Enseigner la prescription sécuritaire et responsable des opioïdes pour la douleur chronique

Inculquer des connaissances essentielles sur les principaux sujets

Il existe de nombreux cursus sur la prescription sécuritaire, y compris ceux élaborés par des associations médicales professionnelles, des sections provinciales de collèges et des systèmes de santé universitaires (http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/guidelines.html). Le corps professoral responsable des cursus voudra peutêtre les adapter pour leur demi-journée de séances scientifiques. Selon la rétroaction que je reçois année après année, les apprenants préfèrent une formation fondée sur des cas. Une liste suggérée des principaux sujets à couvrir se trouve à l’Encadré 1^5–7.

La présentation de perles cliniques (p. ex. enseigner aux stagiaires à ajuster les doses selon le fonctionnement plutôt qu’en fonction de scores sur une échelle de douleur) est fortement encouragée. Il faut enseigner tôt aux stagiaires comment reconnaître l’hyperalgésie induite par les opioïdes ou les céphalées causées par une surutilisation d’analgésiques, parce qu’il s’agit là d’indications pour un sevrage progressif. Il est très utile d’apprendre les protocoles de diminution des opioïdes et des benzodiazépines; la règle générale est de baisser la dose de 10 % ou moins de la dose initiale totale chaque semaine ou 2.

Enseigner la communication centrée sur le patient

Bon nombre des patients qui refusent de diminuer progressivement les opioïdes nous viennent d’autres médecins. Ils seront aussi nombreux à avoir besoin d’un sevrage et, par conséquent, le recours à un langage approprié est d’une importance primordiale lorsque nous procédons à la déprescription. L’une des techniques efficaces, selon moi, réside dans le modèle des Quatre habitudes⁸, qui propose que les cliniciens déploient des efforts du début à la fin, clarifient le point de vue du patient et manifestent de l’empathie. Un de mes anciens collègues offre des conseils concis portant sur des scénarios courants, notamment sur la gestion de la résistance du patient au changement, et la gestion de l’anxiété du médecin et du patient⁹. Voici quelques scénarios fréquents et des propositions de réponses.

Utiliser stratégiquement les dossiers médicaux électroniques

Il est possible d’optimiser les dossiers médicaux électroniques (DME) avec des trousses d’outils et des mesures qui permettent de gagner du temps et de changer aisément notre façon de pratiquer. Des DME largement utilisés comme Epic et Cerner permettent aux utilisateurs d’intégrer des fonctions SmartPhrases et Quick Actions, respectivement, pour simplifier et rationaliser la documentation en quelques clics. Par exemple, l’utilisateur peut incorporer un simple gabarit pour les 5 A de la documentation : analgésie, activités, effets adverses, comportement aberrant et affect⁵. Un tel modèle pourrait contenir un menu déroulable vous permettant de choisir rapidement un énoncé pertinent pour chaque A, sans trop de dactylographie. De tels raccourcis améliorent le déroulement du travail clinique et évitent des heures de consignation aux dossiers chaque semaine. À l’Encadré 2 se trouve un autre exemple d’adaptation sur mesure des DME pour l’examen médical périodique^5,7.

Il existe de nombreuses trousses d’outils sur la prescription d’opioïdes, comme Opioid Manager, de l’Université McMaster à Hamilton (Ontario)¹⁰. Les organisations peuvent concevoir leurs propres trousses et emprunter librement du matériel contenu dans ces outils d’évaluation. L’échelle PEF (sigle anglais pour douleur, agrément dans la vie et activité générale) est un outil validé et rapide pour documenter les améliorations fonctionnelles¹¹. Une autre approche est de laisser le patient décider des exemples concrets qui serviraient à démontrer des progrès dans l’atteinte des objectifs sur le plan fonctionnel¹².

Utiliser les données sur les prescripteurs pour orienter l’amélioration des pratiques

Des activités d’amélioration de la qualité peuvent être entreprises pour combler les lacunes entre les pratiques exemplaires et les habitudes actuelles de prescription. Les programmes de surveillance des prescriptions sont des bases de données provinciales utilisées par les médecins pour surveiller les comportements aberrants, le recours à de nombreux médecins et les prescriptions concomitantes dangereuses. Ils peuvent aussi se révéler de précieux outils pour faire la revue de la médication, ce qui devrait se faire chaque trimestre. Nous pouvons faire appel à d’autres professionnels de la santé, comme des infirmières ou des pharmaciens cliniciens dans notre centre de médecine de famille, pour produire des rapports trimestriels sur les patients qui prennent de fortes doses d’EMM (p. ex. EMM > 50) selon les dates des renouvellements plutôt que celles des ordonnances du médecin. Dans ma clinique, nous fournissons ces rapports aux médecins, de même que de l’entraide entre pairs et des possibilités d’une activité d’amélioration des pratiques par développement professionnel continu virtuel. Jusqu’à présent, nous avons vu des réductions encourageantes dans les doses d’EMM totales par médecin, soit des résultats semblables à ceux d’ études antérieures¹³.

L’adoption d’une politique de la clinique sur les opioïdes est une pratique exemplaire acceptable pour prévenir la division et assurer que les patients reçoivent un message clair et uniforme de la part de tous les professionnels dans votre groupe. La prescription concomitante d’opioïdes avec soit des benzodiazépines ou encore des gabapentinoïdes peut multiplier par 2 ou plus le risque de surdose¹⁴, et les patients détenteurs de telles prescriptions devraient aussi être identifiés pour un sevrage progressif plus poussé. Les politiques de tolérance zéro concernant le cannabis sont assez universelles, puisqu’on sait que les cannabinoïdes interagissent au niveau du foie avec les opioïdes, les benzodiazépines et d’autres sédatifs, incluant l’alcool. Une autre activité, si elle est possible, est de tenir des rencontres d’équipes multidisciplinaires avec des prescripteurs pour discuter des patients qui refusent le sevrage.

Offrir de la formation en thérapie assistée par des médicaments

Les possibilités éducatives sur la thérapie assistée par des médicaments (TAM) prennent de l’ampleur en éducation postdoctorale et deviennent la norme en médecine familiale. Après tout, n’avons-nous pas tous des patients qui ont des troubles de consommation d’opioïdes (TCO) dans nos cliniques? Un certain sous-groupe de nos patients qui suivent une thérapie à long terme aux opioïdes souffrira d’un TCO et pourrait ainsi bénéficier d’une TAM avec de la naltrexone, de la méthadone ou de la buprénorphine. Nous pouvons avancer l’argument logique que, s’il est plus difficile d’accéder à un traitement pour un TCO que d’avoir des opioïdes illicites, les patients continueront tout simplement de consommer des opioïdes illicites. Les programmes de résidence ont donc une responsabilité publique de fournir de la formation sur les TAM à leurs médecins et à leur corps professoral. Des stages optionnels en médecine des quartiers défavorisés, en médecine des dépendances, en médecine de la douleur et en médecine des milieux carcéraux offrent des possibilités d’une exposition clinique accrue, tout comme les cliniques spécialisées et les programmes d’aide sociale élaborés au sein du centre de médecine de famille centré sur le patient.