Gestion des médicaments et changements pharmacocinétiques après la chirurgie bariatrique

Sabrina Lorico; Blaine Colton

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Tableau 1.

Approches générales de la gestion pharmacologique après la chirurgie bariatrique en fonction des changements anticipés : Selon les changements anticipés en matière de médicaments et d’absorption après 3 interventions précises : 2 types d’interventions restrictives (anneau gastrique et gastrectomie longitudinale) et 1 type d’intervention restrictive et de malabsorption (dérivation gastrique de Roux-en-Y).

PARAMÈTRE	RECOMMANDATION
Mauvaise absorption soupçonnée des médicaments	Passer des médicaments solides aux médicaments liquides, à des comprimés pouvant être dissous ou écrasés, ou à des capsules pouvant être ouvertes et leur contenu, saupoudré sur des aliments^4,5 Envisager une présentation non orale (p. ex. sublinguale, intranasale, rectale, sous-cutanée, transdermique)⁴ Passer des formulations à libération prolongée aux formulations à libération immédiate⁴ Passer à des médicaments qui subissent un métabolisme de premier passage moins important Envisager d’ajuster le schéma pharmacologique après une intervention de malabsorption lorsque l’échec thérapeutique est susceptible d’entraîner des résultats délétères
Médicaments qui augmentent le risque d’irritation, d’ulcération gastrointestinale supérieure et de ralentissement de la guérison	Réduire au minimum l’emploi d’anti-inflammatoires non stéroïdiens^5,6, de bisphosphonates par voie orale⁵ et de corticostéroïdes⁶
Syndrome de chasse	Éviter les préparations liquides qui contiennent des sucres non absorbables (p. ex. mannitol, sorbitol)⁶

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Tableau 2.

Stratégies de gestion pharmacologique dans le contexte de certaines maladies après une chirurgie bariatrique : Selon les changements anticipés en matière de médicaments et d’absorption après 3 interventions précises : 2 types d’interventions restrictives (anneau gastrique et gastrectomie longitudinale) et 1 type d’intervention restrictive et de malabsorption (dérivation gastrique de Roux-en-Y).

