Approche diagnostique et de prise en charge du trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité chez l’enfant

Évaluation.

Le diagnostic de TDAH doit être envisagé chez les enfants et les adolescents qui se présentent avec un historique d’inattention, d’hyperactivité, de distractibilité, de piètre rendement scolaire ou de problèmes de comportement⁹. Le dérèglement émotionnel est une manifestation importante, quoique souvent méconnue du TDAH²⁵. Il importe de reconnaître le comportement normal à l’âge de développement du patient et de le distinguer des comportements extrêmes susceptibles de répondre aux critères diagnostiques. Pour poser un diagnostic, il faut recueillir les renseignements collatéraux et effectuer de nombreuses évaluations².

Le diagnostic de TDAH est posé après avoir démontré qu’un patient répond aux critères diagnostiques définis dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5e édition (DSM-5; Encadré 1)²⁶. Pour répondre aux critères du DSM-5, le patient doit manifester au moins 6 des symptômes de l’inattention, de l’hyperactivité ou des deux. Selon la catégorie des symptômes qui franchissent le seuil diagnostique, les patients reçoivent un diagnostic de 1 des 3 formes de TDAH : inattention prédominante, hyperactivité prédominante ou mixte. Il est également nécessaire de démontrer que les symptômes causent une incapacité fonctionnelle. Les symptômes de TDAH doivent être apparus avant l’âge de 12 ans et être présents dans au moins 2 contextes. Ce dernier critère peut être difficile à atteindre chez les enfants d’âge préscolaire, ce qui retarde parfois le diagnostic formel.

Certains patients ne consultent un médecin pour recevoir un diagnostic de TDAH que tard dans la vie puisqu’ils ont pu éviter l’incapacité fonctionnelle substantielle jusqu’à ce que des études plus avancées ou des responsabilités professionnelles plus lourdes les sollicitent⁹. Un diagnostic tardif est également possible après la perte de l’aide sur laquelle les patients se sont appuyés toute leur vie, comme l’aide parentale ou les mesures d’adaptation en classe. Pour poser un diagnostic chez ces patients, il suffit de démontrer que les symptômes étaient présents avant l’âge de 12 ans, même si les signes d’incapacité sont apparus tardivement.

L’évaluation visant à dépister le TDAH est effectuée par des entrevues cliniques entre le patient et le soignant, auxquelles on ajoute les scores aux échelles de classement validées². Une entrevue devrait comprendre le dépistage des symptômes du TDAH ainsi que l’évaluation de la durée et de la sévérité des symptômes. De plus, les cliniciens devraient s’informer des antécédents prénataux, des étapes du développement, du rendement scolaire, des antécédents médicaux et des antécédents familiaux^2,3,27. Chez les jeunes conducteurs, il importe de s’informer d’un historique de fréquentes contraventions pour excès de vitesse, de suspensions du permis et d’accidents avec responsabilité^7,10.

Les échelles d’évaluation ne sont pas diagnostiques, mais elles doivent être utilisées pour obtenir l’information accessoire sur la présence et la sévérité des symptômes dans différents contextes. Elles peuvent être répétées au fil du temps pour suivre la trajectoire des symptômes et la réponse au traitement. Les échelles d’évaluation peuvent être remplies par les soignants et les enseignants. Elles peuvent également être remplies par un adulte qui supervise le patient dans un autre contexte, comme un entraîneur sportif. Les cliniciens peuvent choisir parmi de nombreuses échelles d’évaluation (Tableau 1). La Canadian ADHD Resource Alliance recommande l’échelle SNAP-IV-26 (26-item Swanson, Nolan and Pelham Teacher and Parent Rating Scale, version IV; version française non validée); cette échelle peut être téléchargée gratuitement de son site Web (www.caddra.ca)².

Imitations et comorbidités.

Les imitations sont des affections pour lesquelles les symptômes ressemblent à ceux du TDAH. Elles comptent d’autres troubles psychiatriques tels que le trouble oppositionnel avec provocation, le trouble des tics, le trouble de consommation de drogues, l’anxiété et la dépression^2,3,14. Les affections médicales pouvant imiter le TDAH sont les déficits sensoriels (ouïe et vision), les affections causant la fatigue et les affections médicales chroniques affectant l’assiduité scolaire^2,3,14. Les facteurs socio-économiques perturbant la vie à domicile contribuent aussi au comportement du patient et à son piètre rendement scolaire, lesquels ressemblent parfois au TDAH². Les imitations les plus fréquentes du TDAH sont les troubles d’apprentissage, les troubles du sommeil et le trouble oppositionnel avec provocation³.

Les comorbidités du TDAH sont les affections qui coexistent avec le TDAH. Jusqu’à 70 % des patients atteints du TDAH reçoivent un diagnostic de comorbidité¹. Anxiété, dépression et trouble oppositionnel avec provocation sont les comorbidités fréquentes. Le trouble du spectre de l’autisme, les troubles d’apprentissage, la déficience intellectuelle et la prématurité sont d’autres comorbidités possibles²³.

Les médecins de première ligne doivent effectuer le dépistage des imitations et de comorbidités du TDAH lorsqu’ils évaluent un patient pour le TDAH. Ce dépistage devrait à tous le moins inclure le dépistage des déficits auditifs et visuels, de l’anxiété, de la dépression, du trouble oppositionnel avec provocation, des troubles d’apprentissage et du trouble du spectre de l’autisme, de même que le trouble de consommation de drogue chez les patients d’âge scolaire^3,14.

