Le pneumothorax, soit la pénétration d’air dans l’espace pleural entre le poumon et la paroi thoracique, est une constatation commune chez des adolescents par ailleurs en santé. Depuis que René T.H. Laënnec, le père du stéthoscope, est devenu le premier médecin à faire une distinction fiable entre un pneumothorax et d’autres pathologies pulmonaires, en 18131, le pneumothorax spontané a souvent été documenté.
Le pneumothorax spontané primaire se produit sans mécanisme d’ordre traumatique ou iatrogène déclencheur, et le pneumothorax secondaire est envisagé lorsqu’une cause est connue. On estime que l’incidence du pneumothorax se situe entre 3,4 et 18 cas par 100 000 chez les hommes et entre 1,2 et 6 cas par 100 000 chez les femmes2–4, et une récente étude longitudinale stratifiée selon l’âge se fondant sur des données provenant des Instituts nationaux de recherche en santé de Taiwan signalait une incidence accrue avec le temps5. Dans une analyse rétrospective d’envergure aux États-Unis (1997 à 2006), le pneumothorax spontané avait augmenté de 2,68 à 3,41 par 100 000 sur une période de 10 ans6. Le groupe d’âge le plus à risque était celui des 13 à 22 ans, chez qui les taux d’incidence d’une hospitalisation étaient supérieurs à 10 adolescents et jeunes adultes par 100 0005,6.
Les bulles sous-pleurales (21 %), l’asthme (10 %) et l’utilisation du tabac (4 %) étaient les constatations les plus communes qui y étaient associées au début du 21e siècle6. Il est connu que l’asthme (avec ou sans exacerbations) est lié au pneumothorax spontané, et la reconnaissance accrue de l’asthme chez les adolescents dans le monde occidental a aussi été associée à une augmentation considérable de l’incidence du pneumothorax spontané6–8. Chez les enfants plus jeunes, des anomalies congénitales sousjacentes pourraient aussi représenter un facteur de prédisposition9.
On croit communément que les jeunes hommes souffrant du syndrome de Marfan, le trouble héréditaire du tissu conjonctif le plus courant, sont sujets à subir un pneumothorax spontané. Dans une étude rétrospective de cohortes effectuée à la Clinique Mayo, qui portait sur des patients adultes ou de 13 ans et plus, 5 % avaient subi un pneumothorax spontané, et 2 des 8 patients avaient eu plus d’un épisode. Des bulles ou des blebs apicaux ont été décelés par imagerie radiologique chez environ 10 % des patients10.
Diagnostic clinique et imagerie
Le pneumothorax se présente habituellement par l’apparition aiguë de douleurs au repos ou durant une activité physique légère et, selon l’étendue du pneumothorax, par de la dyspnée et de la toux11. L’auscultation du thorax peut révéler des différences dans l’entrée d’air dans les poumons. Par contre, dans le cas d’un pneumothorax peu étendu, les bruits inégaux de respiration, l’hypersonorité à la percussion et les mouvements asymétriques de la paroi pourraient être difficiles à détecter.
Une radiographie par rayons X peut corroborer le diagnostic; on peut y voir de petites quantités d’air intrapleural, et de l’air dans l’espace pleural qui met en évidence la plèvre viscérale. Des marqueurs réduits ou complètement absents sur le côté affecté peuvent être constatés à cause de l’air. On pourrait aussi voir une atélectasie sur le côté affecté en raison de la compression exercée par l’air pleural. Dans des cas de pneumothorax de modérés à graves, un déplacement du médiastin et de la trachée, qui sont poussés loin du poumon affecté, a été documenté.
En raison de son accessibilité actuelle, l’échographie au chevet du patient est de plus en plus utilisée pour détecter un pneumothorax. Une récente méta-analyse de 17 études effectuées auprès de patients adultes et qui évaluaient l’échographie pour le pneumothorax par rapport à la tomographie thoracique, avec ou sans radiographie par rayons X, faisait valoir que l’exactitude diagnostique de l’échographie était très élevée, avec une aire sous la courbe de 0,97912. Une méta-analyse portant sur des enfants a cerné une plus grande sensibilité et une spécificité semblable, avec des sensibilités réunies de 0,88 et une spécificité de 0,99 au moyen de l’échographie, par rapport à une sensibilité de 0,52 et à une spécificité de 1,00 au moyen des rayons X13. La tomodensitométrie devrait être réservée aux personnes souffrant du syndrome de Marfan, dans le but de déceler les bulles et d’assurer la stratification des risques d’un pneumothorax10.