MALADIE OU CLASSE DE MÉDICAMENTS	COMMENTAIRES
Diabète	Le professionnel de la santé doit effectuer une surveillance et un suivi fréquents durant la période postopératoire pour veiller à l’efficacité continue et voir à apporter les changements aux antihyperglycémiants en temps voulu⁷ Bien que le fardeau pharmacologique soit susceptible de s’alléger immédiatement après la chirurgie, la surveillance prolongée est recommandée puisque le diabète est une maladie évolutive qui peut s’aggraver avec le temps chez certains patients⁷ Recommandations spécifiques aux médicaments contre le diabète de type 2 Insuline^* Les besoins en insuline pourraient être instables et l’on s’attend à ce qu’ils décroissent pendant au moins 12 mois après la chirurgie ou jusqu’à ce que le poids se stabilise, les réductions les plus substantielles se produisant dans les premiers mois^7,8 Si la dose d’insuline basale est < 30 unités/jour avant la chirurgie, il faut l’arrêter après la chirurgie^7–9 Si la dose d’insuline basale est ≥ 30 unités/jour avant la chirurgie, il faut la réduire de 50 à 80 % après la chirurgie^7–10 Une insuline à action rapide peut être utilisée pour prendre en charge la glycémie élevée^7–9 Options non insuliniques Chez les patients sous 1 antidiabétique oral avant la chirurgie, celui-ci peut être arrêté après la chirurgie^8,9 Si le patient prend > 1 antidiabétique oral et… -que le taux d’HbA_1c est < 9 %, la metformine est la monothérapie de choix^7,10 - que le taux d’HbA_1c est ≥ 9 %, un deuxième antidiabétique oral peut être ajouté à la metformine, de préférence un antidiabétique qui réduit le risque CV ^{7,11^†} Éviter les antidiabétiques oraux qui augmentent le risque d’hypoglycémie^{7,8,11^‡}
Anticoagulation	La warfarine est préférable aux ACOD chez les patients qui requièrent un traitement anticoagulant continu après la chirurgie bariatrique¹² - Si un ACOD est envisagé après la chirurgie bariatrique, il faut confirmer la disponibilité d’une surveillance en laboratoire pour veiller à ce que les concentrations sériques se situent dans l’intervalle thérapeutique voulu¹² Recommandations spécifiques aux médicaments Warfarine Les doses de warfarine doivent habituellement être réduites immédiatement après la chirurgie (environ 3–4 semaines), puis augmentées plus tard après la chirurgie^12–14 Pour réduire le risque hémorragique, réduire la dose de warfarine après la chirurgie et l’ajuster en fonction du RIN, comme on le ferait au début d’un traitement par la warfarine Apixaban, rivaroxaban Des données limitées laissent croire qu’il n’est pas nécessaire d’ajuster la dose de rivaroxaban et d’apixaban après la chirurgie bariatrique^15,16 La surveillance en laboratoire des médicaments est recommandée pour veiller à ce que les concentrations sériques se situent dans l’intervalle thérapeutique prévu¹² Dabigatran, édoxaban Aucun article publié ne définit les changements pharmacocinétiques du dabigatran et de l’édoxaban après la chirurgie bariatrique¹²
Traitement antiplaquettaire	Le traitement antiplaquettaire augmenterait le risque de saignement gastro-intestinal^5,6 -Les médicaments antiplaquettaires en prévention primaire des événements CV doivent être réévalués - Il est approprié de poursuivre un traitement antiplaquettaire chez les patients qui présentent un risque d’événement CV à l’avenir, mais à la dose indiquée la plus faible
Dyslipidémie	La lipidémie pourrait s’abaisser avec la perte pondérale; envisager de la surveiller tous les 3 mois jusqu’à ce que le poids se stabilise et mettre fin au traitement, le cas échéant^17–19 Chez les patients sous traitement contre la dyslipidémie en prévention secondaire des événements CV, la dose pourrait être déterminée par les événements précédents plutôt que par les valeurs postopératoires de laboratoire
Hypertension	Le besoin pour des antihypertenseurs diminue habituellement après la chirurgie. Cette diminution est parfois amorcée immédiatement après la chirurgie et se poursuit pendant jusqu’à 2 ans^20–22 -Les patients doivent voir leur omnipraticien fréquemment -Les patients doivent surveiller leur tension artérielle tous les jours jusqu’à ce qu’elle se stabilise — Les résultats doivent être pris en note et évalués par un professionnel de la santé afin d’étayer les changements de médicaments —Il faut répéter aux patients la bonne technique de surveillance de la tension artérielle Envisager de mettre fin au traitement par un diurétique ou de le modifier si le patient se déshydrate⁸ Chez les patients diabétiques, il serait préférable de poursuivre l’IECA ou l’ARA en raison de leurs effets rénoprotecteurs⁸
Dépression et anxiété	La surveillance étroite de récidive des symptômes psychiatriques est recommandée après la chirurgie²³ - Les patients doivent connaître les signes et les symptômes d’aggravation de la maladie psychiatrique, et doivent savoir avec qui communiquer si une aggravation se produit En cas de rechute, ajuster les médicaments psychiatriques aussitôt que possible en raison du délai de réponse associé à l’ajustement du schéma posologique La littérature donne à croire que les concentrations d’ISRS pourraient chuter initialement, puis remonter après quelques mois; les ajustements posologiques apportés immédiatement après la chirurgie pourraient être temporaires^23,24 Il pourrait être nécessaire de passer à une présentation plus facilement absorbée (p. ex. liquides, comprimés écrasés, préparations à libération immédiate, comprimés à dissolution orale) Recommandations spécifiques à certains médicaments pour des médicaments dont une version à libération immédiate n’est pas commercialisée au Canada Venlafaxine La littérature laisse penser que la dérivation gastrique de Roux-en-Y n’altère pas substantiellement l’absorption de la venlafaxine à libération prolongée