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Investigation de la douleur thoracique chez des patients à risque faible ou intermédiaire

Quel est le meilleur test de premier recours pour éliminer la coronaropathie?

Connor T.A. Brenna, Fahmeen J. Afgani, Kate Hanneman, Deborah Levitan, Jacob A. Udell, R. Sacha Bhatia, Paula J. Harvey and Elsie T. Nguyen
Canadian Family Physician January 2020; 66 (1) e1-e8;

La surévaluation est attribuable à l’absence de lignes directrices claires en matière de meilleur test de premier recours pour dépister la coronaropathie, surtout chez les patients à risque faible ou intermédiaire. La coronarographie par tomodensitométrie (coro-TDM) dotée d’une forte valeur prédictive négative est-elle la meilleure option pour éliminer la coronaropathie, et ainsi réduire la surévaluation, le délai avant le diagnostic, les coûts de santé et l’exposition totale aux rayonnements? Cet article examine la littérature traitant des méthodes d’investigation de la douleur thoracique et résume les approches actuelles fondées sur les données probantes ainsi que les recommandations à l’intention des patients à risque faible ou intermédiaire.

Cas

Une femme de 65 ans a consulté son médecin de famille pour une douleur thoracique qui persistait depuis plusieurs mois. La douleur était intermittente et rétrosternale, mais elle ne se manifestait pas à l’effort et n’était pas soulagée au repos. Ses antécédents comptaient le prédiabète et l’hypertension chronique, laquelle était maîtrisée par un bêtabloquant, mais elle ne présentait aucun facteur de risque cardiovasculaire ni aucun antécédent connu de coronaropathie. Elle a été recommandée pour subir une échocardiographie à l’effort, mais comme le test n’a pu permettre de poser un diagnostic définitif parce qu’elle était incapable de fournir l’effort suffisant pour atteindre la fréquence cardiaque cible, elle a reçu une recommandation pour subir un examen d’imagerie par perfusion nucléaire. Cet examen a révélé une ischémie antérieure possible, mais le rapport citait qu’une réduction mammaire aurait peut-être causé un faux positif. Elle a subséquemment subi une angiographie par cathéter qui a montré des artères coronaires normales.

Sources d’information

Une recherche d’articles sur les diverses méthodes d’investigation de la douleur thoracique a été effectuée dans la banque de données MEDLINE entre 1978 et 2019 à l’aide de combinaisons des mots-clés anglais suivants : chest pain, exercise electrocardiography, nuclear perfusion imaging, stress echocardiography, cardiovascular magnetic resonance imaging, coronary computed tomography angiography et catheter angiography. Les résultats se sont limités aux articles publiés en anglais dans les revues scientifiques révisées par des pairs. La recherche a fait ressortir 589 articles, lesquels ont été examinés pour donner les 69 articles inclus dans la présente revue clinique. La qualité des données probantes citées dans cet article est de niveaux I et II (Encadré 1).

Encadré 1.

Niveau des données probantes

  • Niveau I : Nombreuses études à répartition aléatoire et contrôlées d’envergure et revues systématiques

  • Niveau II : 1 ou 2 petites études à répartition aléatoire et contrôlées

  • Niveau III : Études de cohorte et cas-témoin

  • Niveau IV : Consensus

Message principal

La douleur thoracique est une raison principale courante de consulter son omnipraticien en clinique ambulatoire, mais il n’existe aucune approche normalisée pour guider les explorations et le diagnostic des patients à risque faible ou intermédiaire de coronaropathie1. La douleur thoracique typique associée à la coronaropathie est aussi appelée angine; elle est souvent décrite comme une douleur thoracique rétrosternale qui irradie parfois dans la mâchoire ou le bras, est déclenchée par l’effort physique ou un stress émotionnel, et est soulagée par le repos ou la nitroglycérine2. La douleur thoracique stable désigne une douleur qui ne répond pas aux critères du syndrome coronarien aigu, lequel inclut l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST ou sans sus-décalage du segment ST, de même que l’angine instable. Ces 3 entités entraînent divers degrés d’obstruction coronarienne causée par le détachement de la plaque athérosclérotique dans au moins 1 artère coronaire, ce qui entraîne l’ischémie et, dans le cas de l’infarctus du myocarde, une gamme de lésions myocardiques et la mort tissulaire.

