Le mal de gorge et la pharyngite représentent plus de 2 à 5 % de toutes les visites ambulatoires de première ligne des populations adulte et pédiatrique, respectivement1. La pharyngite se caractérise par l’inflammation du pharynx, du rhinopharynx et des amygdales2. L’incidence culmine entre la fin de l’hiver et le début du printemps. Quatre-vingts pour cent des cas sont causés par un virus, alors que le reste des cas découlent d’une infection bactérienne et, rarement, fongique3 (Tableau 1). Vous trouverez ici une revue clinique actualisée de la pharyngite à l’intention des médecins de famille canadiens.
Organismes les plus courants à l’origine de la pharyngite
Description de cas
Mme S. est une femme de 18 ans qui consulte une clinique de médecine familiale pour mal de gorge et odynophagie depuis 3 jours. Elle dit ne pas avoir de toux ni d’écoulement nasal, mais a été fiévreuse avec des frissons intermittents. Elle dit ne pas avoir été en contact avec des personnes malades récemment et n’a pas voyagé dans les 2 derniers mois. Elle a présenté des symptômes semblables quelques années plus tôt, et elle a alors reçu des antibiotiques. Elle espère pouvoir obtenir une ordonnance d’antibiotiques pour soulager ses symptômes. Vu les symptômes de Mme S. et sa fièvre probable en l’absence de toux et de rhinorrhée, la pharyngite est soupçonnée.
Sources d’information
L’approche décrite est basée sur la pratique clinique des auteurs, et sur la recherche et les articles de revue clinique publiés entre 1989 et 2018.
Message principal
Bien que la pharyngite virale soit habituellement spontanément résolutive et qu’elle laisse peu de séquelles, les infections bactériennes et fongiques sont plus graves. Les infections à streptococcus pyogenes, un streptocoque du groupe A (SGA), surviennent dans jusqu’à 30 et 15 % des maux de gorge des populations pédiatrique et adulte, respectivement2. Les infections à streptocoque du groupe A entraînent des complications menaçant la vie chez moins de 0,015 % des patients pédiatriques et 0,05 % des patients adultes4,5. Ces complications sont non suppurées (fièvre rhumatismale aiguë, glomérulonéphrite, affections neuropsychiatriques auto-immunes associées à une infection à streptocoques) et suppurées (abcès périamygdalien, thrombose jugulaire fébrile, angine de Vincent) qui justifient une intervention médicale ou chirurgicale d’urgence2,6.
Les complications sont prévenues par l’antibiothérapie, mais la résistance croissante aux antibiotiques a mis l’accent sur une réduction au minimum du recours aux antibiotiques7. Il est malheureusement difficile de faire la différence entre une pharyngite bactérienne et d’autres infections.
Signes et symptômes.
Il est difficile de différencier en clinique la pharyngite virale de la pharyngite bactérienne et fongique en raison des similarités du tableau clinique. Mal de gorge, odynophagie et fièvre en sont toutes des caractéristiques communes. Ces symptômes culminent habituellement en 3 à 5 jours, puis disparaissent au jour 108. Bien que certains symptômes spécifiques aux pathogènes aient été rapportés, les valeurs prédictives n’ont été formulées que pour la pharyngite à SGA (Tableau 2)2,3,9–14.
Résumé des signes et des symptômes courants des pharyngites virale, bactérienne et fongique : Les signes et les symptômes de la pharyngite bactérienne peuvent chevaucher ceux de la pharyngite à streptocoque
Les observations physiques aident à orienter le diagnostic (Figure 1). L’hypertrophie amygdalienne, l’érythème, l’oedème ou l’aspect pavimenteux de la muqueuse pharyngée pointent vers une infection virale2. Des observations telles qu’oedème de la lèvre supérieure, splénomégalie, adénopathie cervicale postérieure et éruptions polymorphes aiguisent les soupçons d’infection à virus d’Epstein-Barr (VEB)9,15. Les pathogènes bactériens pourraient causer la lymphadénopathie cervicale antérieure, une éruption scarlatinique (en papier sablé), des exsudats amygdaliens et la pétéchie du palais16. La pharyngite fongique se manifeste par chéilite angulaire et plaques blanches douloureuses ou plaques lisses rouges dans l’oropharynx14.
