Malgré plusieurs efforts durant les dernières années, le recrutement en médecine familiale (MF) demeure un défi au Canada, comme ailleurs à travers le monde1,2. On observe annuellement une quarantaine de postes de résidence en MF non comblés au Canada, la plupart étant au Québec. Au cours des 5 dernières années, le taux d’étudiants optant pour la MF comme 1er choix est demeuré sous-optimal : 36,5 % (moyenne canadienne) et 34,8 % (moyenne québécoise)3. Au Québec, le taux estimé souhaité pour répondre aux besoins populationnels est de 50 %4.
Faire un choix aussi important que le choix de carrière implique un processus complexe influencé par plusieurs facteurs5–7. Ceux-ci peuvent être classés en 2 catégories : les facteurs intrinsèques aux étudiants (sexe, âge, valeurs, niveau d’endettement, etc.) et les facteurs propres au programme de médecine7,8. Parmi ces derniers, il est connu que le stage d’externat en MF peut influer favorablement sur le niveau d’intérêt des étudiants envers la médecine familiale5,6,8–23. En 2015, une première revue systématique portant sur l’impact des stages en MF concluait que la qualité des études menées jusqu’à présent était limitée et que leurs résultats étaient parfois difficilement transférables au contexte canadien, dans la mesure où les conditions du stage (p. ex. la durée), de même que le niveau d’intégration de l’étudiant à l’équipe de soins, différaient d’un pays à l’autre9.
Les études montrent que les modèles de rôles22,24,25 et l’exposition clinique variée durant le stage influencent positivement les étudiants5,22,26,27. D’autres facteurs, comme le fait d’avoir fait un stage en milieu rural5,28,29, d’être exposé à la continuité des soins22,27,30, et de poser des gestes techniques5,30, peuvent aussi influencer positivement l’intérêt des étudiants envers la MF. À notre connaissance, aucune étude n’a vérifié l’association entre tous ces facteurs et l’intention de s’inscrire en MF.
En 2001, une première étude indiquait que la qualité pédagogique du stage en MF serait aussi un facteur prédictif important de l’inscription en MF8. Cependant, cette notion de qualité pédagogique n’était pas définie. En 2017, une étude rétrospective allemande26 s’est intéressée à identifier les facteurs spécifiques du stage pouvant influencer l’intérêt des étudiants envers la MF. Le défi pédagogique dans le stage avait un impact positif sur le choix de la MF, et les auteurs concluaient à la nécessité d’identifier les obstacles et les facilitateurs contributifs. Toutefois, l’instrument de mesure utilisé dans cette étude, initialement conçu pour évaluer le stage, ne prenait en compte qu’un nombre limité de facteurs reliés au stage.
Les connaissances actuelles sur les éléments du stage ayant une influence positive sur la décision des étudiants à postuler en MF sont encore très limitées. D’autres facteurs, comme la perception du niveau de difficulté du stage, le degré de satisfaction par rapport à l’évaluation finale, le degré de contact avec les résidents, la perception de l’ambiance générale ou la perception de l’accueil reçu au début du stage pourraient aussi influencer le choix des étudiants. Il est important de s’y intéresser, car les facultés pourraient, le cas échéant, agir directement sur ces facteurs. Cette étude avait pour objectif d’identifier les facteurs propres au stage d’externat en MF pouvant être associés à un changement d’intention de s’inscrire en MF.
MÉTHODES
Il s’agissait d’une étude descriptive transversale. Les responsables des 25 milieux de stage en MF affiliés à l’Université de Montréal (UdeM) répartis sur le territoire québécois ont été invités à participer à 2 reprises par courriel. Les externes n’ayant pas encore fait leur choix de résidence qui effectuaient leur stage dans les milieux ayant accepté de participer ont été inclus dans l’étude. Il s’agit de 2 cohortes distinctes (étudiants de 3e et 4e année).
