Pneumothorax spontané chez l’enfant

Diagnostic clinique et imagerie

Le pneumothorax se présente habituellement par l’apparition aiguë de douleurs au repos ou durant une activité physique légère et, selon l’étendue du pneumothorax, par de la dyspnée et de la toux¹¹. L’auscultation du thorax peut révéler des différences dans l’entrée d’air dans les poumons. Par contre, dans le cas d’un pneumothorax peu étendu, les bruits inégaux de respiration, l’hypersonorité à la percussion et les mouvements asymétriques de la paroi pourraient être difficiles à détecter.

Une radiographie par rayons X peut corroborer le diagnostic; on peut y voir de petites quantités d’air intrapleural, et de l’air dans l’espace pleural qui met en évidence la plèvre viscérale. Des marqueurs réduits ou complètement absents sur le côté affecté peuvent être constatés à cause de l’air. On pourrait aussi voir une atélectasie sur le côté affecté en raison de la compression exercée par l’air pleural. Dans des cas de pneumothorax de modérés à graves, un déplacement du médiastin et de la trachée, qui sont poussés loin du poumon affecté, a été documenté.

En raison de son accessibilité actuelle, l’échographie au chevet du patient est de plus en plus utilisée pour détecter un pneumothorax. Une récente méta-analyse de 17 études effectuées auprès de patients adultes et qui évaluaient l’échographie pour le pneumothorax par rapport à la tomographie thoracique, avec ou sans radiographie par rayons X, faisait valoir que l’exactitude diagnostique de l’échographie était très élevée, avec une aire sous la courbe de 0,979¹². Une méta-analyse portant sur des enfants a cerné une plus grande sensibilité et une spécificité semblable, avec des sensibilités réunies de 0,88 et une spécificité de 0,99 au moyen de l’échographie, par rapport à une sensibilité de 0,52 et à une spécificité de 1,00 au moyen des rayons X¹³. La tomodensitométrie devrait être réservée aux personnes souffrant du syndrome de Marfan, dans le but de déceler les bulles et d’assurer la stratification des risques d’un pneumothorax¹⁰.

Choix d’une thérapie

Le traitement dépend de l’importance du pneumothorax. La plupart des enfants et des adolescents qui ont un pneumothorax, surtout si leurs symptômes sont minimes, peuvent être pris en charge de manière conservatrice. Le repos au lit pourrait être tout ce qui est nécessaire pour les enfants antérieurement en santé et dont le pneumothorax est petit (5 à 15 %). L’oxygénation au service d’urgence peut être nécessaire en cas de souffle court ou de douleurs thoraciques, parce que l’oxygène joue un rôle dans la réabsorption plus rapide de l’air dans la cavité pleurale¹⁴. Il faut éviter de fortes concentrations d’oxygène pour prévenir la toxicité. Chez les enfants présentant un pneumothorax spontané secondaire, une observation plus longue et une admission pourraient être nécessaires.

L’insertion d’un drain thoracique pourrait être nécessaire pour les enfants souffrant d’un pneumothorax symptomatique plus important. Dans une petite étude rétrospective à Boston (Massachussetts), les enfants souffrant d’un pneumothorax avaient obtenu des résultats plus sûrs et plus efficaces avec des cathéters en queue de cochon par rapport à ceux chez qui on avait utilisé des drains thoraciques de gros calibre; toutefois, seuls 16 enfants étaient inclus¹⁵.

Récidive

Le pneumothorax récurrent est la complication la plus courante après un premier épisode, et il a été documenté chez environ 50 % des enfants¹⁶. Les taux de récidive d’un pneumothorax spontané primaire étaient les plus élevés (22,4 à 36,8 %) chez les enfants de 13 à 18 ans⁵. Dans une étude rétrospective sur le traitement conservateur de 114 enfants coréens ayant souffert d’un pneumothorax spontané primaire, près de la moitié d’entre eux ont développé une récidive ipsilatérale, et 14 % ont eu une récurrence controlatérale¹⁷. Les bulles ou les blebs observés par tomodensitométrie à haute résolution ou par rayons X après un épisode initial de pneumothorax étaient associés à une récidive ipsilatérale. Cette information pourrait être utile dans la décision d’entreprendre une opération thoracoscopique précoce assistée par vidéo chez les patients à risque élevé de récurrence¹⁷. Dans une petite série de cas en Israël, la morbidité était comparable chez ceux qui avaient besoin d’un drain thoracique ou d’une intervention chirurgicale, et le taux de récidive était considérablement plus bas sur le plan statistique à la suite d’une intervention chirurgicale par rapport à d’autres thérapies¹⁶. Dans une série rétrospective au Canada effectuée auprès de 31 enfants ayant un taux de récidive de 60 %, la chirurgie thoracique assistée par vidéo s’est traduite par une diminution de la douleur et un séjour plus court à l’hôpital en comparaison des tubes de thoracotomie, et elle a été suggérée (incluant un traitement prophylactique controlatéral) comme méthode à privilégier¹⁸.