La nécessité de coordonner les soins de santé est un enjeu mondial en raison de la fragmentation accrue dans tous les systèmes de santé. Des pays comme l’Australie, le Royaume-Uni et la Nouvelle-Zélande ont tous mis en œuvre des stratégies pour améliorer la coordination et régler le problème de la fragmentation de leur système1,2. Au Canada, la fragmentation existe dans de nombreux secteurs de soins, dont les soins primaires, qui sont présentés comme étant le fondement sur lequel améliorer le système3–6. Dans une enquête sur les pays du Commonwealth, le Canada a constamment failli au chapitre de la coordination des soins de santé7,8. Une coordination défaillante nuit à la qualité des soins, à l’accès aux soins et à la qualité de vie des patients6,7,9,10. Les professionnels de la santé (PDS) sont aussi affectés par la fragmentation du système, en raison de la duplication des services, des renseignements contradictoires venant des professionnels, et des coûts découlant des retards dans les soins10–12. Le profil des soins de santé primaires au Canada a changé, notamment avec l’augmentation des différents types de PDS primaires indépendants (p. ex. infirmières praticiennes, pharmaciens)5. Quoique cette hausse puisse améliorer l’accès aux soins primaires, elle peut aussi se traduire par une potentielle fragmentation accrue des soins dans leur ensemble.
Au Canada, on utilise souvent le mot siloïsation pour décrire cette fragmentation dans les différents secteurs de soins. La siloïsation désigne le manque de fluidité dans la circulation de l’information et des ressources entre les différents secteurs de soin; par conséquent, ces divers secteurs fonctionnent isolément les uns des autres au sein du même système. La siloïsation des soins de santé au Canada est bien documentée13,14. Dans les soins primaires, la siloïsation limite l’efficacité et l’efficience de la prestation des soins, et contribue à la fois à la fragmentation et à la moins bonne qualité des soins15.
La coordination des soins
La coordination des soins désigne « l’organisation délibérée des activités liées aux soins des patients dans le but de faciliter la prestation appropriée des services de soins de santé »11. La coordination des soins exige de la communication, de la confiance et de la collaboration; en outre, elle nécessite des avenues pratiques que peuvent emprunter les PDS pour coordonner efficacement les soins11,13,16–19. La littérature scientifique a démontré les avantages fonctionnels et systématiques d’un rôle officialisé de coordonnateur des soins, selon lequel les coordonnateurs gèrent et communiquent les renseignements et les besoins des patients dans l’ensemble des cliniques et des secteurs. Les coordonnateurs sont souvent responsables des consultations en personne avec les patients à leur domicile20,21, et ils peuvent faciliter les rapports entre le patient et le secteur des soins de longue durée en établissant le contact avec les services, les ressources et le soutien dont ce patient a besoin20. Même si les hôpitaux utilisent efficacement de tels coordonnateurs pour améliorer les soins et le flux des patients depuis des décennies22, la définition standard du coordonnateur des soins ne fait toujours pas consensus. Le rôle de coordination des soins a été productif pour appuyer les transitions dans les soins et gérer leur continuité, le plus souvent entre les milieux aigus et subaigus6,23. La continuité des soins est un élément essentiel à un rendement élevé des systèmes de santé, et des améliorations à la coordination des soins primaires sont donc une composante vitale pour améliorer la qualité des systèmes de santé24. Des études ont démontré que des améliorations dans la coordination des soins contribuent à réduire les admissions à l’hôpital de patients souffrant de maladies chroniques (sauf ceux souffrant de maladies mentales), de même que les visites à l’urgence par des patients plus âgés10,19,25.
La coordination des soins primaires est un concept plus nouveau26. Bien qu’il existe peu de données probantes étayant l’efficacité de la coordination des soins primaires au Canada, une étude réalisée aux États-Unis n’a cerné aucune économie nette procurée par des programmes de coordination des soins à l’intention des patients assurés par Medicare souffrant de maladies chroniques, et ce, selon une rémunération à l’acte27. Plus d’études de recherche sont nécessaires à ce sujet.
