Il arrive souvent qu’on demande aux médecins de famille de réaliser des tests de dépistage du cancer hors du cadre des recommandations des lignes directrices actuelles ou des programmes organisés de dépistage en place. Il est difficile pour les médecins de première ligne de choisir avec soin entre suivre les lignes directrices et favoriser les soins axés sur le patient. Dans ces cas, il est essentiel d’adopter une approche de décision éclairée et partagée entre le patient et le médecin. Le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP) fournit des lignes directrices et des ressources en matière de dépistage du cancer qui sont utiles tant pour les patients que pour les médecins durant le processus de décision sur le dépistage du cancer (https://canadiantaskforce.ca). Le présent article résume les lignes directrices actuelles du GECSSP en ce qui a trait au dépistage du cancer de la prostate, du poumon, du côlon, du col de l’utérus, de l’ovaire et du sein, et offre des pratiques exemplaires à appliquer en clinique.
Dépistage du cancer de la prostate
Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué et c’est la deuxième cause de décès par cancer chez les hommes1. Depuis quelques décennies, on observe une hausse soutenue du taux de mortalité par cancer de la prostate2. Un débat houleux fait rage sur les bienfaits du dépistage du cancer de la prostate à l’aide de la mesure de l’antigène prostatique spécifique (APS)3.
Ce qui est recommandé
La mesure de l’APS n’est pas recommandée chez les hommes de moins de 55 ans (forte recommandation, données probantes de faible qualité)4.
La mesure de l’APS n’est pas recommandée chez les hommes de 55 à 69 ans (faible recommandation, données probantes de qualité modérée)4.
La mesure de l’APS n’est pas recommandée chez les hommes de 70 ans et plus (forte recommandation, données probantes de faible qualité)4.
Pratique exemplaire. Lorsqu’il est utilisé aux fins de dépistage, l’APS est associé aux faux positifs et au surdiagnostic, entraînant des torts possibles liés à la biopsie ou au traitement : saignement, infection, incontinence urinaire et dysfonction érectile4. Des ressources, telles que la vidéo sur le dépistage de l’APS produite par le Dr Mike Evans, sont utiles pour orienter la discussion avec les patients (https://www.youtube.com/watch?v=bTgS0DuhaUU)5.
Dépistage du cancer du poumon
Le cancer du poumon demeure le cancer le plus fréquemment diagnostiqué, et c’est la principale cause de décès par cancer au Canada1. De plus en plus de données probantes étayent le dépistage du cancer du poumon par tomodensitométrie (TDM) à faible dose, puisque cette dernière détecte les cancers du poumon plus précocement, ce qui réduit donc significativement la mortalité sur le plan statistique6. Des études pilotes sont en cours dans les provinces; elles éclaireront la mise en place future des programmes organisés de dépistage du cancer du poumon au Canada7,8.
Ce qui est recommandé
Le dépistage annuel par TDM à faible dose est recommandé jusqu’à 3 fois consécutives chez les personnes de 55 à 74 ans qui présentent des antécédents de tabagisme d’au moins 30 paquets-années, qui sont fumeurs ou qui ont arrêté moins de 15 ans auparavant (faible recommandation, données probantes de faible qualité)9.
Le dépistage par TDM à faible dose doit être réservé aux contextes où le dépistage précoce et l’expertise thérapeutique sont facilement accessibles9.
Une scintigraphie ou radiographie des poumons, avec ou sans cytologie de dépistage, n’est pas recommandée pour le dépistage du cancer du poumon (forte recommandation, données probantes de faible qualité)9.
Pratique exemplaire. Il est possible de prévenir quelque 86 % des cancers du poumon, dont 70 % sont causés par le tabagisme10. Les médecins de première ligne jouent un rôle de prévention essentiel et ne doivent jamais sous-estimer la valeur liée à la promotion de l’abstinence du tabac ainsi qu’aux outils et aux ressources d’aide à l’abandon du tabac offerts aux patients.