ou de son métabolite actif²⁵ Duloxétine La dérivation gastrique de Roux-en-Y pourrait réduire l’exposition à la duloxétine et cela pourrait persister pendant au moins 12 mois après la chirurgi^e26 - Si le traitement semble être inefficace après la chirurgie, il pourrait être nécessaire d’augmenter la dose ou d’administrer un autre traitement Desvenlafaxine Si le traitement semble être inefficace après la chirurgie, il pourrait être nécessaire d’augmenter la dose ou d’administrer un autre traitement Bupropion Si le traitement semble être inefficace après la chirurgie, envisager ceci : -Continuer le traitement ou passer au bupropion retard —La préparation retard est plus facile à écraser que la préparation à libération prolongée - Écraser les comprimés et les administrer avec de l’eau; cela produit un effet comparable à celui des comprimés à libération immédiate commercialisés ailleurs qu’au Canada - Fractionner la dose quotidienne totale en 3 à 4 prises quotidiennes. Une dose ne doit pas dépasser 150 mg, et la dose quotidienne totale ne doit pas dépasser 450 mg²⁷
Migraine	La fréquence des migraines ou des céphalées pourrait s’abaisser après la chirurgie ^28,29 Le délai moyen avant la réduction de la dose était d’environ 5,6 mois après la chirurgie (intervalle de 1 à 36 mois)²⁸ Si les migraines sont apparues après l’obésité, la probabilité qu’elles disparaissent après la chirurgie est plus grande²⁸
Épilepsie ou convulsions	Les convulsions doivent être bien maîtrisées par des médicaments avant la chirurgie Avant l’intervention de malabsorption, envisager de passer de façon empirique à une présentation liquide, à des comprimés pouvant être écrasés ou à des capsules pouvant être ouvertes Il est recommandé de surveiller les médicaments immédiatement après la chirurgie afin d’assurer les concentrations thérapeutiques adéquates du médicament, le cas échéant
Asthme	Les patients asthmatiques pourraient nécessiter moins de médicaments après la chirurgie ^30,31 - Si les patients rapportent utiliser moins souvent leur médicament de secours, envisager de réduire la dose du traitement d’entretien ou d’y mettre fin
Psoriasis	Les patients atteints de psoriasis pourraient nécessiter moins de médicament après la chirurgie ^32,33 - Si les patients rapportent que leur psoriasis est moins sévère, envisager de réduire la dose ou de mettre fin au traitement
Douleur	Éviter les AINS après la chirurgie bariatrique en raison du risque accru de lésion gastrique (p. ex. ulcères peptiques)^4,6 Chez les patients sous médicaments à libération prolongée ou opioïdes à forte dose qui subissent une chirurgie de malabsorption, envisager de passer à une présentation à libération immédiate ou à d’autres voies d’administration avant la chirurgie L’acétaminophène liquide contient du sorbitol, qui augmente le risque de syndrome de chasse⁶
Greffe	Si le patient prend des immunosuppresseurs, envisager de stabiliser les concentrations sériques à l’aide d’une présentation liquide avant la chirurgie Des concentrations élevées de tacrolimus et de mycophénolate ont été observées après la gastrectomie longitudinale³⁴ Lorsque cela est indiqué, surveiller les concentrations sériques après la chirurgie et ajuster la dose en conséquence
Prévention des ulcères et RGO	Les comprimés à dissolution rapide ou les capsules pouvant être ouvertes et leur contenu, saupoudré sur les aliments, sont mieux absorbés et plus efficaces après la chirurgie bariatrique - Les patients souffrant d’ulcération postopératoire ont guéri significativement plus rapidement (p < 0,001) sous des capsules d’un inhibiteur de la pompe à protons qu’ils ont ouvertes et dont ils ont saupoudré le contenu sur des aliments que les patients sous capsules ou comprimés entiers³⁵ - Le prescripteur doit inscrire la mention « pas de substitution » lorsqu’il prescrit des comprimés à dissolution orale ou des capsules à ouvrir
VIH	La gastrectomie longitudinale ne semble pas avoir un effet défavorable sur la numération de CD4 et la charge virale, et elle semble être sans danger chez les personnes vivant avec le VIH^36,37 Une réduction substantielle de l’absorption de raltégravir et d’atazanavir a été observée après la gastrectomie longitudinale^36–38 - Suggérer de remplacer le raltégravir et l’atazanavir par un autre traitement contre le VIH avant la chirurgie bariatrique³⁶ - S’il est impossible de remplacer le raltégravir et l’atazanavir, il faut surveiller la pharmacocinétique après la chirurgie et ajuster la dose du médicament en conséquence³⁶
Contraception	Rocha et coll.³⁹ et Curtis et coll.⁴⁰ indiquent que chez les femmes ayant subi une… - intervention de malabsorption, les contraceptifs oraux ne sont pas recommandés en raison d’un risque théorique d’absorption réduite entraînant une baisse de l’efficacité contraceptive³⁹ -intervention restrictive, toutes les méthodes de contraception sont acceptables^39,40 La prudence est recommandée dans tous les cas. S’assurer que la patiente comprend les risques liés à la contraception orale et qu’elle devrait employer une deuxième méthode de contraception (p. ex. condom masculin ou féminin, diaphragme) Recommandations spécifiques aux médicaments Après les interventions restrictives seulement Contraceptif oral combiné Pilule contenant un progestatif seulement Après les deux types d’intervention, mais peut-être moins efficace chez les femmes de ≥ 90 kg (≥ 198 lb)⁴¹ Timbre d’éthinylestradiol et de norelgestromine Après les deux types d’intervention, mais l’efficacité chez les femmes obèses n’a pas fait l’objet de beaucoup d’études⁴² Anneau vaginal d’éthinylestradiol et d’étonogestrel Après les interventions de malabsorption et restrictives Injection sous-cutanée ou intramusculaire de médroxyprogestérone Stérilet de lévonorgestrel Stérilet en cuivre