Des interventions de coordination des soins peuvent servir de moyens de communication et de soutien pour les PDS et les patients28, ou encore comme dispositions structurelles à l’appui du système1. Les interventions devraient être spécifiques aux besoins des patients et adaptables à divers milieux16,29. Pour réussir, la coordination des soins nécessite une solide culture de communication, de soutien, de confiance et de collaboration, en plus des avenues pratiques que peuvent emprunter les praticiens de la santé pour transmettre cette motivation à coordonner les soins aux patients16,17.
Les interventions globales pour améliorer la coordination des soins utilisent des stratégies multiples, et leur réussite est encore plus grande sur les plans de la santé et de la satisfaction des patients. Les stratégies peuvent être classées en 2 groupes : communication et soutien pour les PDS et les patients, et dispositions structurelles16.
Les soins primaires sont une cible essentielle à viser dans la coordination des soins parce que ce secteur est la porte d’entrée vers d’autres services de santé, et, à ce titre, les soins primaires sont bien placés pour coordonner les soins pour des cas complexes30–32. En Ontario, les équipes de santé familiale (ESF) ont été mises en place en tant qu’intervention visant à faciliter des soins coordonnés33 et à réunir les soins médicaux avec ceux d’autres professionnels de la santé selon une approche interprofessionnelle, en équipe. Par ailleurs, il existe un manque de coordination des soins dans de nombreuses ESF34.
Le présent commentaire décrit une intervention de coordination des soins primaires innovatrice appelée Primary Care Connections (PCC ou Connexions en soins primaires). Nous mettons en évidence l’intervention PCC selon une approche d’accessibilité (ou de convenance)28 (l’auteur D.R.D. travaille à la clinique où la PCC a été implantée). Il ne s’agit pas d’une évaluation formelle de l’intervention; nous avons seulement pour but de faire connaître l’expérience vécue et les leçons apprises jusqu’à maintenant.
Connexions en soins primaires
En 2016, une ESF du Sud-Ouest ontarien a mis en oeuvre l’intervention PCC d’amélioration de la qualité dans la coordination des soins. La PCC reposait sur des recommandations concernant la coordination et ses catalyseurs, recensées dans la littérature scientifique35. Durant la mise en œuvre de la PCC, dans l’ensemble de la clinique, le personnel a été encouragé à entreprendre des interventions d’amélioration de la qualité de moins grande envergure, ciblant des domaines de soins particuliers (comme le diabète ou la consommation d’opioïdes). La PCC utilisait les ressources existantes et rationalisait simultanément les structures en place pour améliorer la prestation des soins à tous les patients.
Le contexte
Au moment de la mise en œuvre de la PCC, la région géographique était organisée sous la direction du Réseau local d’intégration des services de santé (RLISS) du Sud-Ouest. Le RLISS du Sud-Ouest sert une population d’environ 1 million; quelque 30 % vivent en milieu rural, 3 % s’identifient comme autochtones et 30 % vivent sous le seuil provincial de faible revenu36. Il y avait des lacunes dans les soins primaires, comme l’inaccessibilité géographique, le manque d’accès à des soins culturellement compétents et à des soins après les heures normales37,38. Ces lacunes étaient exacerbées par un manque de coordination. Le RLISS du Sud-Ouest comptait 19 ESF. La clinique qui a implanté la PCC se trouve dans une banlieue de la grande ville de London (Ontario), sert plus de 100 000 patients, et reçoit chaque année plus de 500 000 visites de patients. La clinique fait partie d’une grande ESF qui emploie plus de 115 professionnels qui travaillent dans de multiples sites de la région. De 2006 à 2016, les centres d’accès aux soins communautaires (CASC) coordonnaient les soins à domicile, communautaires et de longue durée dans la province39. En 2016, les CASC ont été intégrés dans les RLISS, où les coordonnateurs des soins ont été affectés à une région géographique39. La PCC a rapatrié la coordination des soins dans la clinique, à plus grande proximité des patients et des professionnels de la santé.
Les acteurs
Dans la PCC, 3 rôles sont essentiels à la coordination des soins : le responsable de la liaison, le coordonnateur des soins et le médecin (Figures 1 et 2).
