Prophylaxie préexposition contre le VIH en soins de première ligne et en milieu communautaire au Canada

Description de la PPrE.

La prophylaxie préexposition est une technique proactive de prévention du VIH selon laquelle les personnes séronégatives qui présentent un risque élevé de contracter le VIH prennent des antirétroviraux pour prévenir l’infection². Cette approche a réussi à réduire considérablement le risque de contracter le VIH selon certaines études cliniques et situations réelles³, y compris au Canada⁴.

Indications de la PPrE.

La PPrE est indiquée chez les hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes et chez les personnes transgenres qui ont des relations anales sans condom avec des personnes dont l’état sérologique est inconnu ou avec des personnes séropositives qui ont une charge virale « détectable » (c’est-à-dire que la charge virale est supérieure à 40 copies/mL). Les personnes hétérosexuelles pourraient aussi profiter de la PPrE si elles ont des relations sexuelles vaginales avec un partenaire séropositif dont la charge virale est détectable. En dernier lieu, les personnes qui font usage de drogues injectées et partagent les aiguilles ou d’autres accessoires de consommation de drogue pourraient profiter de la PPrE⁵.

Faciliter la PPrE en milieu clinique.

La PPrE est assez simple. Avant d’instaurer les soins, les analyses initiales doivent d’abord éliminer le VIH et les autres infections transmises sexuellement (ITS) comme la syphilis, la chlamydia et la gonorrhée. Les personnes doivent aussi subir un dépistage de l’hépatite B et C, et doivent être vaccinées contre l’hépatite A et B si elles ne sont pas immunisées. Les analyses initiales doivent aussi inclure une formule sanguine complète, un taux de créatinine, une analyse d’urine et un test de grossesse (si indiqué). Il importe aussi que les personnes qui envisagent la PPrE subissent le dépistage de troubles de santé mentale concomitants ainsi que de consommation abusive d’alcool et d’autres drogues, et elles devraient faire l’objet de soins appropriés ou d’une stratégie de réduction des préjudices, le cas échéant.

Les personnes qui entreprennent une PPrE doivent être bien renseignées sur les détails de la démarche : la PPrE consiste à prendre 1 comprimé d’une association d’emtricitabine (aussi appelée FTC) et de fumarate de ténofovir disoproxil (FTD) tous les jours ou au moment d’avoir une relation sexuelle⁵ (PPrE « sur demande »). Informez les patients que si elle est utilisée correctement, la PPrE réduit considérablement le risque de contracter le VIH, soit d’environ 90 % (peut-être plus), mais qu’elle ne protège pas à 100 %^3–5. Les patients reçoivent habituellement un approvisionnement pour 3 mois du médicament d’association FTC-FTD et doivent être suivis en clinique tous les 3 mois. Informez les patients que la PPrE ne les protège pas contre les autres ITS comme la syphilis, la chlamydia et la gonorrhée, et qu’il est donc impératif de porter un condom durant l’activité sexuelle. Dans les cas appropriés, parlez de l’emploi d’aiguilles stériles et du recours à des stratégies de réduction des préjudices liés aux drogues par injection, et encouragez ces stratégies. En dernier lieu, avisez les personnes qui entreprennent la PPrE du faible potentiel de toxicité rénale et osseuse durant la prise de FTC-FTD.

Un petit truc sur la prestation de la PPrE, fondé sur notre expérience : Nous dispensons la PPrE à des centaines de personnes. À nos patients qui suivent une PPrE, nous prescrivons un approvisionnement pour 4 mois (plutôt que les 3 mois recommandés) de FTC-FTD, et nous revoyons les patients tous les 3 à 3,5 mois. Selon nous, cela donne une marge de manœuvre pour les événements inattendus de la vie (p. ex. maladie, travail, oublis), et fait en sorte que les patients aient toujours un approvisionnement de leur médicament et soient toujours protégés.

Suivi.

Les rendez-vous de suivi trimestriels visent à évaluer l’observance du traitement et la toxicité des médicaments, de même que la présence de signes et de symptômes de VIH et d’autres ITS; à conseiller les patients sur les pratiques sexuelles et de consommation de drogues sécuritaires; et à déterminer si une personne a toujours besoin de la PPrE en fonction de ses facteurs de risque durant les 3 mois précédents. Aux rendez-vous de suivi, les investigations consistent à reprendre le dépistage du VIH et des ITS, et incluent la formule sanguine complète et le taux de créatinine⁵. On peut mettre fin à la prophylaxie préexposition 2 à 28 jours après la dernière exposition potentielle du patient au VIH, seulement s’il ou elle ne présente plus de risque accru de contracter le VIH. Ces patients doivent toujours se présenter pour un test de dépistage de suivi du VIH 8 à 12 semaines plus tard.