Observations physiques des pharyngites virale, bactérienne et fongique dans l’oropharynx
Les patients présentent certains de ces signes et symptômes ou n’en présentent aucun. Des algorithmes prédictifs ont été créés pour orienter les investigations et prévenir la surprescription d’antibiotiques en assignant aux signes et symptômes une probabilité prétest agrégée de pharyngite bactérienne17. Le score de Centor modifié (Figure 2) demeure la méthode la plus utilisée pour élaborer le diagnostic de pharyngite à streptocoque18. Les personnes qui obtiennent un score de 1 ou moins présentent un risque très faible (< 10 %) d’infection à streptocoque, alors que les personnes qui obtiennent un score de 4 ou plus présentent un risque élevé (53 %). Le score FeverPAIN (Figure 3), quant à lui, est populaire au Royaume-Uni19. Il prédit une infection à streptocoque en fonction de l’apparition des symptômes aigus (< 3 jours), fièvre récente (< 24 heures), absence de toux ou de rhinite et purulence ou inflammation des amygdales. Les scores en deçà de 2 ou 3 présentent un risque de jusqu’à 40 % d’infection à streptocoque, et le risque augmente à jusqu’à 65 % en présence d’un score de 419. Cette approche serait équivalente sinon supérieure au score de Centor modifié pour réduire le besoin d’un test diagnostique et d’antibiotiques sans répercussions négatives sur le patient19.
Score de Centor modifié : Utilisé pour calculer le risque de pharyngite à streptocoque et pour décider s’il convient d’instaurer le TDRA et l’antibiothérapie chez les patients qui présentent un mal de gorge. Les cliniciens doivent envisager le TDRA chez les enfants dont le score est de 2, si les patients sont à risque de complications (immunodéprimés ou frêles) ou s’ils ont l’air malade
SGA—streptocoque du groupe A, TDRA—test de détection rapide de l’antigène.
*Le modèle décisionnel est défini pour les jeunes de 5 à 14 ans puisque les enfants de moins de 3 ans nécessitent la validation par culture de la gorge, peu importe le score.
Valeurs obtenues de McIsaac et coll.18
Score FeverPAIN : Créé au Royaume-Uni pour calculer le risque de pharyngite à streptocoque chez les patients qui présentent un mal de gorge. Les scores peuvent être utilisés pour décider quand il faut instaurer l’antibiothérapie plutôt que le suivi
SGA—streptocoque du groupe A.
Valeurs obtenues de Little et coll.19
Analyses de laboratoire.
La culture de la gorge demeure le critère standard du diagnostic de pharyngite bactérienne, avec une spécificité de 97 à 100 %20 et une sensibilité de 90 à 95 %10. Malheureusement, le prélèvement pour culture de la gorge est difficile, et ce test peut retarder l’antibiothérapie21. Les cultures influencent rarement le choix de l’antibiotique, puisque les pratiques de prescription couvrent actuellement le SGA. Elles peuvent plutôt éliminer les infections atypiques telles que les pharyngites non à SGA et fongiques, qui nécessitent d’autres schémas antimicrobiens22.
Le test de détection rapide de l’antigène (TDRA) permet de poser un diagnostic la journée même. Ce test effectué au point de service détecte les antigènes bactériens et viraux par écouvillonnage de la gorge prélevé sur les exsudats amygdaliens ou l’oropharynx postérieur à l’aide d’un coton-tige. Pour l’heure, il sert à éliminer les infections à streptocoque, le virus respiratoire syncytial et la grippe23–25. La spécificité et la sensibilité du TDRA varient grandement de 54 à 100 % et de 38 à 100 %, respectivement2,23,25–27. Bien que les résultats soient immédiats, chaque trousse est spécifique à un pathogène, et le test ne peut faire la différence entre les pharyngites virale et bactérienne. Ainsi, des résultats négatifs n’éliminent pas la pharyngite bactérienne non-SGA.
Le test des titres d’antistreptolysine O est utilisé chez les patients pour lesquels on soupçonne des complications suppurées liées à SGA. Il n’est toutefois pas recommandé dans les cas aigus, puisque les marqueurs sérologiques culminent de 3 à 8 semaines après l’apparition des symptômes28,29.