Connexions en soins primaires
Ancien modèle de coordination
ESF - équipe de santé familiale, PDS - professionnel de la santé
Coordonnateur des soins.
Au moment de la mise en œuvre de la PCC, 1 coordonnateur était assigné à la clinique et 1 autre a ensuite été ajouté, ce qui représentait 1,5 équivalent temps plein. Le coordonnateur sur place à la clinique faisait en sorte que les patients reçoivent des soins appropriés et efficaces, et sa charge de travail se limitait aux patients de la clinique (N = 17 000 à 18 000).
Dans la PCC, les demandes de coordination des soins faites par les médecins étaient envoyées directement aux coordonnateurs de la clinique, ce qui était plus efficace que de les adresser aux coordonnateurs régionaux. Les coordonnateurs avaient accès au système de renseignements sur la santé des clients (acronyme anglais CHRIS), de même qu’aux dossiers médicaux électroniques (DME) de la clinique. Les coordonnateurs n’avaient pas besoin de formation additionnelle, ayant une expérience considérable en soins primaires et aigus dans leurs rôles actuels et antérieurs.
Responsable de la liaison.
La responsable de la liaison servait de médiatrice dans les communications entre les médecins, les coordonnateurs de soins et les patients. Cette liaison exigeait un profil de solides compétences dans la prise en charge des maladies et la navigation à l’intérieur du système, notamment une connaissance exhaustive du système et des services accessibles. Ces compétences et ce savoir ont permis l’efficacité de liaison en appui à la coordination des soins pour les patients de la clinique. La responsable travaillait à la clinique en tant que PDS, en plus de son rôle dans la PCC; cette personne avait accès au CHRIS (par l’intermédiaire des coordonnateurs) et aux DME de la clinique.
Pour être capable de soutenir efficacement les coordonnateurs et de faciliter la continuité des soins, la responsable de la liaison devrait avoir des connaissances pratiques exhaustives des soins primaires et aigus. Dans le cas précis présenté ici, la responsable de la liaison était une infirmière autorisée dotée de l’expérience et des connaissances pertinentes en soins primaires et aigus; aucune formation additionnelle n’a été nécessaire pour cette infirmière. La responsable de la liaison offrait un soutien administratif aux coordonnateurs pour faciliter le partage de renseignements et de ressources entre les coordonnateurs et la clinique.
Médecin.
Au sein de la clinique, le médecin s’occupait des besoins des patients en matière de soins en posant des diagnostics et en gérant les traitements. Même si le médecin se concentre habituellement sur les aspects cliniques des soins, l’accent accru mis sur le travail en équipe demandait que le médecin fournisse un soutien additionnel pour faciliter la prestation de soins coordonnés, notamment l’identification des patients qui avaient besoin de soins à domicile, la surveillance de l’état de santé des patients, l’appui aux professionnels des soins à domicile, de même que dans les transitions entre les soins.
Les réussites et les défis
La mise en œuvre de la PCC a connu plusieurs réussites et difficultés qui font mieux comprendre son éventuelle efficacité dans la coordination des soins.
Les réussites
Amélioration des relations entre les PDS et les patients : L’information tirée de l’expérience fait valoir de meilleures relations entre les PDS et les patients grâce à la PCC. L’affectation des coordonnateurs à la clinique a favorisé la confiance des patients envers la responsable de la liaison, et celle des coordonnateurs avec les médecins et la clinique. Cette association a permis de dissiper les fausses croyances voulant que les coordonnateurs soient des étrangers ayant accès aux renseignements personnels des patients. Durant l’initiative, les patients en sont venus à considérer les coordonnateurs comme des ressources fiables.
Meilleure communication : La PCC a rationalisé le flux de l’information au sein de la clinique, de même qu’entre la clinique et les patients. Avant la PCC, la clinique communiquait avec les CASC pour obtenir des renseignements (par l’entremise du CHRIS). Dans la PCC, la responsable de la liaison pouvait accéder à ces renseignements au moyen du CHRIS et des DME. Ce meilleur accès à l’information a permis aux PDS de répondre plus efficacement aux préoccupations et aux questions des patients, améliorant ainsi la communication entre la clinique et les patients.