Dépistage du cancer colorectal
Le cancer colorectal (CCR) est le troisième cancer le plus diagnostiqué au Canada1. Le déclin récemment observé du taux de mortalité par CCR est dû en partie à l’intensification du dépistage, qui permet de détecter les cancers aux stades plus précoces et plus faciles à traiter, ainsi que les polypes précancéreux1. Chez les patients à risque élevé, y compris ceux qui présentent des antécédents personnels d’une mutation génétique connue11, qui souffrent d’une maladie inflammatoire de l’intestin12 ou dont un parent du premier degré est atteint de CCR13, la coloscopie de dépistage demeure l’épreuve standard pour dépister le cancer et les adénomes précancéreux. Chez les patients asymptomatiques à risque moyen, la coloscopie diagnostique après un test fécal positif (recherche de sang occulte dans les selles, test immunochimique fécal) a donné beaucoup de résultats de pathologie14. Les données probantes actuelles étayent les tests fécaux comme étant une méthode de dépistage du CCR sûre, pratique et efficace chez les adultes à risque moyen15.
Ce qui est recommandé
Le dépistage par recherche de sang occulte dans les selles ou test immunochimique fécal est recommandé tous les 2 ans, ou la sigmoïdoscopie flexible tous les 10 ans, chez les adultes à risque moyen de 50 à 74 ans (50 à 59 ans : faible recommandation, données probantes de qualité modérée; 60 à 74 ans : forte recommandation, données probantes de qualité modérée)15.
Le dépistage n’est pas recommandé chez les personnes de 75 ans et plus (faible recommandation, données probantes de faible qualité)15.
Pratique exemplaire. Les résultats de plusieurs études randomisées contrôlées sont attendus dans les 10 prochaines années16,17. Pour l’heure, les données tirées d’études randomisées contrôlées sont insuffisantes pour démontrer l’innocuité et la supériorité de la coloscopie sur les tests fécaux de dépistage du CCR chez les personnes asymptomatiques à risque moyen16,17. La coloscopie doit être réservée aux adultes à risque élevé : elle est recommandée tous les 5 à 10 ans à compter de 40 à 50 ans, ou 10 ans avant l’âge du parent du premier degré au diagnostic chez les personnes dont au moins un parent du premier degré est atteint de CCR ou d’un adénome avancé diagnostiqué à n’importe quel âge13.
Dépistage du cancer du col de l’utérus
Le cancer du col est l’un des cancers les plus faciles à prévenir et à traiter. L’arrivée du test de Papanicolaou aux fins de dépistage a entraîné une chute spectaculaire de l’incidence et de la mortalité par cancer du col chez les Canadiennes18, qui sont estimées pour le moment à 1350 nouveaux cas et à 410 décès par année1. L’Organisation mondiale de la Santé dirige présentement un effort mondial visant à éradiquer ce cancer d’ici 2040. Cet effort comprend un vaste programme de vaccination contre le virus du papillome humain (VPH) et une stratégie de dépistage primaire du VPH19. L’abondance de données tirées d’études randomisées contrôlées20 pointent vers une transition probable, durant la prochaine décennie, vers le dépistage primaire du VPH dans la plupart des provinces canadiennes21. En outre, les résultats du vaste programme de vaccination contre le VPH auprès des cohortes initiales qui atteignent maintenant l’âge du dépistage du cancer du col feront bientôt surface et éclaireront encore plus les pratiques futures de dépistage du cancer du col de l’utérus.
Ce qui est recommandé
Le dépistage par test Pap demeure la norme de soins et est recommandé tous les 3 ans chez les femmes asymptomatiques de 25 à 69 ans qui sont ou qui ont été sexuellement actives (25 à 29 ans : faible recommandation, données probantes de qualité modérée; 30 à 69 ans : forte recommandation, données probantes de bonne qualité)22.
Chez les femmes de 70 ans et plus, si le dépistage adéquat a été réalisé (c.-à-d. 3 tests Pap négatifs dans les 10 années précédentes), on peut mettre fin au dépistage (faible recommandation, données probantes de faible qualité)22.
