Outil de soutien aux survivantes du cancer du sein

Étape 1: connaître sa patiente.

L’Outil SSCS fait valoir que les thérapies pour le cancer du sein peuvent varier considérablement d’une patiente à l’autre, en fonction de la pathologie de leurs tumeurs (Tableau 1)^8,9. La première étape pour prodiguer des soins de survie appropriés est de comprendre avec exactitude les thérapies qu’a reçues la patiente. Les effets secondaires du traitement et les exigences en matière de surveillance varieront considérablement selon les thérapies en cause.

La thérapie adjuvante que reçoit une patiente atteinte d’un cancer du sein dépend de son risque de récidive. Le traitement peut inclure une chimiothérapie, de la radiothérapie et, si la tumeur de la patiente exprime le récepteur du HER2 (récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain), il est possible qu’on lui ait aussi offert la thérapie ciblée au trastuzumab.

Une thérapie endocrinienne est offerte aux patientes dont les tumeurs sont positives au récepteur d’œstrogènes et au récepteur de progestérone. Il a été démontré que le blocage des œstrogènes réduisait la mortalité due au cancer du sein d’environ le tiers durant les 15 premières années suivant la thérapie définitive¹⁰. On offre aux femmes postménopausées une thérapie endocrinienne aux inhibiteurs de l’aromatase qui bloquent la conversion périphérique des androgènes en œstrogènes. Quoiqu’ils soient plus efficaces que le tamoxifène, les inhibiteurs de l’aromatase sont contre-indiqués chez les femmes avant la ménopause, parce que des niveaux périphériques plus bas d’œstrogènes pourraient inciter l’hypothalamus et la glande pituitaire à augmenter la production d’œstrogènes ovariens¹¹. Les femmes préménopausées ou périménopausées peuvent donc prendre du tamoxifène ou, si elles désirent obtenir les bienfaits additionnels conférés par la thérapie aux inhibiteurs d’aromatase, elles doivent d’abord procéder à une suppression ovarienne, soit par intervention chirurgicale ou par traitement avec un agoniste de l’hormone libérant de la gonadotrophine (GnRH). Le tamoxifène, les inhibiteurs de l’aromatase et les agonistes de la GnRH ont tous des profils uniques d’effets secondaires qui exigent des soins de suivi bien précis.

Il a été démontré que les bisphosphonates sont associés à une réduction de la récurrence du cancer du sein dans les os (ratio des taux de 0,76) et de la mortalité (ratio des taux de 0,82) chez les femmes postménopausées¹². Les lignes directrices actuelles préconisent que les femmes postménopausées atteintes de cancers à risque modéré ou élevé reçoivent de l’acide zolédronique aux 6 mois pendant 3 ans¹³. Les médecins de famille devraient interpréter les mesures de la densité minérale osseuse (DMO) en sachant que leurs patientes pourraient avoir pris ou prennent encore des bisphosphonates.

Étape 2 : surveillance du cancer.

Toutes les survivantes d’un cancer du sein devraient avoir un rendez-vous de suivi avec leurs professionnels des soins primaires aux 6 mois pendant les 5 premières années après la fin de leur traitement. Ces visites devraient comporter une anamnèse rigoureuse, le dépistage de signes et de symptômes d’une récurrence locale ou distante, et le traitement des effets secondaires^8,14. L’Outil SSCS met en évidence les sites communs d’une récurrence de la maladie et les symptômes correspondants, de même que les complications courantes du traitement, ce qui aidera les médecins de famille dans leur examen ciblé des systèmes.

Il faudrait dépister la fatigue, la dépression et l’anxiété chez toutes les survivantes d’un cancer du sein, car le tiers des patients ambulatoires atteints de cancer signalent des symptômes dépressifs de modérés à graves, et les craintes entourant la récurrence sont à l’origine d’une détresse et d’une anxiété considérables¹⁵. Il faut procéder à l’examen clinique des seins aux 6 mois, en portant spécifiquement attention aux ganglions lymphatiques régionaux, aux poumons et à l’abdomen. Il faudrait conseiller aux patientes de faire chaque mois un autoexamen des seins¹⁴. Une mammographie diagnostique devrait être faite chaque année⁸. Les effets cumulatifs d’une thérapie anticancéreuse, notamment la chimiothérapie, les glucocorticoïdes (comme anti-émétiques) et la thérapie endocrinienne, causent un degré de perte osseuse qui est considérablement plus important que celui normalement lié à l’âge¹⁶. Il faut donc mesurer la DMO au point de départ chez toutes les femmes postménopausées qui ont terminé une thérapie contre le cancer du sein, de même que chez les patientes en ménopause prématurée due à la chimiothérapie ou qui suivent un traitement endocrinien par inhibiteurs de l’aromatase ou des agonistes de la GnRH⁶. Les patientes qui continuent de prendre des inhibiteurs de l’aromatase courent un risque accru d’ostéoporose. Elles devraient faire l’objet d’un dépistage sur une base continue par une mesure de leur DMO aux 2 ans¹⁷, quoiqu’il faille ajuster l’intervalle entre les mesures de la DMO en fonction du risque de fracture estimé selon le jugement clinique. Les taux de lipides doivent aussi être surveillés chez les patientes qui prennent des inhibiteurs de l’aromatase, parce que ces agents peuvent causer une hyperlipidémie^14,18.