Instrument de mesure
À notre connaissance, il n’existe aucun questionnaire validé répondant à nos objectifs. Un questionnaire autoadministré de 30 questions à choix fermés a été élaboré et se compose de 5 sections :
Caractéristiques des étudiants (11 questions);
Intention de s’inscrire en MF avant et après le stage (2 questions; Encadré 1);
Image de la profession avant et après le stage (1 question);
Facteurs spécifiques du stage (14 questions, la majorité des réponses en fonction d’une échelle à 5 échelons);
Évaluation générale du stage (2 questions).
Choix des réponses proposées aux questions évaluant le rang occupé par la médecine familiale avant et après le stage
Choisissez quel énoncé vous correspond le mieux, avant le stage :
Je pensais indiquer la médecine familiale comme premier choix au CaRMS
J’étais indécis(e) par rapport au rang de la médecine familiale au CaRMS. Je considère la médecine familiale possiblement comme un premier choix
Peu importe mon ou mes choix au CaRMS, je comptais mettre la médecine familiale comme dernier choix (plan de secours)
Je ne savais pas si je m’inscrirais en médecine familiale au CaRMS
Je ne pensais pas m’inscrire en médecine familiale au CaRMS
Choisissez quel énoncé vous correspond le mieux, après le stage :
Je pense indiquer la médecine familiale comme premier choix au CaRMS
Je suis indécis(e) par rapport au rang de la médecine familiale au CaRMS. Je considère la médecine familiale possiblement comme un premier choix
Peu importe mon ou mes choix au CaRMS, je compte mettre la médecine familiale comme dernier choix (plan de secours)
Je ne sais pas si je m’inscrirai en médecine familiale au CaRMS
Je ne pense pas m’inscrire en médecine familiale au CaRMS
CaRMS—Service canadien de jumelage des résidents.
Ce questionnaire a été bâti en incluant tous les facteurs intrinsèques au stage retrouvés dans la littérature. À cela ont été ajoutés les facteurs tentant d’évaluer la qualité du stage. Tous les facteurs non modifiables par le stage luimême (exemple : endettement de l’étudiant, valeurs de l’étudiant, contexte politique, etc.) ont été exclus.
Les questions mesurant le changement d’intention envers la MF s’inspirent des modèles décisionnels identifiés dans la littérature5,30. Le questionnaire a fait l’objet d’une évaluation de contenu par la directrice du programme de MF de l’UdeM. Un test préalable a été réalisé auprès de 9 résidents (8 en MF et 1 en médecine interne). Des modifications mineures ont ensuite été apportées. Le temps estimé pour répondre au questionnaire était d’environ 10 minutes.
Collecte des données
Comme les externes font leur stage en MF à différents moments et dans différents endroits, la collecte des données a été effectuée par l’intermédiaire des milieux de stage pour maximiser le taux de répondants. À la fin du stage, après avoir remis l’évaluation finale à l’étudiant, les milieux avaient la consigne de protéger du temps pour qu’il puisse remplir le questionnaire anonymement au moyen de SurveyMonkey. La collecte a été réalisée de septembre 2015 à avril 2016.
Analyses statistiques
Des analyses descriptives, univariées et bivariées ont été effectuées à l’aide du logiciel SPSS. Pour chaque facteur, le test de mesure d’association du χ2 de Pearson a été utilisé pour calculer une valeur p, ainsi que le test du V. de Cramer pour calculer une force d’association.
Le projet a été approuvé par le Comité d’éthique de la recherche en santé de l’UdeM.
RÉSULTATS
Au total, 19 des 25 milieux ont accepté de participer à l’étude (183 de 213 étudiants). Le taux de participation des étudiants est de 66 % (121 de 183). Les caractéristiques des participants sont présentées au Tableau 1.
Caractéristiques des participants: N = 121.