Pratique exemplaire. La plupart des programmes provinciaux offrent un programme organisé de vaccination contre le VPH. Les médecins de première ligne jouent un rôle clé dans la prévention et le dépistage du cancer du col en renseignant les patientes et en réalisant le test Pap. On s’attend probablement à la transition du test Pap au test de dépistage du VPH dans les 10 prochaines années.
Dépistage du cancer de l’ovaire
Le taux de survie lié au cancer de l’ovaire demeure faible1. On estime que 3100 Canadiennes recevront un diagnostic de cancer de l’ovaire en 2020, et presque 2000 d’entre elles mourront1,23. Il n’y a pour le moment aucun programme organisé de dépistage du cancer de l’ovaire, et les interventions de dépistage précoce sont limitées24. Les lignes directrices du GECSSP rapportent l’absence de données pour étayer les effets du dépistage sur la mortalité25. La mise à jour 2018 du rapport d’expertise et la revue systématique de la Preventive Services Task Force des É.-U. ont également indiqué que le taux de mortalité par cancer de l’ovaire ne différait pas entre les femmes asymptomatiques à risque moyen ayant subi le dépistage et celles qui ne l’avaient pas subi26.
Ce qui est recommandé
Le dépistage par échographie transvaginale ou taux d’antigènes du cancer 125 n’est pas recommandé chez les femmes asymptomatiques (torts élevés liés au dépistage comparativement aux faibles bienfaits potentiels)25.
Pratique exemplaire. Malgré les données actuelles contre le dépistage du cancer de l’ovaire chez les femmes asymptomatiques, la vigilance clinique est de la plus haute importance. Les symptômes de cancer de l’ovaire sont mal définis et pourraient inclure ballonnement, satiété précoce ou perte d’appétit, et inconfort abdominal ou pelvien, ce qui rend ce cancer difficile à diagnostiquer. L’apparition de nouveaux symptômes justifie une évaluation plus poussée et la surveillance étroite.
Dépistage du cancer du sein
Environ 1 femme sur 8 sera atteinte du cancer du sein, et on estime que 1 femme sur 33 en mourra27. Le risque moyen de cancer du sein est défini comme l’absence d’antécédents personnels de cancer du sein, aucun antécédent familial de cancer du sein chez une parente du premier degré, aucune mutation connue des gènes BRCA1 et BRCA2, et aucune exposition antérieure aux rayonnements de la paroi thoracique28. La mise à jour des lignes directrices du GECSSP se concentre sur la décision partagée, puisque les recommandations reposent sur la valeur relative accordée par la patiente aux torts et aux bienfaits potentiels liés au dépistage28.
Ce qui est recommandé
La mammographie n’est pas recommandée chez les femmes de 40 à 49 ans (recommandation conditionnelle; données probantes de faible certitude)28.
La mammographie est recommandée tous les 2 ou 3 ans chez les femmes de 50 à 74 ans (recommandation conditionnelle; données probantes de très faible certitude)28.
L’imagerie par résonance magnétique, la tomodensitométrie et l’échographie ne sont pas recommandées pour le dépistage (forte recommandation, aucune donnée probante)28.
Pratique exemplaire. Les faux positifs entraînent des conséquences physiques et psychosociales chez les femmes28. Vu les données probantes actuelles de faible certitude et les différences quant aux préférences des patientes, il est impératif de renseigner les patientes et de partager les décisions avec elles.
Conclusion
Les médecins de première ligne jouent un rôle de premier plan en médecine préventive et sont essentiels au dépistage précoce du cancer. Cet article résume brièvement les nouveaux développements en matière de dépistage du cancer et de dépistage hors du cadre des programmes organisés de dépistage afin de permettre aux médecins de famille d’avoir des conversations éclairées avec leurs patients.
Footnotes
Intérêts concurrents
Les D Del Giudice et Kucharski ont reçu un salaire de Santé Ontario–Action Cancer Ontario pour leur contribution à titre de responsables du programme régional de dépistage du cancer en première ligne.
Cet article donne droit à des crédits d’autoapprentissage certifiés Mainpro+. Pour obtenir des crédits, rendez-vous www.cfp.ca et cliquez sur le lien vers Mainpro.
The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the January 2021 issue on page 27.
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