Choix d’une thérapie
Le traitement dépend de l’importance du pneumothorax. La plupart des enfants et des adolescents qui ont un pneumothorax, surtout si leurs symptômes sont minimes, peuvent être pris en charge de manière conservatrice. Le repos au lit pourrait être tout ce qui est nécessaire pour les enfants antérieurement en santé et dont le pneumothorax est petit (5 à 15 %). L’oxygénation au service d’urgence peut être nécessaire en cas de souffle court ou de douleurs thoraciques, parce que l’oxygène joue un rôle dans la réabsorption plus rapide de l’air dans la cavité pleurale14. Il faut éviter de fortes concentrations d’oxygène pour prévenir la toxicité. Chez les enfants présentant un pneumothorax spontané secondaire, une observation plus longue et une admission pourraient être nécessaires.
L’insertion d’un drain thoracique pourrait être nécessaire pour les enfants souffrant d’un pneumothorax symptomatique plus important. Dans une petite étude rétrospective à Boston (Massachussetts), les enfants souffrant d’un pneumothorax avaient obtenu des résultats plus sûrs et plus efficaces avec des cathéters en queue de cochon par rapport à ceux chez qui on avait utilisé des drains thoraciques de gros calibre; toutefois, seuls 16 enfants étaient inclus15.
Récidive
Le pneumothorax récurrent est la complication la plus courante après un premier épisode, et il a été documenté chez environ 50 % des enfants16. Les taux de récidive d’un pneumothorax spontané primaire étaient les plus élevés (22,4 à 36,8 %) chez les enfants de 13 à 18 ans5. Dans une étude rétrospective sur le traitement conservateur de 114 enfants coréens ayant souffert d’un pneumothorax spontané primaire, près de la moitié d’entre eux ont développé une récidive ipsilatérale, et 14 % ont eu une récurrence controlatérale17. Les bulles ou les blebs observés par tomodensitométrie à haute résolution ou par rayons X après un épisode initial de pneumothorax étaient associés à une récidive ipsilatérale. Cette information pourrait être utile dans la décision d’entreprendre une opération thoracoscopique précoce assistée par vidéo chez les patients à risque élevé de récurrence17. Dans une petite série de cas en Israël, la morbidité était comparable chez ceux qui avaient besoin d’un drain thoracique ou d’une intervention chirurgicale, et le taux de récidive était considérablement plus bas sur le plan statistique à la suite d’une intervention chirurgicale par rapport à d’autres thérapies16. Dans une série rétrospective au Canada effectuée auprès de 31 enfants ayant un taux de récidive de 60 %, la chirurgie thoracique assistée par vidéo s’est traduite par une diminution de la douleur et un séjour plus court à l’hôpital en comparaison des tubes de thoracotomie, et elle a été suggérée (incluant un traitement prophylactique controlatéral) comme méthode à privilégier18.
Conclusion
Le pneumothorax spontané primaire chez les enfants est courant, et son incidence a augmenté avec le temps. L’auscultation et l’observation du thorax, soit par rayons X ou échographie, sont utilisées pour diagnostiquer ce problème. Le traitement d’un pneumothorax de peu d’ampleur est une thérapie de soutien, tandis que pour un pneumothorax d’envergure modérée à grande, il inclut l’insertion d’un drain thoracique ou un traitement définitif par intervention chirurgicale.
Notes
Mise à jour sur la santé des enfants est produite par le programme de recherche en thérapeutique d’urgence pédiatrique (PRETx à www.pretx.org) du BC Children’s Hospital à Vancouver, en Colombie-Britannique. Le Dr Goldman est directeur du programme PRETx. Le programme PRETx a pour mission de favoriser la santé des enfants en effectuant de la recherche fondée sur les données pro-bantes en thérapeutique dans le domaine de la médecine d’urgence pédiatrique.
Avez-vous des questions sur les effets des médicaments, des produits chimiques, du rayonnement ou des infections chez les enfants? Nous vous invitons à les poser au programme PRETx par télécopieur au 604 875-2414; nous y répondrons dans de futures Mises à jour sur la santé des enfants. Les Mises à jour sur la santé des enfants publiées sont accessibles dans le site web du Médecin de famille canadien (www.cfp.ca).
Footnotes
Intérêts concurrents
Aucun déclaré
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