La répartition des participants ayant modifié leur intention de s’inscrire en MF après le stage est présentée à la Figure 1. Des 51 participants ayant modifié le rang de la MF, 75 % (38 de 51) l’ont modifié positivement, dont 42 % (16 de 38) comme 1er choix. Au final, 32 de 121 (26 %) ont placé la MF au premier rang de leur intention de choix de résidence, comparativement à 18 de 121 (15 %) avant le début du stage. La perception de la MF après le stage s’est également améliorée chez 53 % (64 de 121) d’entre eux et a diminué chez 7 %.
Répartition des participants ayant modifié ou non, après le stage, l’intention de s’inscrire en MF
MF—médecine familiale.
Sur le plan des caractéristiques du stage, 72 % (86 de 120) des externes ont jugé l’accueil du stage très bon, et 94 % (114 de 121) ont trouvé l’ambiance bonne ou très bonne. On note aussi que 85 % (100 de 118) perçoivent avoir rencontré un superviseur qui les a inspirés durant le stage, et 99 % (117 de 118) estiment que la majorité des superviseurs côtoyés semblaient inspirés ou intéressés par leur travail. Finalement, 58 % (69 de 118) envisageraient de revenir travailler dans le même milieu.
La majorité des externes, soit 96 % (113 de 118) ont jugé avoir eu une exposition clinique variée à très variée. Toutefois, 86 % (102 de 118) d’entre eux ont indiqué n’avoir été que peu ou pas exposés à la continuité des soins (c’est-à-dire avoir l’occasion de voir le même patient plus d’une fois). Par ailleurs, 90 % des externes (109 de 121) souhaitaient être exposés davantage aux gestes techniques. De plus, 63 % (76 de 121) des externes ont indiqué que le niveau de difficulté du stage de MF était le même que celui des autres stages; 29 % l’ont trouvé plus facile. Ensuite, 76 % (90 de 118) se sont dits satisfaits de leur évaluation finale, comparativement à 15 % se disant déçus. Finalement, 31 % (38 de 121) ont fait leur stage en milieu rural, et 85 % (102 de 120) des externes ont eu un contact au moins régulier avec les résidents en MF.
Les facteurs spécifiques au stage qui ont pu être associés à un changement positif de l’intention des étudiants de s’inscrire en MF sont présentés au Tableau 2.
Force d’association et valeur p obtenues pour chacun des facteurs analysés
DISCUSSION
Les résultats de cette étude vont dans le sens de la littérature existante : le stage en MF est généralement très apprécié des étudiants, améliore l’image de la spécialité et influence l’intention de s’inscrire en MF9.
Plusieurs facteurs spécifiques au stage ont pu être associés à un changement positif de l’intention des étudiants de s’inscrire en MF. Le degré d’exposition à différents champs de pratique, la perception de l’ambiance générale, la rencontre d’un modèle de rôle et l’intérêt à revenir travailler dans le milieu de stage ont tous été associés, de façon modérée, au changement d’intention de s’inscrire en MF. Une association faible a été observée pour la perception de l’intérêt des médecins envers leur travail, le stage en milieu rural, l’appréciation du contact avec les médecins, la perception du niveau de difficulté du stage et le degré de satisfaction face à l’évaluation finale. Les résultats pour les autres facteurs sont non statistiquement significatifs. En ce qui concerne le changement négatif du rang de la MF, 2 facteurs ont été identifiés, soit l’absence de modèle de rôle et le manque d’intérêt à revenir travailler dans le milieu.
Ces résultats concordent avec ce qui a préalablement été décrit dans la littérature5,6,9–22, mais procurent un nouvel éclairage en détaillant plus spécifiquement le lien entre chacun des facteurs et le changement d’intention des étudiants face au choix de la MF, et ce, dans un contexte canadien. De plus, de nouveaux facteurs ayant une influence positive sont également identifiés, soit la perception de l’ambiance générale et l’intérêt à revenir travailler dans le milieu de stage. Les autres facteurs associés faiblement au changement de rang de la MF devront faire l’objet de futures études afin de comprendre leur rôle réel dans le processus décisionnel (les données n’étant pas assez discriminantes pour conclure à une réelle association).