Les personnes pour lesquelles on soupçonne une infection à VEB doivent subir le test MNI de mononucléose infectieuse. Malgré une sensibilité de 70 à 92 % et une spécificité de 96 à 100 %30, le taux de faux négatif s’élève à 25 % lorsque le test est effectué dans les 10 premiers jours suivant la présentation31. Le diagnostic de pharyngite à Neisseria gonorrhoeae était auparavant posé par écouvillonnage oral; récemment, les tests d’amplification des acides nucléiques ont été homologués par Santé publique Ontario, la Food and Drug Administration et les Centers for Disease Control and Prevention pour tests extra-génitaux 32,33.
Prise de décision clinique.
La prise en charge de la pharyngite est axée sur le choix entre la surveillance vigilante, le traitement symptomatique ou l’antibiothérapie. Cette décision repose sur la différenciation exacte entre les infections bactérienne et virale. Les cultures identifient les pathogènes avec exactitude, mais elles ne doivent pas retarder ni guider le traitement initial dans les cas où le tableau clinique est atypique, puisque les résultats sont latents pendant 5 à 10 jours et ne font pas la différence entre les infections aiguës et les porteurs. Par ailleurs, le TDRA est spécifique, mais il ne doit pas non plus guider la prise en charge à lui seul, en raison de sa sensibilité variable, et le TDRA n’est pas étayé par des données probantes de bonne qualité chez les enfants23. Un TDRA négatif chez les patients de 5 à 15 ans doit être confirmé par culture de la gorge34. De plus, il ne faut pas effectuer le test chez les enfants de moins de 3 ans, à moins qu’il y ait de grandes chances qu’ils aient été exposés au SGA, puisque l’incidence au sein de cette population est inférieure à 14 % et que l’infection cause rarement la fièvre rhumatismale35.
Quelque 7 % des enfants et 20 % des adultes sont des porteurs asymptomatiques et non contagieux du SGA36. Le recours superflu aux antibiotiques entraîne des effets secondaires inutiles et augmente les coûts de santé. Les lignes directrices 2012 de l’Infectious Diseases Society of America suggèrent que le score de Centor modifié guide les analyses de laboratoire et l’antibiothérapie10,34. Le traitement symptomatique est recommandé à un score de 1, alors que l’antibiothérapie guidée par le TDRA ou la culture est conseillée lorsque les scores s’élèvent à 2 ou 3 (Figure 2)18. Malheureusement, la spécificité de cet outil s’élève à 54 % chez les patients de 3 à 14 ans37. Les cliniciens doivent user de prudence lorsqu’ils appliquent ce schéma dans la population, en raison de l’inexactitude du diagnostic12,37.
Le National Institute for Health and Care Excellence préconise de jumeler les scores de Centor modifié et FeverPAIN pour guider le suivi et l’instauration de l’antibiothérapie (Figure 4)38. Le traitement symptomatique est conseillé chez les patients à faible risque, avec suivi à 1 semaine. Il est conseillé de remettre une ordonnance différée à exécuter si les symptômes ne sont pas atténués en 3 à 5 jours aux patients à risque intermédiaire d’infection à SGA38.
Approche généralisée de la pharyngite : L’antibiothérapie doit être instaurée chez les patients qui sont gravement malades ou pour lesquels on soupçonne fortement une infection à streptocoque. Il faut traiter les symptômes chez les patients qui obtiennent un score de Centor modifié et FeverPAIN de moins de 3, avec suivi possible pour aggravation des symptômes ou ordonnance différée si la perte au suivi est possible. Les patients à risque de complications (personnes âgées, frêles, immunodéprimées) pourraient profiter d’un TDRA pour éliminer les causes bactériennes. Les patients gravement malades doivent être recommandés immédiatement à l’hôpital ou à l’urgence pour recevoir une prise en charge et un bilan immédiats
TDRA—test de détection rapide de l’antigène.
D’après National Institute for Health and Care Excellence38.
