Se tenir au fait de l’immense quantité de nouvelles publications médicales en rapport avec les soins primaires est un défi insurmontable. Dans cet article annuel, nous résumons les 10 principaux sujets d’articles (et les 5 suivants, par ordre d’importance) qui, selon nous, pourraient avoir des répercussions sur la pratique de la médecine familiale complète et globale.
Qualité des données
La sélection des études se fait d’abord par un dépouillement des tables des matières de revues médicales très influentes (comme le New England Journal of Medicine et JAMA). Nous passons ensuite en revue Evidence Alerts1, un service qui cerne chaque jour des articles hautement cotés, en rapport avec les soins primaires. Enfin, nous examinons l’ACP Journal Club, qui est publié aux 6 semaines et met en évidence des articles importants et de grande qualité en médecine interne générale. Les articles sont alors classés par ordre d’importance par le Groupe PEER (Patients, Expérience, Évidence, Recherche), formé de médecins de famille et de professionnels des soins primaires qui se consacrent à fournir aux professionnels de première ligne et à leurs patients des données probantes applicables.
Message principal
L’acide acétylsalicylique (AAS) à faible dose améliore-t-il les issues cardiovasculaires en prévention primaire?
Réponse : L’AAS à faible dose (100 mg) au quotidien en prévention primaire n’a pas prévenu les maladies cardiovasculaires (MCV)2,3 ou les a réduites légèrement (1 % sur 7 ans)4. Les bienfaits sur le plan cardiovasculaire étaient neutralisés par un risque accru d’hémorragie. De plus, aucune réduction du cancer n’a été observée, et une étude a fait valoir une augmentation de la mortalité3,5. Dans l’ensemble, l’AAS ne devrait pas servir en prévention primaire (c.-à-d. chez les patients sans MCV).
Méthodes : Trois études randomisées contrôlées (ERC) comparant 100 mg d’AAS par jour avec un placebo pour la prévention primaire ont suivi 12 546 adultes (âge moyen de 64 ans, 70 % d’hommes) à risque modéré de MCV (10 à 20 %) pendant 5 ans2; 15 480 patients atteints du diabète de type 2 (âge moyen de 63 ans, 63 % d’hommes) pendant 7,4 ans4; et 19 114 adultes plus âgés (âge moyen de 74 ans, 44 % d’hommes) pendant 4,7 ans3,5.
Résultats : Le fait de prendre 100 mg d’AAS par jour n’a pas amélioré les issues cardiovasculaires chez les adultes à risque modéré (4,29 % c. 4,48 %)2 ou chez les adultes plus âgés (3,5 % c. 3,9 %)3. Chez les adultes ayant un diabète de type 2, des MCV se sont produites chez 8,5 % de ceux qui prenaient de l‘AAS par rapport à 9,6 % dans le groupe du placebo (ratio de taux de 0,88; IC à 95 % de 0,79 à 0,97)4. Les hémorragies gastrointestinales2 et majeures3,4 étaient de 0,5 à 1 % plus fréquentes chez les utilisateurs d’AAS, ce qui représente un nombre nécessaire pour nuire (NNN) de 100 à 200 sur 5 à 7 ans. Aucune étude n’a trouvé d’amélioration pour les cancers, et 1 a fait valoir une mortalité accrue avec l’AAS (5,9 % c. 5,2 %; NNN = 143 sur environ 5 ans)5.
Quel régime est supérieur pour perdre du poids, faible en glucides ou faible en gras?
Réponse : Les types de régimes, qu’importe la prédisposition génétique, ne présentent pas entre eux de différences statistiquement significatives dans la perte pondérale chez des adultes obèses à 1 an. Le régime que peut suivre le patient de manière continue est probablement celui qui importe le plus6.
Méthodes : Une ERC (N = 609) comparait des régimes faibles en gras (< 20 g/j) avec des régimes faibles en glucides (< 20 g/j) pour la perte pondérale chez des adultes obèses (âge moyen de 40 ans, indice de masse corporelle moyen de 33 kg/m2, 43 % d’hommes) pendant 1 an. Les participants pouvaient augmenter lentement les gras ou les glucides pour atteindre le minimum qu’il leur était possible de maintenir à long terme. L’étude se servait du génotypage pour déterminer si les participants génétiquement prédisposés perdaient plus de poids avec le régime qui leur était attribué. Les participants rencontraient souvent une diététicienne, et on ne leur demandait pas de réduire leur apport calorique; par contre, l’apport calorique moyen a diminué de 500 à 600 kcal par jour. Les sujets étaient encouragés à avoir une saine alimentation et à faire de l’activité.