La douleur thoracique stable dont il est question dans cette revue est une douleur thoracique à faible risque, souvent atypique, qui ne répond pas aux critères typiques d’angine ou de syndrome coronarien aigu. Son intensité ou sa fréquence n’augmentent pas, et elle est absente au repos alors qu’elle était ressentie à l’effort (au contraire de l’angine instable, qui a tendance à ne pas répondre au repos). La douleur thoracique stable se manifeste sans caractéristiques préoccupantes à l’électrocardiographie (ECG) ni instabilité hémodynamique. Une gamme de méthodes d’analyse non invasives sont utilisées pour évaluer la douleur thoracique stable, dont l’électrocardiographie (ECG) à l’effort, le test d’imagerie nucléaire tomographie par émission monophotonique (TEMP), l’échocardiographie à l’effort, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque et la coro-TDM. Les résultats de ces méthodes d’analyse non invasives sont souvent comparés à ceux de l’angiographie invasive par cathéter, la norme de référence pour évaluer la coronaropathie.

Sans lignes directrices factuelles pour guider l’investigation de la douleur thoracique stable, surtout chez les patients à risque faible ou intermédiaire, les omnipraticiens sont souvent laissés à eux-mêmes pour comprendre les points forts et les points faibles de chacun de ces tests, et pourraient par inadvertance surévaluer les patients peu susceptibles de présenter une coronaropathie importante. Les omnipraticiens pourraient aussi choisir de recommander tous leurs patients qui souffrent de douleur thoracique stable en cardiologie afin d’éliminer la coronaropathie importante comme cause sous-jacente. Toutefois, cette approche pourrait ne pas représenter les meilleurs soins possible pour les patients, et non seulement prolonge-t-elle le délai avant le diagnostic, mais elle augmente aussi les coûts de santé liés à la recommandation. La décision de soumettre à une investigation un patient qui présente une douleur thoracique stable et à faible risque appartient à l’omnipraticien, qui s’appuie sur des systèmes de stratification du risque et sur son propre jugement clinique, mais elle est aussi souvent influencée par d’autres facteurs liés au patient comme de forts antécédents familiaux de coronaropathie. La Figure 1 propose une trajectoire diagnostique à utiliser en première ligne pour les patients qui présentent une douleur thoracique à risque faible ou intermédiaire de coronaropathie.

Figure 1.
Figure 1.

Trajectoire diagnostique proposée pour les patients souffrant de douleur thoracique à risque faible ou intermédiaire de coronaropathie

AIC—angiographie invasive par cathéter, CG—artère coronaire gauche, coro-TDM—coronarographie par tomodensitométrie, ECG—électrocardiographie, SCA—syndrome coronarien aigu, TEMP—tomographie par émission monophotonique

Méthodes diagnostiques fonctionnelles non invasives.

Les méthodes d’analyse non invasives se divisent en tests fonctionnels et tests anatomiques. Les tests fonctionnels comportent un élément lié au stress (où l’exercice est préférable au stress pharmacologique en raison de sa plus grande sensibilité pour détecter l’ischémie) et un élément d’imagerie. Les tests fonctionnels visent à déterminer le fonctionnement du cœur durant un effort ou sous un stress pharmacologique afin d’évaluer l’ischémie comme cause potentielle de la douleur thoracique et d’éclairer le pronostic quant au niveau de la forme cardiovasculaire.

Électrocardiographie à l’effort : L’électrocardiographie (ECG) à l’effort comprend la mesure de la fréquence et du rythme cardiaque, ainsi que de la tension artérielle lorsque le cœur est soumis à un stress physiologique au moyen d’un tapis roulant. Ce test est facile d’accès dans la plupart des collectivités, est peu coûteux et exclut les rayonnements3. L’ECG à l’effort est limitée par la variance de la capacité à faire un effort, particulièrement chez les patients âgés ou malades, de même que par sa sensibilité et sa spécificité inférieures à celles d’autres méthodes d’imagerie fonctionnelle4–8. La sensibilité inférieure de l’ECG à l’effort serait attribuable au fait que les anomalies du mouvement régional de la paroi précèdent souvent la douleur thoracique ou les modifications électriques9. Bien que de nombreux facteurs présents dans les antécédents cliniques du patient, la gravité de l’atteinte et le rendement au test sur tapis roulant influent sur la sensibilité et la spécificité de l’ECG à l’effort, une méta-analyse effectuée par l’American Heart Association (données probantes de niveau I) a constaté que la sensibilité et la spécificité pour détecter la coronaropathie obstructive se situent respectivement entre 45 et 50 % et 85 et 90 %6. Les anomalies de l’ECG initial, comme le bloc de branche gauche, empêchent souvent d’interpréter les résultats de l’ECG à l’effort, ce qui nécessite plus d’investigations10. En outre, la sensibilité et la précision diagnostiques de l’ECG à l’effort seraient inférieures chez les femmes, qui sont souvent incapables d’atteindre les fréquences cardiaques cibles, et qui manifestent souvent des symptômes moins prévisibles ou des modifications non spécifiques de l’ECG11–13.

