du RPR.
Les Ressources 1 incluent la croissance, la nutrition, la prévention des blessures, l’environnement et d’autres éléments.
Les Ressources 2 incluent la famille, le comportement, le développement, l’examen physique, les examens et les tests de dépistage.
Les Ressources 3 incluent les immunisations.
Les Ressources 4 incluent le développement de la petite enfance, un système de ressources pour les parents ainsi que des ressources locales et des tableaux de recommandations.
Dans les guides, le domaine « Problèmes et plans d’action » a été étoffé pour inclure « Consultations en cours et nouvelles demandes de consultation », avec un nouveau tableau dans les Ressources 4 énumérant les coordonnées pour ces demandes de consultation ou d’autres ressources locales.
Tous les hyperliens ont été mis à jour et sont indiqués plus clairement et régulièrement dans les pages des ressources, avec le titre ou le sujet suivi de l’organisation ou de la revue médicale connexe, et les guides et les pages Ressources contiennent maintenant un lien vers les ressources à l’intention des parents.
Une police de caractères de plus grande taille a été utilisée avec le nouveau format papier, version « allongée », qui offre plus d’espace pour écrire tout en conservant les 3 visites par page; chaque guide est allongé à la verticale sur 2 pages.
De plus en plus, par l’entremise de conventions de droits d’utilisation avec les auteurs, le RPR est incorporé dans les dossiers médicaux électroniques. Idéalement, ces dossiers incorporent les éléments interactifs.
Conclusion
Cette revue clinique rapporte le processus et les faits scientifiques ayant servi à la mise à jour 2017 du RPR. Les changements importants des recommandations en matière de soins préventifs chez les enfants de 5 ans et moins sont l’ajout de la surveillance de l’indice de masse corporelle à compter de 2 ans; des données probantes plus robustes étayant l’introduction d’aliments allergènes sans délai (changement de la qualité de la recommandation de passable à bonne); la recommandation de poser aux parents des questions validées sur les effets de la pauvreté; des données probantes montrant qu’il n’existe aucun niveau sécuritaire d’exposition des enfants au plomb; une recommandation en matière de durée quotidienne du sommeil; la qualité de la recommandation est passée de passable à bonne pour les éléments liés à la prévention et au dépistage des expériences défavorables durant l’enfance, y compris l’évaluation des ecchymoses chez les bébés de moins de 9 mois; et la surveillance de la tension artérielle exclusivement chez les enfants à risque. Avec la recherche cumulative démontrant les effets de l’exposition et des habitudes durant la petite enfance sur les résultats à court et à long terme, le RPR continue de publier des mises à jour pour veiller à ce que les professionnels de la santé soient équipés pour favoriser la santé et le bienêtre tout au long de la vie par l’entremise de soins éclairés par des données probantes aux jeunes enfants.
Remerciements
Le gouvernement de l’Ontario a assuré le soutien financier du Relevé postnatal Rourke (RPR) 2017, qui est administré par l’Université McMaster à Hamilton. Les droits de permis pour l’utilisation du RPR dans les dossiers médicaux électroniques (dans le cas des entreprises de dossiers médicaux électroniques non autorisées en Ontario) sont versés au fonds d’élaboration du RPR de l’Université Memorial de Terre-Neuve. Aucune redevance n’est perçue pour le RPR, et il n’y a pas d’honoraires provenant d’intérêts commerciaux. Un appui non financier est assuré par l’Université Memorial de Terre-Neuve et les 3 organismes parrains : la Société canadienne de pédiatrie, le Collège des médecins de famille du Canada et Les diététistes du Canada.
Notes
Points de repère du rédacteur
▸ Le Relevé postnatal Rourke (RPR) 2017 est une mise à jour de l’édition de 2014; il incorpore les plus récentes données probantes en matière de supervision de la santé des nourrissons et des enfants de 5 ans et moins. Des outils d’aide au transfert des connaissances et à la prise de décision clinique sont accessibles sur le portail du RPR (www.rourkebabyrecord.ca).
▸ Les révisions les plus substantielles du RPR 2017 pour les enfants de 5 ans et moins comprennent l’ajout de la surveillance de l’indice de masse corporelle à compter de 2 ans; des données probantes plus robustes étayant l’introduction d’aliments allergènes sans délai (changement de la qualité de la recommandation de passable à bonne); la recommandation de poser aux parents des questions validées sur les effets de la pauvreté; des données probantes montrant qu’il n’existe aucun niveau sécuritaire d’exposition des enfants au plomb; une recommandation en matière de durée quotidienne du sommeil; la qualité de la recommandation est passée de passable à bonne pour les éléments liés à la prévention et au dépistage des expériences défavorables durant l’enfance, y compris l’évaluation des ecchymoses chez les bébés de moins de 9 mois; et la surveillance de la tension artérielle exclusivement chez les enfants à risque.
▸ La section « RPR interactif » du portail présente les Guides I à V avec des liens qui mènent, pour chaque sujet, au résumé des données probantes, à certaines lignes directrices et aux ressources à l’intention des parents. La section « Revue de la littérature » énumère les références ayant fait l’objet d’une évaluation rigoureuse à l’appui des éléments inclus dans le RPR 2017 (www.rourkebabyrecord.ca/literature_review).
Footnotes
Collaborateurs
Dres Li, L. Rourke et Leduc, et Mmes Arulthas et Rezk ont contribué à la revue et à l’interprétation de la littérature. Tous les auteurs ont contribué à la formulation du Relevé postnatal Rourke et à la préparation du manuscrit aux fins de soumission.
Intérêts concurrents
Aucun déclaré
Cet article donne droit à des crédits d’autoapprentissage certifiés Mainpro+. Pour obtenir des crédits, rendez-vous sur www.cfp.ca et cliquez sur le lien Mainpro+.
Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the March 2019 issue on page 183.
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