Le seuil thérapeutique de la pharyngite est traditionnellement bas en raison du risque de complications bactériennes. Des données probantes émergentes indiquent que l’antibiothérapie différée de 3 jours ne prolonge pas le rétablissement39,40 et que les diagnostics confirmés en laboratoire ne différencient pas adéquatement les porteurs subcliniques de bactérie41. L’approche antimicrobienne plus prudente préconisée par les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence serait bénéfique (Figure 4)38. En se concentrant sur la prise en charge des symptômes avec suivi étroit des cas dont la probabilité prétest est faible et les ordonnances différées dans les groupes à risque intermédiaire, cette stratégie réduirait le recours aux antibiotiques au Canada de jusqu’aux 27 % observés au Royaume-Uni, sans augmenter le taux de complications ou de mortalité41.
Ces cadres de travail devraient guider le jugement clinique du médecin, sans le remplacer. Les tests et le traitement empirique des personnes gravement malades ou à risque élevé de complications (p. ex. personnes âgées, frêles ou immunodéprimées) ne doivent pas tarder. Les médecins doivent aussi soupçonner rapidement les complications suppurées, puisqu’elles menacent le pronostic vital si elles ne sont pas traitées. Elles doivent être traitées immédiatement et susciter une consultation urgente en oto-rhino-laryngologie.
Traitement.
La prise en charge clinique dépend de la cause de la pharyngite, mais elle peut ultimement être divisée en traitement symptomatique et antibiotique. Il est essentiel de bien s’hydrater, peu importe la stratégie thérapeutique.
Pharyngite virale : Le traitement est prudent, puisque ces infections sont généralement spontanément résolutives. La corticothérapie orale pendant 1 ou 2 jours a montré pouvoir réduire l’odynophagie (nombre de patients à traiter [NPT] : 4), mais elle n’a aucun effet sur l’évolution clinique6,42. Les pastilles et le rince-bouche contenant de la benzocaïne ou de la lidocaïne soulagent légèrement la douleur en engourdissant l’oropharynx10. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens comme l’ibuprofène, de même que l’acétaminophène soulagent la douleur et la fièvre chez les adultes et les enfants43. L’acide acétylsalicylique est contre-indiqué chez les enfants en raison du risque de syndrome de Reye10. Les patients pour lesquels on soupçonne une infection à VEB doivent savoir qu’il faut éviter les sports de contact en raison du risque accru de rupture splénique secondaire au VEB. Pour l’heure, la durée de la restriction ne fait pas consensus44.
Pharyngite bactérienne : Le traitement de la pharyngite bactérienne se concentre sur l’éradication de SGA. Un traitement de 6 à 10 jours par amoxicilline est le traitement de base des candidats à l’antibiothérapie. Une dose intramusculaire unique de benzathine pénicilline G est une option si l’observance est douteuse3,27. Le NPT pour empêcher 1 mal de gorge à 1 semaine à l’aide d’antibiotiques est de 21 chez les patients dont l’écouvillonnage de la gorge est positif. Les données historiques antérieures à 1975 laissent aussi croire que les antibiotiques réduisent de 67 % le risque de fièvre rhumatismale, mais d’autres études portant sur cette complication sont nécessaires45. L’association antibiotique-corticostéroïde n’est pas indiquée, puisqu’elle ne soulage pas la douleur et pourrait retarder le rétablissement de la pharyngite bactérienne46.
Les patients qui présentent une hypersensibilité (éruption) de type 4 à la pénicilline ou à l’amoxicilline et qui nécessitent des antibiotiques doivent recevoir la céphalexine, la clindamycine ou la clarithromycine pendant 10 jours3. Par ailleurs, une ordonnance de cefdinir ou de cefpodoxime pendant 5 jours est indiquée chez les patients qui présentent une hypersensibilité de type 1 (anaphylaxie) aux β-lactamases3. Il faut éviter la céphalexine chez ces patients en raison d’un risque de 2,5 % d’hypersensibilité conjointe aux céphalosporines de deuxième génération47. L’exanthème maculopapulaire non lié à l’hypersensibilité est possible chez 70 % des patients ayant contracté le VEB après l’amoxicilline, mais il ne nécessite pas un traitement48. Aucune différence statistique n’a été rapportée quant à la réduction des symptômes entre les traitements par céphalosporine ou macrolide, et les traitements à la pénicilline49.