Échocardiographie à l’effort : Tout comme l’ECG à l’effort, l’échographie à l’effort s’appuie sur le stress cardiaque pour révéler le statut fonctionnel par échographie. Ce stress peut être provoqué par l’effort physique (préférable si le patient est capable de faire de l’exercice) ou par des agents pharmacologiques comme la dobutamine (qui accélère la fréquence cardiaque et augmente la contractilité myocardique) ou par des vasodilatateurs, tels que le dipyridamole, qui augmente les concentrations d’adénosine endogène et exogène14. L’échocardiographie à l’effort serait un test supérieur à l’ECG à l’effort pour différencier les patients chez qui le risque de coronaropathie est faible de ceux chez qui il est intermédiaire15,16. Les progrès technologiques des applications d’imagerie, d’affichage numérique, d’utilisation d’agents de contraste et du Doppler tissulaire ont permis à l’échographie à l’effort de mesurer avec précision le mouvement des parois17. Les études ayant comparé l’échographie à l’effort par dobutamine à l’échographie à l’effort par dipyridamole ont rapporté des sensibilités et des spécificités comparables, alors que d’autres études pointent vers une sensibilité supérieure et une spécificité inférieure liées à l’échographie à l’effort par rapport à l’échographie à l’effort pharmacologique17,18. Les lignes directrices de l’European Society of Cardiology sur la coronaropathie stable (données probantes de niveau I) laissent penser que la sensibilité et la spécificité de l’échographie à l’effort se situent respectivement entre 79 et 85 % et 80 et 88 %8. Tout comme c’est le cas pour l’ECG à l’effort, la fragilité ou la faible capacité d’exercice limitent l’échographie à l’effort, et des agents pharmacologiques qui induisent un stress ne sont pas toujours faciles d’accès pour les omnipraticiens. En outre, la sensibilité de l’échographie à l’effort est limitée lorsqu’il s’agit de détecter l’atteinte touchant une seule artère en raison des segments compensatoires ou de la piètre visualisation de la paroi latérale (p. ex. en raison de l’ombrage créé par le poumon adjacent)19,20.

Imagerie par perfusion nucléaire : L’imagerie par perfusion nucléaire a recours à des isotopes radioactifs pour ouvrir une fenêtre sur la fonction physiologique des organes internes. La tomographie par émission monophotonique (TEMP) est un type d’imagerie par perfusion nucléaire qui s’appuie sur la scintigraphie radio-isotopique pour décrire les anomalies de la perfusion du myocarde et produire des images transversales qui permettent de mieux les localiser. Tout comme l’échocardiographie à l’effort, l’exercice est la méthode préférée pour induire un stress, mais devant un patient incapable de faire de l’exercice, un agent de stress pharmacologique comme la dobutamine, ou un agent de stress vasodilatateur comme le dipyridamole ou l’adénosine sont utilisés. Pour l’heure, l’agent radioisotopique le plus souvent utilisé pour ce test est le sestamibi marqué au technétium 99 (99mTc) injecté 45 à 60 minutes avant l’examen21. La tétrofosmine marquée au 99mTc est un autre traceur ayant montré pouvoir stimuler le débit d’alimentation et réduire le besoin de refaire les examens malgré la variabilité de la qualité de l’image liée à la voie d’injection22,23. Les résultats de plusieurs méta-analyses ont indiqué que la sensibilité et la spécificité de la TEMP pour détecter la coronaropathie varient entre 76 et 91 % et 70 et 90 % respectivement (données probantes de niveau I)8,24–26. La précision diagnostique de l’imagerie par perfusion nucléaire serait réduite chez les femmes en raison des faux positifs découlant des artéfacts liés à la réduction mammaire12,27.