ACOD—anticoagulant oral direct, AINS—anti-inflammatoire non stéroïdien, ARA—antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, CV—cardiovasculaire, HbA_1c—hémoglobine A_1c, IECA—inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, ISRS—inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine, RGO—reflux gastro-œsophagien, RIN—rapport international normalisé.
↵* Les recommandations relatives à l’insuline s’appuient sur les données publiées actuelles pour le traitement du diabète de type 2 après la chirurgie bariatrique. La littérature actuelle ne donnait aucune recommandation relative au diabète de type 1, bien qu’on ait observé des exigences réduites d’insuline après la chirurgie.
↵† L’empagliflozine, la canagliflozine, le liraglutide et le sémaglutide sont des exemples de médicaments qui réduisent le risque CV¹¹.
↵‡ Le gliclazide, le glimépiride, le glyburide et le répaglinide sont des exemples de médicaments qui augmentent le risque d’hypoglycémie¹¹.

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Tableau 3.

Changements pharmacocinétiques anticipés après la chirurgie bariatrique : Selon les changements anticipés en matière de médicaments et d’absorption après 3 interventions précises : 2 types d’intervention restrictive (anneau gastrique et gastrectomie longitudinale) et 1 type d’intervention restrictive et de malabsorption (dérivation gastrique de Roux-en-Y).

PARAMÈTRE PHARMACOCINÉTIQUE	CHANGEMENTS POTENTIELS DES PARAMÈTRES PHARMACOCINÉTIQUES		CONSÉQUENCES THÉRAPEUTIQUES POTENTIELLES POUR LES MÉDICAMENTS PAR VOIE ORALE

	CHIRURGIE RESTRICTIVE	CHIRURGIE DE MALABSORPTION
Motilité gastrique	Pourrait être altérée^6,43		La désintégration et la dissolution des médicaments par voie orale seraient réduites⁶
Volume gastrique	Réduit, réduisant ainsi la quantité de liquide dans l’estomac tenant lieu de solvant⁶
pH gastrique	Devient plus alcalin après la chirurgie bariatrique^6,43		La solubilité des médicaments alcalins serait réduite alors que la solubilité des médicaments acides serait accrue^6,43
Aire de surface	La gastrectomie longitudinale réduit l’aire de surface de l’estomac⁶	La dérivation gastrique de Roux-en-Y réduit le contact avec l’aire de surface de l’estomac et de l’intestiⁿ⁶	La dissolution et l’absorption⁶ des médicaments par voie orale seraient réduites
Sécrétion de bile	s.o.	Les médicaments sont moins en contact avec la sécrétion de bile^6,43	La dissolution des médicaments très lipophiles serait réduite^6,43
Transporteurs de protéines (p. ex. glycoprotéine P)	s.o.	Contourne certains transporteurs de protéines qui sont grandement exprimés dans l’intestin grêle proximal^6,43	Pourrait augmenter ou diminuer l’absorption puisque l’on sait que les transporteurs d’influx et les pompes d’efflux sont exprimés dans l’intestin grêle proximal^6,43
Métabolisme de premier passage	s.o.	La concentration des isoenzymes CYP3A4 est élevée dans l’intestin grêle proximal⁶	Le métabolisme de premier passage des substrats du CYP3A4 serait réduit immédiatement après les interventions de malabsorption; il pourrait être nécessaire de réduire la dose^6,44,45
	L’activité des isoenzymes du cytochrome P450 du foie serait activée après la perte pondérale^44,45		Le métabolisme de premier passage de tous les substrats des isoenzymes du cytochrome P450 (y compris les substrats du CYP3A4) serait plus important avec la perte pondérale; il pourrait être nécessaire d’augmenter la dose