Pharyngite atypique : Les patients dont l’infection est réfractaire aux traitements de première intention peuvent être traités pendant 72 heures par amoxicilline-acide clavulanique ou clindamycine. Si l’on soupçonne la présence de bactéries telles N. gonorrhoeae ou Corynebacterium diphtheriae, il faut instaurer un traitement par ceftriaxone ou érythromycine, respectivement3. Il faut soupçonner la pharyngite fongique chez les patients immunodéprimés et les personnes âgées, pour lesquels le traitement par le fluconazole et le miconazole est indiqué14.
La pharyngite récidivante doit être traitée par pénicillinerifampicine ou cefpodoxime proxétil. Les patients atteints d’amygdalite à streptocoque récidivante (> 7 au cours des 12 derniers mois, > 5 par année depuis 2 ans ou > 3 par année depuis 3 ans) sont recommandés en oto-rhinolaryngologie-chirurgie de la tête et du cou afin d’envisager l’amygdalectomie35. L’éradication chez les porteurs asymptomatiques n’est pas indiquée pour le moment50. Les poussées doivent cependant être traitées comme des infections concomitantes exigeant un traitement de 10 jours par la clindamycine ou la pénicilline-rifampicine ou 1 dose de benzathine pénicilline G et rifampicine51,52.
Résolution du cas
L’absence de toux et de rhinorrhée chez Mme S. a permis d’éliminer la sinusite et l’écoulement rhinopharyngé. Elle semble souffrir à la déglutition, mais ne semble pas être gravement malade. Elle est fiévreuse, et l’examen révèle l’enflure des ganglions cervicaux gauches, de même que l’hypertrophie bilatérale des amygdales sans exsudat. Son pharynx est rouge et enflammé. Le score de Centor modifié et FeverPAIN est de 2 dans les deux cas. La pharyngite virale est soupçonnée, et le TDRA n’est donc pas réalisé. On demande à Mme S. de prendre de l’ibuprofène pour soulager la douleur et de bien s’hydrater. On lui demande de revenir si ses symptômes s’aggravent dans les 3 jours suivants.
Conclusion
La pharyngite est une préoccupation courante observée en première ligne; elle est causée par des agents viraux, bactériens ou fongiques. Les infections les plus préoccupantes sont les infections à streptococcus pyogenes, qui peuvent entraîner des complications suppurées et non suppurées. La cause de la pharyngite est diagnostiquée principalement à l’aide des caractéristiques cliniques clés présentes dans les systèmes de pointage Centor ou FeverPAIN jumelés au TDRA. La bonne gestion des antibiotiques et la faible incidence des complications de la pharyngite à streptocoques indiquent que le traitement peut s’en tenir principalement au soutien. L’emploi empirique d’antibiotiques doit être réservé aux patients qui sont gravement malades, qui présentent un risque élevé de complications ou qui ne montrent aucun signe d’amélioration 5 jours après la présentation.
Notes
Points de repère du rédacteur
▸ Le mal de gorge et la pharyngite représentent plus de 2 à 5 % de toutes les visites ambulatoires de première ligne des populations adulte et pédiatrique, respectivement. Bien que la pharyngite virale soit habituellement spontanément résolutive et qu’elle laisse peu de séquelles, les infections bactériennes et fongiques sont plus graves. Les plus préoccupantes sont les infections à streptococcus pyogenes, qui peuvent entraîner des complications suppurées et non suppurées.
▸ La cause de la pharyngite est diagnostiquée principalement à l’aide des caractéristiques cliniques clés présentes dans les systèmes de pointage Centor ou FeverPAIN et, plus rarement, par test de détection rapide de l’antigène.
▸ La bonne gestion des antibiotiques et la faible incidence des complications de la pharyngite à streptocoques indiquent que le traitement peut s’en tenir principalement au soutien. L’emploi empirique d’antibiotiques doit être réservé aux patients qui sont gravement malades, qui présentent un risque élevé de complications ou qui ne montrent aucun signe d’amélioration 5 jours après la présentation.
Footnotes
Collaborateurs
Les Drs Sykes et Wu ont contribué également à l’examen de la littérature et à son interprétation. Tous les auteurs ont contribué à l’interprétation de la littérature et la préparation du manuscrit aux fins de soumission.
Intérêts concurrents
Aucun déclaré
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Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the April 2020 issue on page 251.
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