Forces et faiblesses
Cette étude propose un regard nouveau par rapport aux plus récentes recherches par le fait que son instrument de mesure testé au préalable été conçu spécifiquement pour évaluer l’influence des multiples composantes du stage en MF sur l’intention des étudiants de s’inscrire en MF. Le taux de participation de 66 % est également une force de l’étude.
Bien que l’étude n’ait été réalisée que dans une seule université, le nombre et la diversité des milieux de stage permettent de tirer des résultats qui, selon nous, sont généralisables aux facultés canadiennes31. Notre échantillon semble également représentatif des cohortes québécoises31. Bien qu’à notre connaissance, aucune étude n’ait mesuré autant de facteurs, il existe possiblement des facteurs intrinsèques au stage, non contrôlés, qui auraient pu influencer les réponses des participants. De plus, le questionnaire n’ayant été distribué qu’une fois (après le stage), on peut supposer un biais de rappel face à leur perception avant le stage. Cependant, les réponses avant le stage de notre échantillon (15 % des externes souhaitaient s’inscrire en MF) correspondent à ce qui a déjà été décrit dans la littérature28. Par ailleurs, comme notre étude s’intéressait à l’intention et non à la décision réelle, on peut supposer une diminution de l’influence du stage avec le temps, comme il est suggéré dans la littérature9,20. Par contre, lorsqu’on compare le taux d’étudiants qui indiquent la MF comme 1er choix dans notre échantillon (26 %) et le taux moyen canadien observé chaque année (36,5 %), il est possible que l’effet soit plutôt sous-estimé dans notre échantillon3. Finalement, il existe aussi un biais potentiel relié au fait que les répondants du sondage provenaient de milieux ayant au préalable accepté de participer.
Conclusion
Plusieurs facteurs propres au stage en MF semblent agir comme moteur de changement potentiel en faveur de la MF. Les facteurs dégagés pourraient servir à la production d’un outil d’évaluation et d’amélioration du stage en MF.
Un questionnement demeure quant au rôle du stage en MF. Dans l’optique d’un stage utilisé comme outil de valorisation et de recrutement, une grande variété d’exposition devrait être encouragée. Toutefois, la réalité québécoise de la MF se centre de plus en plus vers la prise en charge et les soins de continuité, en limitant le travail en établissement. Le stage devrait-il plutôt représenter cette nouvelle réalité du terrain?
Remerciements
Ce projet a reçu le soutien financier du Réseau de recherche en soins primaires de l’Université de Montréal (Québec). Les auteurs tiennent à remercier Philippe Karazivan, Nicolas Fernandez et Janusz Kaczorowski de leur aide précieuse.
Notes
Points de repère du rédacteur
▸ L’étude visait à cerner les facteurs particuliers au stage en médecine familiale à l’externat qui sont susceptibles d’influencer l’intérêt des étudiants à choisir cette spécialité comme profession.
▸ Parmi les facteurs à l’étude figuraient l’exposition à différents champs de pratique, l’ambiance générale du stage, la rencontre d’un modèle de rôle et l’intention de revenir travailler dans le milieu du stage. Ces éléments semblaient les plus positivement convaincants pour susciter l’intérêt des étudiants à envisager de s’inscrire en médecine familiale.
▸ Dans l’ensemble, ce stage est bien apprécié et améliore l’image de la spécialité. Les constatations de l’étude peuvent servir à élaborer des outils d’évaluation et d’amélioration de la qualité du stage et, par conséquent, à promouvoir davantage la spécialité à cette étape de la formation médicale.
Footnotes
Collaborateurs
Tous les auteurs ont contribué à la conception et à l’élaboration de l’étude; à la collecte, à l’analyse et à l’interprétation des données; de même qu’à la préparation du manuscrit aux fins de présentation.
Intérêts concurrents
Aucun déclaré
Cet article fait l’objet d’une révision par des pairs.
The English translation of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the July 2019 issue on page e316.
- Copyright© the College of Family Physicians of Canada
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