Résultats : Après 1 an, aucune différence statistique n’a été observée dans la perte pondérale entre les régimes faibles en gras (perte moyenne d’environ 5,3 kg) et faibles en glucides (perte moyenne d’environ 6 kg). Les résultats du génotypage n’ont pas révélé d’interaction significative entre le régime et le génotype. Les changements pondéraux dans les 2 groupes variaient d’un gain de 10 kg à une perte de 30 kg.
Quel est le meilleur moyen d’améliorer les symptômes vulvovaginaux chez les femmes ménopausées?
Réponse : Pour le traitement des symptômes vulvovaginaux désagréables chez les femmes ménopausées, un gel placebo a une efficacité comparable à l’estradiol (10 µg) ou aux hydratants vaginaux en vente libre7.
Méthodes : Une ERC (N = 302) comparait 10 µg d’estradiol (Vagifem), un hydratant vaginal (Replens) et un gel placebo pour améliorer les symptômes vaginaux les plus inconfortables (douleur lors de la pénétration vaginale, sécheresse, démangeaison, irritation et douleur) chez des femmes ménopausées (âge moyen de 61 ans) sur 12 semaines. Les symptômes étaient évalués sur une échelle de 1 à 3, les scores plus élevés étant les plus désagréables.
Résultats : Aucune différence statistique n’a été trouvée entre l’estradiol, l’hydratant vaginal ou un gel placebo. Partant d’un score moyen de 2,5 au départ, les scores des symptômes se sont améliorés de 1,2 à 1,4 dans tous les groupes. Il n’y a eu aucune différence dans les événements indésirables, et presque aucun autre résultat n’a été trouvé.
Le traitement de la lombalgie et de la douleur arthritique chroniques est-il plus efficace avec des opioïdes ou avec des agents sans opioïde?
Réponse : Chez les adultes souffrant de lombalgie ou d’arthrose chronique, la prise en charge sans opioïde a produit un contrôle de la douleur semblable ou légèrement meilleur (0,5 sur une échelle de 10) que le traitement avec des opioïdes à 1 an. Le fonctionnement et la qualité de vie étaient pareils. Les opioïdes ont entraîné plus d’effets indésirables liés aux médicaments8.
Méthodes : Une ERC (N = 240) comparait des opioïdes avec des agents sans opioïde (acétaminophène, anti-inflammatoires non stéroïdiens, antidépresseurs tricycliques, lidocaïne, capsaïcine, prégabaline, duloxéine) chez des adultes souffrant de lombalgie (65 %) ou d’arthrose (35 %) chronique pendant 1 an. Le score de douleur au départ des participants (âge moyen de 58 ans, 87 % d’hommes) était de 5,4 sur 10.
Résultats : À 1 an, le score de douleur était significativement (p =, 03) plus bas dans le groupe sans opioïde (3,5 sur 10) par rapport à celui avec opioïdes (4 sur 10). Sur le plan des autres paramètres, notamment le fonctionnement, la qualité de vie et le recours aux urgences, les résultats n’étaient pas significativement différents. Les effets secondaires se produisaient plus fréquemment chez ceux qui prenaient des opioïdes par rapport au groupe sans agents opioïdes (2 symptômes signalés c. 1 sur une liste de 19 éléments; p =, 03). Le tramadol était utilisé pour un soulagement additionnel de la douleur par 11 % du groupe sans opioïde, et 85 % du groupe prenant des opioïdes utilisaient moins de 50 mg d’équivalent de morphine par jour.
Est-ce que boire plus d’eau chaque jour réduit les infections récurrentes des voies urinaires chez les femmes?
Réponse : Recommander aux femmes en préménopause souffrant de cystites récurrentes d’augmenter de 1,5 L par jour leur consommation d’eau peut aider à réduire le nombre d’épisodes de cystite9.