Plus grande qualité des soins : La connaissance du système, des antécédents cliniques, des protocoles, des voies de communication et des charges de travail a permis à la responsable de la liaison de répondre plus rapidement et avec souplesse aux besoins des patients, faisant ainsi en sorte que les patients reçoivent les soins appropriés lorsqu’ils en avaient besoin, ce qui a aussi permis de leur prodiguer plus de soins préventifs.
Les difficultés
La dynamique dans les relations : La réussite de la PCC dépendait fortement de relations de travail reposant sur l’entraide. Malheureusement, la nature exigeante du rôle de coordonnateur a causé un fort roulement de personnel. Cette situation entraînait souvent la perte du savoir tacite des coordonnateurs, qui contribue à la réussite des relations de travail, lorsqu’une transition se produisait. De plus, les relations avec les coordonnateurs, qui prennent du temps à s’établir, n’ont peut-être pas atteint leur plein potentiel.
Les procédures et la culture : La mise en œuvre de la PCC exigeait que les dossiers de patients sous la responsabilité de nombreux coordonnateurs soient réaffectés à 2 coordonnateurs. Le travail associé à l’organisation et à la surveillance de cette charge de cas additionnelle, en plus des activités quotidiennes de coordination, était considérable. Il a fallu, par conséquent, élaborer des procédures pour aider les coordonnateurs. Il fallait aussi un changement de culture au sein de la clinique. Il arrive souvent que la connaissance de la navigation dans le système soit tacite et expérientielle40. L’expérience de la mise en œuvre a fait ressortir qu’un manque de connaissances et d’habiletés influençait négativement les relations de travail et la réussite globale de la PCC. Au début de l’implantation de la PCC, le coordonnateur n’avait pas les compétences voulues pour naviguer dans le système ni une connaissance suffisante des systèmes pour répondre aux besoins de la clinique, ce qui a freiné considérablement la mise en œuvre. Lorsque le coordonnateur initial a été remplacé par une personne ayant un ensemble de solides compétences et une plus grande base de connaissances, l’efficacité perçue de la PCC s’est améliorée.
Il a fallu environ 2 ans pour changer la culture et établir que la responsable de la liaison était l’autorité en matière de coordination des soins.
Les paramètres d’évaluation : Il s’est révélé difficile de déterminer les paramètres d’évaluation de la PCC. La majorité des renseignements concernant l’efficacité et l’efficience de la PCC venaient des expériences du personnel et des patients. Cette information tacite, combinée à la petite taille de la population de patients servie (par rapport au bassin total de population), compliquait le recours à des mesures traditionnelles (p. ex. visites ou admissions à l’urgence) pour démontrer l’efficacité de l’intervention.
Les prochaines étapes pourraient inclure l’incorporation de paramètres d’évaluation formels pour mieux comprendre les effets sur les expériences des professionnels et des patients, de même que pour cerner les bienfaits associés à l’intervention. Par ailleurs, il n’y a pas de consensus dans la littérature scientifique quant aux meilleures façons de procéder à ces évaluations complexes41. Parce que l’un des principaux buts de la coordination des soins est de répondre aux besoins et aux préférences des patients dans la prestation de soins de santé de grande qualité et de grande valeur, l’évaluation devrait être faite selon des méthodes mixtes. Cette approche devrait tenir compte à la fois de facteurs qualitatifs (comme les expériences des patients et des professionnels) et d’éléments quantitatifs (comme la rentabilité et les résultats sur le plan de la santé). De plus, l’évaluation devrait être faite au moyen d’une approche intégrée de transposition des connaissances qui met à contribution tous les intervenants (des professionnels jusqu’aux patients et à leur famille), et ce, à l’étape de sa planification42. Bien qu’une évaluation de cette nature aille au-delà de la portée du présent commentaire, les leçons apprises de notre description de la mise en œuvre de la PCC peuvent contribuer aux transformations actuelles dans notre système de santé.