Prise en charge.

Chez les patients d’âge préscolaire (4 à 5 ans), la gestion comportementale est le traitement recommandé en première intention. Les stratégies de prise en charge du comportement sont l’éducation parentale, les interventions par les pairs et la gestion en classe chez les patients plus âgés²⁷. L’éducation parentale enseigne aux parents les attentes développementales appropriées à l’âge, le recours à une approche positive, le recours à des techniques calmantes pour désamorcer les conflits et la gestion de comportements problématiques précis^2,14. Les recommandations en matière de mesures d’adaptation en classe se trouvent sur le site Web du Centre de sensibilisation au TDAH du Canada, sous l’onglet Resources—For Physicians (www.caddac.ca/adhd). L’AAP préconise d’envisager le méthylphénidate chez les patients de 4 ou 5 ans qui ne répondent pas au traitement comportemental et qui font face à une incapacité fonctionnelle de modérée à sévère¹⁴.

Chez les patients d’âge scolaire (6 ans et plus), la gestion comportementale et médicale sont les interventions de première intention^2,14,21–23. Les stimulants amphétamine et méthylphénidate sont les médicaments de première intention chez les patients atteints du TDAH. Aucune donnée n’étaye un stimulant plutôt qu’un autre²². Quelque 75 % des patients répondent au stimulant initial, et de 90 à 95 % des patients répondent à un deuxième stimulant^1,9. Les effets cliniques des stimulants se stabilisent à une dose donnée en général après 2 à 4 semaines de traitement^2,24. Les cliniciens peuvent télécharger gratuitement du site Web de CADDRA le guide des médicaments pour les aider dans la sélection, la posologie et l’ajustement posologique des médicaments (www.caddra.ca).

Un énoncé de position conjoint de la SCP, la Société canadienne de cardiologie, et l’Académie canadienne de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent recommande que tous les patients atteints du TDAH soient soumis au dépistage des facteurs de risque de mort subite d’origine cardiaque avant d’entreprendre un traitement par un stimulant (Encadré 2)²¹. En l’absence de facteurs de risque, le risque de mort subite d’origine cardiaque chez les patients sous un stimulant est le même que celui de la population pédiatrique en général²¹. L’électrocardiogramme systématique n’est pas recommandé chez les patients exempts de facteurs de risque. Les cliniciens doivent savoir que les stimulants accélèrent le pouls et haussent la tension artérielle, mais la hausse est légère et non significative sur le plan clinique (hausses moyennes rapportées de 1 ou 2 battements/min et 1 à 4 mm Hg, respectivement)¹⁴.

Les autres effets secondaires des stimulants sont : perte d’appétit, douleur abdominale, céphalées, anxiété et insomnie^2,14. Les symptômes ont tendance à être légers et proportionnels à la dose. Une étude longitudinale menée récemment a montré que la croissance est ralentie chez les patients qui prennent un stimulant régulièrement depuis plusieurs années et que ces patients sont plus petits d’en moyenne 2,5 cm à l’âge adulte²⁸. Chez les patients qui ne tolèrent pas d’avaler un comprimé, les cliniciens peuvent prescrire des capsules pouvant être dispersées sur les aliments ou une présentation à croquer (Santé Canada a homologué la première amphétamine à croquer contre le TDAH en juillet 2019)².

Les médicaments de deuxième intention pour la prise en charge du TDAH sont l’atomoxétine, la guanfacine et la clonidine^9,22. Santé Canada n’a pas encore homologué la clonidine dans la prise en charge des symptômes du TDAH chez les patients pédiatriques²². Les médicaments de deuxième intention peuvent être envisagés lorsque les médicaments de première intention sont inefficaces ou ne sont pas tolérés, ou lorsque le médecin souhaite traiter le TDAH et une comorbidité simultanément, avec le même médicament. Les effets indésirables des médicaments de deuxième intention sont comparables à ceux des stimulants énumérés ci-dessus.

Lorsqu’un patient commence un nouveau médicament contre le TDAH, les visites de suivi doivent avoir lieu tous les mois jusqu’à la stabilisation de la dose et du moment de la prise du médicament. Après la stabilisation, les patients sont suivis tous les 3 mois pendant la première année, puis 2 ou 3 fois par année²⁷. Les visites de suivi doivent inclure la mesure de la taille, du poids, de l’indice de masse corporelle, de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle. De plus, le clinicien doit s’informer des symptômes de TDAH et de l’incapacité fonctionnelle, de même que des effets indésirables du médicament, de l’observance du traitement et de la tolérance au traitement^9,22.

Les indications pour une recommandation à un spécialiste dépendent de la facilité pour le professionnel de la santé à diagnostiquer et à traiter le TDAH³. Les indications courantes pour l’aiguillage sont les symptômes du TDAH dans le contexte de la consommation de drogues illégales, l’incertitude à l’égard du diagnostic de TDAH, un TDAH qui est compliqué par une comorbidité, des symptômes réfractaires aux traitements de première et de deuxième intention ou la considération d’un médicament pour utilisation hors indication^2,3,14,23.