Méthodes : Dans une ERC (N = 140), on a comparé l’augmentation de la consommation d’eau (1,5 L de plus par jour) par rapport à la quantité habituelle chez des femmes en préménopause (âge moyen de 36 ans, moyenne de 3 épisodes de cystite durant l’année antérieure) pendant 1 an.
Résultats : Après1 an, la survenance moyenne des cystites avait significativement diminué (p <,001) chez les femmes aléatoirement choisies pour boire plus d’eau (moyenne de 1,7 épisode) par rapport à celles qui n’avaient pas augmenté leur consommation d’eau habituelle (moyenne de 3,2 épisodes). La plupart des femmes qui ont bu plus d’eau ont eu moins de 3 épisodes de cystite par année par rapport à 12 % dans le groupe témoin, ce qui représente un nombre de sujets à traiter (NST) de 2 après 1 an.
Les acides gras oméga-3 réduisent-ils les MCD chez les patients diabétiques ou améliorent-ils les symptômes de sécheresse oculaire?
Réponse : Les acides gras oméga-3 ne réduisent pas les MCD, ni le cancer et ni la mortalité10,11, et ils n’améliorent pas non plus les problèmes de sécheresse oculaire plus qu’un placebo12.
Méthodes : Deux ERC d’envergure sur la prévention primaire comparaient un apport de 1000 mg par jour d’acides gras oméga-3 avec un placebo chez 15 480 patients diabétiques (âge moyen de 63 ans, 63 % d’hommes) sur 7,4 ans10 et 25 871 patients (âge moyen de 67 ans, 49 % d’hommes) sur 5,3 ans11. Une autre ERC (N = 535) comparait 3000 mg d’acides gras oméga-3 (par voie orale) avec un placebo pour les symptômes de sécheresse oculaire pendant 1 an (âge moyen de 58 ans, 19 % d’hommes, scores des symptômes au départ de 44 sur 100)12.
Résultats : Aucune différence n’a été observée en ce qui concerne les MCV, le cancer ou la mortalité toutes causes confondues entre les patients qui prenaient les acides gras oméga-3 et le groupe prenant un placebo10,11. L’amélioration des symptômes de sécheresse oculaire était semblable avec les acides gras oméga-3 et le placebo (scores des symptômes réduits de 14 c. 13 sur 100; p =, 40)12.
L’icosapent améliore-t-il les issues cardiovasculaires chez les patients ayant des antécédents de diabète ou de MCV?
Réponse : Chez les patients ayant des antécédents de diabète ou de MCV, l’icosapent a réduit les MCV chez 1 patient sur 21 par rapport au placebo après 5 ans. Comparé au placebo, l’icosapent a causé le développement d’une fibrillation auriculaire chez 1 patient de plus sur 72 après 5 ans13.
Méthodes : Une ERC (N = 8179) comparait l’icosapent éthyle (2 g) 2 fois par jour avec un placebo pour la prévention des MCV chez les adultes ayant une MCV établie ou le diabète (âge moyen de 64 ans, 71 % d’hommes, 58 % de diabétiques, 71 % ayant une MCV établie, tous prenaient des statines) pendant 5 ans. L’icosapent est dérivé de l’acide eicosapentaénoïque, l’une des composantes des acides gras oméga-3.
Résultats : Après 5 ans, les MCV se produisaient moins fréquemment chez les personnes prenant de l’icosapent(17,2 %) que chez celles sous placebo (22,0 %, rapport de risque de 0,75; IC à 95 % de 0,68 à 0,83; NST = 21). Plus précisément, les AVC, les infarctus du myocarde et la mortalité due aux MCV étaient moins fréquents dans le groupe prenant l’icosapent (11,2 %) par rapport au groupe sous placebo (14,8 %; rapport de risque de 0,74; IC à 95 % de 0,65 à 0,83; NST = 28). La fibrillation auriculaire était plus présente chez les personnes prenant l’icosapent (5,3 %) en comparaison avec celles sous placebo (3,9 %; NNN = 72). L’icosapent a réduit les taux de triglycérides d’environ 20 % par rapport au placebo.
L’acétaminophène peut-il prévenir les convulsions fébriles récurrentes chez les enfants?