Les leçons apprises
La charge de travail considérable et le temps limité de la responsable de la liaison et des coordonnateurs ont nécessité de robustes habiletés en gestion du temps et en communication. De bonnes communications sont associées à une plus grande collaboration, à une meilleure qualité des soins et à des résultats plus favorables chez les patients43. La compartimentation comme stratégie de gestion du temps a permis à la responsable de la liaison et aux coordonnateurs de se préparer pour les problèmes courants, et elle a réduit les interruptions dans les activités quotidiennes. De plus, chaque semaine, 1 à 2 heures étaient consacrées à des rencontres en personne; cette structure a servi de plateforme pour toutes les communications, qu’elles soient structurées ou imprévues.
Dans le cadre de la PCC, la responsable de la liaison et les coordonnateurs se partageaient les mêmes bases de données. Auparavant, la clinique devait communiquer avec les CASC pour ses demandes de renseignements au sujet des soins aux patients; ce processus prenait du temps, exigeait beaucoup de ressources et était un exemple visible du manque d’efficacité et de la siloïsation des soins de santé. La PCC a rationalisé les communications, ce qui a facilité un accès en temps opportun aux renseignements sur les patients et a amélioré la qualité des soins. L’établissement de liens entre les silos des soins de santé au moyen de voies de communication, de la collaboration et de la connaissance du système de santé était nécessaire à la mise en œuvre de la PCC et essentiel à sa réussite.
Conclusion
Le projet expérimental de la PCC s’est déroulé dans une clinique particulière d’une ESF en Ontario, mais l’intervention pourrait être adaptée par d’autres cliniques et organisations dans le contexte des efforts continuels visant à améliorer les soins primaires et la coordination des soins. D’autres cliniques (au sein de cette ESF) et d’autres organisations (en dehors de l’ESF et même à l’extérieur de la région ou de la province) pourraient tirer des leçons de cet exemple d’intervention en coordination des soins. Il est important de souligner qu’il reste des défis pour connaître la meilleure façon de mesurer la réussite des interventions comme la PCC (maintenant ou à l’avenir). Il est aussi préoccupant qu’il n’existe pas beaucoup de paramètres utiles proposés dans la littérature scientifique (p. ex. le nombre de visites et la mesure des coûts et des ressources ne suffisent pas). Dans l’exemple de programme présenté dans ce commentaire, le fait d’avoir un médecin principal impliqué dans l’exercice a permis que le processus soit plus complet et plus efficace. Nous croyons qu’il pourrait être utile de se pencher sur la mesure des relations (comme les relations entre le patient et un professionnel et entre professionnels). Nous encourageons la réalisation de recherches futures pour déterminer ces genres de paramètres avant et après l’implantation. Compte tenu des problèmes associés aux paramètres d’évaluation, la PCC n’a pas encore fait l’objet d’une évaluation rigoureuse, et ce commentaire ne constitue par une évaluation formelle. Même s’il faut des recherches additionnelles sur les paramètres appropriés, la PCC peut servir de source d’information pour d’autres cliniques et organisations qui entreprennent des initiatives semblables en amélioration de la qualité. Ce commentaire vise à présenter la PCC comme un exemple concret d’initiative en coordination des soins et à mieux faire comprendre les implications pratiques associées à sa mise en œuvre. Il n’existe pas d’approche universelle; si la PCC était adoptée par d’autres cliniques, il serait aussi nécessaire de l’adapter en fonction des besoins particuliers à leur population. Les récents changements proposés au système de santé de l’Ontario imposent une plus grande coordination et une meilleure intégration dans un contexte de contraintes budgétaires44. Il est impératif que les ressources et les infrastructures existantes soient utilisées pour renforcer les efforts d’amélioration de la coordination. L’intervention PCC a démontré que la coordination peut être améliorée en facilitant la communication à l’intérieur d’un secteur et entre les secteurs, en utilisant les ressources existantes et en rationalisant les structures organisationnelles en place.
Remerciement
Mme Misra et Mme Sedig sont coauteures principales et ont contribué également à l’article.
Footnotes
Intérêts concurrents
Aucun déclaré
Les opinions exprimées dans les commentaires sont celles des auteurs. Leur publication ne signifie pas qu’elles soient sanctionnées par le Collège des médecins de famille du Canada.
Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the Jun 2020 issue on page 399.
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