Insomnie chez les aînés

Question clinique

Quelle est la meilleure façon de traiter l’insomnie chez les patients âgés?

Résultats

L’insomnie compte parmi les symptômes courants qui motivent les patients âgés à consulter un médecin. L’évaluation et le traitement peuvent se révéler difficiles, parce que l’insomnie chez les aînés est souvent associée à de multiples comorbidités psychiatriques et médicales en interaction. Les cliniciens peuvent trouver des conseils dans l’article en anglais « Approach to insomnia in the elderly: practical considerations in primary care for complex patients » (https://canadian-geriatrics.ca/wp-content/uploads/2020/01/Chun-_Insomnia-in-the-Elderly-Formatted.pdf)¹.

Données probantes

Des estimations populationnelles indiquent que le tiers des adultes signalent des symptômes d’insomnie, et de 12 à 20 % ont des symptômes qui répondent aux critères des troubles du sommeil^2,3. La prévalence de l’insomnie augmente jusqu’à 40 % chez les personnes de plus de 65 ans^4,5.

Une forme plus courte de la thérapie cognitivocomportementale de l’insomnie appelée brève thérapie comportementale de l’insomnie peut être administrée par une infirmière en 2 séances; il a été démontré qu’elle était efficace pour traiter l’insomnie dans la population gériatrique et que ses bienfaits persistaient même après 6 mois⁶.

Les benzodiazépines ont été associées à des conséquences indésirables, notamment un risque accru de chutes, des accidents de véhicules motorisés, une sédation diurne résiduelle, de l’amnésie antérograde, un trouble de consommation de substances et une insomnie de rebond^7-9.

Approche

Les cliniciens devraient d’abord passer en revue les problèmes médicaux et psychiatriques actifs qui nuisent au sommeil, comme il est expliqué aux Tableaux 1 et 2. L’anamnèse du patient peut porter sur les éléments suivants : douleur, dyspnée paroxystique nocturne, agents pharmaceutiques, miction (s’assurer que le patient ne prend pas de diurétique en fin de journée et restreint sa consommation de liquides par voie orale en après-midi), partenaire (ayant des problèmes de sommeil) et environnement physique peu propice au sommeil.

Les patients âgés peuvent ne pas faire de liens entre des symptômes comme la toux ou la douleur et un mauvais sommeil si un clinicien ne leur pose pas de questions directes à ce sujet. De nombreux médicaments peuvent affecter directement ou indirectement le sommeil en causant des symptômes dérangeants, et il est conseillé d’envisager les effets de médicaments courants. Par exemple, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine peuvent causer de la toux susceptible de nuire au sommeil. D’autres médicaments peuvent influencer la physiologie du sommeil. Les β-bloquants, par exemple, suppriment la libération de la mélatonine. Il importe aussi de poser des questions sur la conformité à la médication (y compris la surutilisation), de même que sur la consommation de substances (p. ex. alcool ou café).

Les cliniciens devraient aussi envisager des troubles primaires du sommeil, comme le syndrome des jambes sans repos, l’apnée obstructive du sommeil et le trouble comportemental du sommeil avec mouvements oculaires rapides, dont il est question dans un article antérieur (http://canadiangeriatrics.ca/wp-content/uploads/2016/11/INSOMNIA-IN-THE-ELDERLY-UPDATE-ON-ASSESSMENT-AND-MANAGEMENT.pdf)¹⁰. Si vous soupçonnez des troubles primaires du sommeil, il y aurait lieu d’envisager de demander une consultation auprès d’un spécialiste du sommeil.

Mise en pratique

Lorsque les facteurs déclencheurs sont déterminés, il faut utiliser des approches thérapeutiques individualisées. Parmi les traitements psychologiques contre l’insomnie figurent le contrôle des stimuli, la restriction du sommeil et la thérapie cognitivocomportementale de l’insomnie. Les pharmacothérapies sont très complexes chez les aînés. Si les benzodiazépines et les médicaments en z comme le zopiclone peuvent apporter des bienfaits à court terme contre l’insomnie, ces agents peuvent avoir des effets secondaires importants et une efficacité à long terme limitée. Par conséquent, ils ne sont pas recommandés contre l’insomnie chronique^10-12. D’autres agents peuvent être envisagés avec prudence dans les cas d’insomnie chronique compliquée par des facteurs médicaux ou psychiatriques chez les personnes âgées, comme les médicaments α₂δ (p. ex. gabapentine), les antidépresseurs sédatifs, les antihistaminiques, la mélatonine et les antipsychotiques atypiques.

La prise en charge est difficile et compliquée, et une approche exhaustive à l’endroit des traitements non pharmacologiques et pharmacologiques est expliquée dans un article antérieur¹⁰.