Réponse : Le traitement de la fièvre avec de l’acétaminophène chez les enfants réduit les convulsions récurrentes pour cet épisode de fièvre en particulier. La capacité de prévenir de premières convulsions ou des épisodes futurs de nouvelle fièvre demeure incertaine14.
Méthodes : Une ERC (N = 438) comparait l’utilisation d’acétaminophène en suppositoires (10 mg/kg) aux 6 heures sans antipyrétique pour la prévention des convulsions fébriles récurrentes chez des enfants après 24 heures (âgés de 6 mois à 5 ans, 54 % de garçons, ayant un épisode de convulsions et une fièvre de ≥ 38°C).
Résultats : Après 24 heures, les convulsions récurrentes se produisaient moins souvent chez les enfants ayant pris de l’acétaminophène (9 %) par rapport à ceux n’ayant pas reçu de traitement (24 %; NST = 7). Il convient de signaler que cette étude a été effectuée au Japon, où les convulsions fébriles récurrentes sont plus courantes, ce qui augmentait la probabilité de réussite de l’intervention.
Les additifs pour le bain peuvent-ils améliorer les symptômes de l’eczéma chez les enfants?
Réponse : Les additifs pour le bain n’ont pas amélioré les scores de l’eczéma de manière significative sur les plans statistique ou clinique. D’autres paramètres importants pour les patients sont demeurés inchangés15.
Méthodes : Une ERC (N = 483) comparait les bains avec des additifs émollients avec les bains sans additifs, et évaluait une mesure de l’eczéma axée sur le patient (MEAP; échelle de 0 à 28; les scores les plus élevés indiquant les symptômes les plus graves) après 16 semaines et 1 an chez des enfants (âge moyen de 5 ans, 49 % de garçons, score moyen de la MESP de 10 [ou gravité modérée]).
Résultats : À 16 semaines, une amélioration de 0,42 dans les points de la MEAP s’était produite chez les enfants du groupe avec additifs pour le bain par rapport à ceux du groupe sans additifs. La différence n’était pas statistiquement ou cliniquement significative, étant donné que la différence minimale cliniquement importante est de 3. Aucune différence n’a été constatée dans les exacerbations de l’eczéma, la qualité de vie ou l’utilisation des corticostéroïdes.
Conseils de l’American College of Physicians sur les valeurs cibles de l’hémoglobine A1c (HbA1c) pour les adultes diabétiques (sauf les femmes enceintes)
Réponse : Les recommandations concernant les valeurs cibles de HbA1c varient considérablement d’un guide de pratique à l’autre. Les recommandations qui préconisent des valeurs cibles plus basses se fondent souvent sur des données probantes plus faibles16.
Méthodes : Les auteurs ont examiné et évalué la qualité de 6 lignes directrices sur le diabète portant spécifiquement sur les valeurs cibles de HbA1c chez les adultes, sauf les femmes enceintes.
Résultats : Les 4 principales recommandations étaient les suivantes :
adopter une approche individualisée du contrôle de la glycémie, en tenant compte du coût, du fardeau thérapeutique, des bienfaits et des préjudices, de même que de la santé, de l’espérance de vie et des préférences du patient;
la valeur cible de HbA1c se situe entre 7 et 8 % pour la plupart des patients;
envisager de réduire la pharmacothérapie chez les patients dont les taux de HbA1c sont inférieurs à 6,5 %;
traiter dans le but de minimiser les symptômes d’hyperglycémie et éviter le recours à des valeurs cibles chez les personnes dont l’espérance de vie est de moins de 10 ans.
Les valeurs cibles de HbA1c dans certaines lignes directrices semblent associées à une moins bonne utilisation ou évaluation des données probantes.
Sujets suivants dans la liste par ordre d’importance
Augmenter les corticostéroïdes inhalés pour l’asthme chez les enfants : Chez les enfants qui prennent des corticostéroïdes à faible dose chaque jour et ont eu au moins 1 exacerbation de l’asthme durant l’année précédente, donner une dose 5 fois plus élevée de corticostéroïdes inhalés aux premiers signes d’une perte de contrôle ne réduit pas les symptômes ou le nombre d’exacerbations, mais pourrait se traduire par de petites réductions (2 mm) dans la croissance à 1 an17.