Les médecins de famille sont dans une situation unique de pouvoir soigner les patientes de même que leur famille élargie, ce qui pourrait leur permettre de détecter des syndromes de cancer familial. Il y a lieu d’envisager un dépistage génétique lorsque les critères expliqués à l’Encadré 1 sont présents^19–22.

Étape 3 : effets secondaires à long terme du traitement.

L’Outil SSCS met en évidence les effets secondaires à long terme courants de tous les traitements et leur prise en charge appropriée. Les effets secondaires peuvent se manifester immédiatement après la thérapie ou apparaître de nombreuses années plus tard. Quelle que soit la thérapie suivie, les survivantes d’un cancer du sein sont à risque plus élevé de dysfonction cognitive, de fatigue et de détresse psychologique^21–24. Le traitement du cancer du sein peut affecter toutes les facettes de la vie et pourrait contribuer à des problèmes dans les relations, à des difficultés financières et à une anxiété constante entourant la récurrence de la maladie. Les professionnels doivent donc être à l’affût d’une détresse psychologique et devraient procéder à un dépistage régulier pour proposer aux patientes, au besoin, de recevoir du counseling¹⁵. S’il est nécessaire de recourir à une pharmacothérapie, il faut être prudent si on prescrit la paroxétine ou la fluoxétine, car ces agents pourraient interagir avec le tamoxifène et diminuer son efficacité¹⁷.

Le lymphœdème est la complication chirurgicale la plus fréquente; par ailleurs, son incidence a diminué, pour atteindre 9 % avec la dissection du ganglion sentinelle plutôt que d’être à 40 % avec la dissection ganglionnaire axillaire. La prise en charge optimale du lymphœdème comprend la perte pondérale, le brassard de compression et la massothérapie et, là où c’est accessible, une demande de consultation avec un spécialiste des lymphœdèmes²⁵.

Les patientes qui prennent du tamoxifène ont un risque relatif de thromboembolie veineuse, de l’ordre de 2 à 3 fois plus grand, et un risque relatif de 2,7 fois plus élevé de cancer de l’endomètre¹⁷. Tout saignement vaginal chez les femmes postménopausées qui prennent du tamoxifène doit faire l’objet d’une investigation pour exclure la possibilité d’un cancer de l’endomètre. Les inhibiteurs de l’aromatase peuvent causer de l’arthralgie ou de la myalgie considérables limitant souvent la dose, et ils augmentent le risque relatif de fractures ostéoporotiques de 47 %^9,26.

La santé cardiovasculaire peut être affectée par toutes les thérapies contre le cancer du sein. Les agents chimiothérapeutiques épirubicine et doxorubicine de la famille des anthracyclines pourraient causer une baisse de la fraction d’éjection, qui peut se manifester sous forme d’insuffisance cardiaque de nombreuses années après la fin du traitement²⁷. Le trastuzumab peut aussi entraîner une diminution de la fonction cardiaque durant la thérapie, mais le problème peut être réversible si le trastuzumab est discontinué²⁸. Un rayonnement du côté gauche peut aggraver la cardiotoxicité en causant une fibrose d’une composante du cœur, qu’il s’agisse des valves, des vaisseaux sanguins, du myocarde ou du système de conduction^29,30. Enfin, les inhibiteurs de l’aromatase peuvent contribuer au développement de l’hypertension et de l’hyperlipidémie¹⁸. Une surveillance continuelle de la fonction cardiaque chez les survivantes d’un cancer du sein asymptomatiques n’est actuellement pas recommandée¹⁶; toutefois, les professionnels des soins primaires devraient considérer tout symptôme d’insuffisance cardiaque, qu’importe le moment après un traitement contre le cancer du sein, dans le contexte même de cette thérapie.

Étape 4 : promotion de la santé.

Les survivantes d’un cancer du sein qui sont physiquement actives, maintiennent un poids santé, et évitent de fumer et d’abuser de l’alcool ont un risque moins élevé de récidive du cancer du sein^31–33. Les médecins de famille devraient inciter activement leurs patientes survivantes d’un cancer du sein à adopter un mode de vie sain.

Compte tenu de la myriade de recommandations concernant les soins de survie après un cancer du sein, les interventions systématiques en santé préventive peuvent passer sous le radar. Une étude canadienne a révélé que durant une période de 4 ans, 65 % des survivantes à un cancer du sein n’avaient pas subi de dépistage du cancer colorectal, et 40 % n’avaient pas eu de dépistage du cancer du col³⁴. Les professionnels des soins primaires doivent veiller à ce que les soins de survie incluent aussi des soins préventifs appropriés.