Imagerie par résonance magnétique cardiaque : L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque est une option exploratoire de la douleur thoracique dépourvue de rayonnements, mais relativement coûteuse. Tout comme l’échocardiographie à l’effort pharmacologique, l’IRM cardiaque exploite les propriétés vasodilatatrices de l’adénosine ou du dipyridamole administrés pour démontrer l’ischémie du myocarde, les régions d’infarctus et les obstructions microvasculaires découlant d’un myocarde ayant subi un infarctus28. L’IRM cardiaque a l’avantage de produire des images de plusieurs éléments de la cascade ischémique, y compris les régions du myocarde à perfusion réduite, les anomalies du mouvement régional de la paroi et le fonctionnement systolique global. Il fait la différence entre les régions d’infarctus sousendocardique et transmural pour éclairer la décision quant à la revascularisation par intervention coronarienne percutanée ou pontage aorto-coronarien. Les progrès technologiques réalisés depuis l’avènement de l’IRM cardiaque ont drastiquement amélioré la qualité des images et réduit la durée de l’examen, ce qui en fait une méthode d’investigation diagnostique de la douleur thoracique faisable29. Les méta-analyses ont rapporté que l’IRM cardiaque était dotée d’une sensibilité de 79 à 91 % et d’une spécificité de 80 à 92 % (données probantes de niveau I), l’introduction du rehaussement tardif au gadolinium donnant lieu à des sensibilités et spécificités à la limite supérieure de ces intervalles30,31. Il faut cependant noter que les médecins de famille qui ne sont pas affiliés à des centres hospitaliers auraient un accès limité à l’IRM cardiaque.

Méthodes diagnostiques anatomiques non invasives

Coronarographie par tomodensitométrie : Contrairement aux modalités d’imagerie non invasives antérieures, la coro-TDM est une technique exploratoire qui a recours à l’imagerie par tomodensitométrie et à l’injection d’iode contenant un agent de contraste pour produire des images anatomiques à haute résolution et à 3 dimensions des artères coronaires. De nombreux établissements effectuent également la tomodensitométrie sans produit de contraste pour évaluer le score calcique ayant validé l’utilité pronostique indépendamment de l’information sur le fardeau imposé par la plaque coronarienne et ayant estimé le pourcentage de la sténose fourni par l’angiographie. L’optimisation, depuis les 20 dernières années, des techniques et de la technologie de tomodensitométrie en a amélioré l’efficacité et la précision diagnostique, ce qui a fait de la coro-TDM un candidat de taille pour le test de premier recours de l’évaluation de la douleur thoracique stable32–35. Par exemple, avec un tube qui effectue des rotations plus rapides et un détecteur à plus grand nombre de barrettes, la technologie de tomodensitométrie multibarrettes produit maintenant des images très détaillées du cœur qui bat. Pour constamment obtenir des images de grande qualité avec une faible dose de rayonnements, les bêtabloquants sont souvent administrés par voie intraveineuse ou orale avant la coro-TDM pour ralentir la fréquence cardiaque (idéalement à moins de 60 battements par minute)36. Les études SCOT-HEART (Scottish Computed Tomography of the Heart) et PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain) ont indiqué que la coro-TDM est sous-utilisée dans l’évaluation de la douleur thoracique stable (données probantes de niveau I)37,38. L’application de la coro-TDM aux patients de l’urgence qui présentent des symptômes évoquant un syndrome coronarien aigu a amélioré l’efficacité de la prise de décision clinique, et a réduit dans l’ensemble les tests en aval, l’exposition aux rayonnements, la durée de l’hospitalisation et les coûts de santé39,40.