Augmenter les corticostéroïdes inhalés pour l’asthme chez les adultes : Chez les adultes qui prennent des corticostéroïdes à faible dose chaque jour et ont eu au moins 1 exacerbation de l’asthme durant l’année précédente, donner une dose 4 fois plus élevée de corticostéroïdes inhalés lorsque l’asthme se détériore a permis de prévenir des exacerbations chez 1 sujet sur 15, mais a causé du muguet ou de la dysphonie chez 1 patient sur 36 après 1 an18.
Dépistage du virus du papillome humain ou cytologie pour les tests de Papanicolaou : Chez les femmes sans antécédents de cancer du col ou de néoplasies intraépithéliales au col de grade 2 ou pire, le dépistage du virus du papillome humain tous les 4 ans entraîne moins de néoplasies intraépithéliales au col de grade 3 ou pire (2 femmes sur 1000) par rapport au dépistage par cytologie tous les 2 ans (5 femmes sur 1000)19.
Effets d’une mesure répétée de la pression artérielle (PA) : Une étude dans laquelle on utilisait un rappel automatisé dans le dossier médical électronique visant à mesurer à nouveau la PA chez tous les patients dont la PA était supérieure à 140/90 mm Hg a révélé une baisse d’en moyenne 8 mm HG, et 36 % de ces patients avaient une lecture normale à la deuxième mesure20.
Antibiotiques ou appendicectomie pour l’appendicite : Dans le suivi d’une ERC 5 ans après, les adultes traités par antibiothérapie pour une appendicite aiguë ont eu une récurrence cumulative de 39 %, mais avaient eu moins de complications (7 %) par rapport à ceux qui ont subi immédiatement une appendicectomie (24 %)21.
Corticostéroïdes ou attelle la nuit pour le syndrome du tunnel carpien : Les adultes souffrant de symptômes légers à modérés du syndrome du tunnel carpien qui ont été choisis au hasard pour recevoir des injections de méthylprednisolone ont vu leur douleur (1,1 point d’amélioration de plus sur 10) et leurs symptômes s’améliorer à 6 semaines par rapport à ceux qui portaient une attelle la nuit; par ailleurs, ces améliorations ne s’étaient pas maintenues à 6 mois22.
Conclusion
En 2018, la recherche a produit plusieurs études de grande qualité sur les MDC, mais les sujets abordés ont aussi porté sur des éléments qui s’inscrivent dans la vaste portée des soins primaires, comme, entre autres, la pédiatrie, la santé des femmes et le contrôle de la douleur.
Notes
Points de repère du rédacteur
▸ Il est extrêmement difficile de se tenir au fait des nouvelles publications scientifiques en rapport avec les soins primaires. Les auteurs de cette révision résument ce qu’ils estiment être les 10 principaux sujets d’étude en 2018 (et les 5 suivants, par ordre d’importance) qui pourraient avoir une influence significative sur l’exercice de la médecine familiale complète et globale.
▸ Parmi ces sujets figuraient la prévention primaire des maladies cardiovasculaires, les régimes pour la perte pondérale, les symptômes vulvovaginaux à la ménopause, le contrôle de la douleur avec des opioïdes par rapport à d’autres agents, la cystite récurrente, les acides gras oméga-3, les issues cardiovasculaires avec l’icosapent, des additifs au bain pour l’eczéma, les convulsions fébriles et les valeurs cibles de la glycémie.
▸ Les sujets suivants, par ordre d’importance, incluaient l’augmentation des corticostéroïdes par inhalation pour l’asthme chez l’enfant et l’adulte; le dépistage du virus du papillome humain par rapport à la cytologie pour les tests de Papanicolaou; l’effet d’une mesure additionnelle de la pression artérielle; les antibiotiques par rapport à l’appendicectomie pour l’appendicite; et les corticostéroïdes par rapport aux attelles à porter la nuit pour le syndrome du tunnel carpien.
Footnotes
Collaborateurs
Tous les auteurs ont collaboré à la revue documentaire et à l’interprétation des ouvrages, de même qu’à la préparation du manuscrit aux fins de soumission.
Intérêts concurrents
Aucun déclaré
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The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the April 2019 issue on page 260.
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