Réserve de débit fractionnaire (FFR) dérivée de la tomodensitométrie : L’application récente de la FFR dérivée de la TDM, une nouvelle technique permettant d’estimer l’effet de restriction du débit des sténoses des artères coronaires, a démontré, dans certaines études, améliorer la spécificité et la valeur prédictive positive de la coro-TDM et a ajouté un élément « fonctionnel » dont la coro-TDM classique était dépourvue41–43. Dans la FFR dérivée de la TDM utilisée pour examiner la dynamique du débit des deux côtés de la plaque, une valeur seuil de 0,8 ou moins désigne avec très grande précision la sténose coronarienne restreignant le débit comparativement à la FFR dérivée de l’angiographie par cathéter44. La FFR dérivée de la TDM s’effectue sur les images standard de coro-TDM à l’aide d’un logiciel qui complète l’analyse sophistiquée de l’importance hémodynamique de la sténose de l’artère coronaire causée par une plaque athérosclérotique. Des méta-analyses ont montré que les valeurs de sensibilité et de spécificité de la FFR dérivée de la TDM fluctuent entre 84 et 93 % et 65 et 83 % respectivement (données probantes de niveau I)45–48. Il est toutefois difficile pour le moment d’accéder à la FFR dérivée de la TDM pour l’utilisation clinique au Canada, mais elle fait dorénavant partie de la pratique clinique de routine dans de nombreux centres des États-Unis. Même sans la FFR dérivée de la TDM, la coro-TDM est dotée de la valeur prédictive négative la plus élevée de toutes les méthodes exploratoires non invasives classiques de la douleur thoracique stable, soit entre 95 et 100 % (données probantes de niveau I)45,46. La coronarographie par tomodensitométrie a aussi l’avantage d’être le meilleur test pour identifier les patients atteints de coronaropathie non obstructive, ce qui permet d’instaurer un traitement médical optimal (p. ex. agents hypolipidémiants) afin de réduire le risque d’événements cardiovasculaires subséquents. La nécessité d’injecter par voie intraveineuse un agent de contraste iodé pouvant être problématique pour les patients atteints d’insuffisance rénale substantielle, et l’exposition aux rayonnements ionisants comptent parmi les désavantages de la coro-TDM. Les doses de rayonnements administrées par coronarographie par tomodensitométrie varient grandement à l’intérieur d’un même centre et entre centres, et dépendent des paramètres de l’examen et de la morphologie du patient49. Cependant, avec les nouveaux protocoles d’imagerie, il est possible d’administrer des doses de rayonnements d’à peine 1,34 à 2,7 mSv durant une coro-TDM, comparativement à 10 à 15 mSv durant un examen d’imagerie par perfusion nucléaire49–51.

Méthodes diagnostiques invasives.

L’angiographie invasive par cathéter est la norme de référence actuelle pour l’évaluation de la coronaropathie soupçonnée, mais elle nécessite l’insertion d’un cathéter et l’injection d’un produit de contraste, de même que des rayonnements ionisants, habituellement le double de la dose de rayonnements associée à la coro-TDM52. Tout comme dans le cas de la coro-TDM, l’information fonctionnelle fournie par la réserve de débit fractionnaire à l’angiographie par cathéter a amélioré les résultats en réduisant le nombre moyen d’endoprothèses nécessaires et la quantité d’agent de contraste utilisée44. L’utilité de l’angiographie invasive par cathéter est limitée par sa disponibilité et sa nature invasive, qui comporte un risque d’AVC, de dissection de l’aorte ou d’une artère coronaire, de réaction allergique, d’infection, de néphropathie, d’embolie de cholestérol, d’hématome, de fistule artérioveineuse et d’infarctus du myocarde53.

Applications.

L’approche de la douleur thoracique stable ne fait pas l’unanimité, en partie en raison de la technologie changeante et du nombre limité de données tirées d’études à répartition aléatoire et contrôlées54. À l’heure actuelle, une gamme de systèmes permettent de stratifier les patients en fonction du risque cardiovasculaire. Ce sont des systèmes comme le score du risque de Framingham, le score de l’American Heart Association et le score du risque de Reynolds, qui calculent le risque qu’une personne présente un événement cardiovasculaire dans les 10 prochaines années en fonction de la présence de facteurs de risque cardiaque55. D’autres systèmes, comme le modèle de risque de Diamond-Forrester, évaluent la probabilité actuelle avant le test qu’une personne soit atteinte d’une coronaropathie substantielle, en fonction de l’âge, du sexe et du type de douleur thoracique55,56.

Chez les patients dont le risque identifié est faible ou intermédiaire, plusieurs options diagnostiques à sensibilités et spécificités variées ont été rapportées dans les populations de patients souffrant de douleur thoracique stable et dont la coronaropathie est soupçonnée ou avérée (Tableau 1)8,24–26,30,31,35,45,46,57–64. Plusieurs études cliniques d’envergure, y compris l’étude PROMISE38, ont montré l’équilibre clinique entre la coro-TDM et les autres méthodes non invasives, sans différence dans les résultats à 2 ans54. Plus récemment, les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence du Royaume-Uni ont proposé que la coro-TDM soit utilisée en premier recours dans le système public de santé de ce pays chez tous les patients souffrant de douleur thoracique stable typique ou atypique (données probantes de niveau I), y compris les populations à risque élevé65,66. La coronarographie par tomodensitométrie a la valeur prédictive négative la plus élevée pour éliminer la coronaropathie chez les patients à risque faible ou intermédiaire et doit être envisagée en premier recours en raison de son potentiel pour réduire la surévaluation et le délai avant le diagnostic40,67,68. Le recours répandu à la coro-TDM soutient la médecine préventive, puisque son utilité pour dépister la maladie cardiovasculaire non obstructive est importante aux fins d’établissement du pronostic et d’instauration précoce du traitement médical optimal. Cependant, tout comme dans le cas de l’IRM cardiaque, l’accès à la coro-TDM serait limité par la situation géographique de la pratique.

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Tableau 1.

Rendement des diverses modalités d’imagerie chez les patients souffrant de douleur thoracique stable et de coronaropathie avérée ou soupçonnée comparativement à l’angiographie invasive par cathéter comme norme de référence

Conclusion

Quelque 30 % de la population générale consultera, durant la vie, un médecin de première ligne pour une douleur thoracique comme principale raison de consulter69. Malgré la prévalence de la douleur thoracique chez les patients en quête de soins auprès de leur médecin de famille, l’évaluation de la douleur thoracique stable chez les patients à risque faible ou intermédiaire est compliquée en raison de la constante évolution de la technologie. Cela serait particulièrement vrai chez les patientes, chez qui les tests fonctionnels classiques pourraient s’avérer moins précis. Cet article résume 6 méthodes d’investigation incluses dans le bilan de la douleur thoracique stable, et en souligne les points forts et les points faibles. Une analyse comparative de ces options étaye la coronarographiepar tomodensitométrie (coro-TDM) comme test de premier recours. Une analyse comparative de ces options étaye la coro-TDM en premier recours pour éliminer la coronaropathie importante chez les patients à risque faible ou intermédiaire afin de réduire la surévaluation, et de minimiser le délai avant le diagnostic, les coûts de santé et l’exposition des patients aux rayonnements.

Notes

Points de repère du rédacteur

  • ▸ Malgré la prévalence de la douleur thoracique parmi les patients en quête de soins auprès de leur médecin de famille, l’évaluation de la douleur thoracique stable chez les patients à risque faible ou intermédiaire est compliquée et changeante en raison de la constante évolution de la technologie. Cela serait particulièrement vrai chez les patientes, chez qui les tests fonctionnels classiques pourraient s’avérer moins précis.

  • ▸ Cet article résume 6 méthodes exploratoires incluses dans le bilan de la douleur thoracique stable, et en souligne les points forts et les points faibles. Une analyse comparative de ces options étaye la coronarographie par tomodensitométrie (coro-TDM) comme test de premier recours.

  • ▸ La coronarographie par tomodensitométrie a la valeur prédictive négative la plus élevée pour éliminer la coronaropathie chez les patients à risque faible ou intermédiaire et doit être envisagée comme la méthode exploratoire de premier recours en raison de son potentiel de réduction de la surévaluation et du délai avant le diagnostic. Le recours généralisé à la coro-TDM soutient la médecine préventive, puisque son utilité pour dépister la maladie cardiovasculaire non obstructive est importante aux fins d’établissement du pronostic et d’instauration précoce du traitement médical optimal. Toutefois, la situation géographique de la pratique pourrait limiter l’accès à la coro-TDM en temps opportun.

Footnotes

  • Collaborateurs

    M. Brenna, la Dre Afgani et la Dre Nguyen ont contribué à la revue et à l’interprétation de la littérature, et tous les auteurs ont contribué à la préparation du manuscrit aux fins de soumission.

  • Intérêts concurrents

    Aucun déclaré

  • Cet article donne droit à des crédits d’autoapprentissage certifiés Mainpro+. Pour obtenir des crédits, rendez-vous sur www.cfp.ca et cliquez sur le lien Mainpro+.

  • Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.

  • La traduction en français de cet article se trouve à www.cfp.ca, dans la table des matières du numéro de janvier 2020, à la page 24.

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Investigation de la douleur thoracique chez des patients à risque faible ou intermédiaire
Connor T.A. Brenna, Fahmeen J. Afgani, Kate Hanneman, Deborah Levitan, Jacob A. Udell, R. Sacha Bhatia, Paula J. Harvey, Elsie T. Nguyen
Canadian Family Physician Jan 2020, 66 (1) e1-e8;
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