ABC du dépistage du cancer du poumon

Qualité des données

Depuis la méta-analyse ayant éclairé les recommandations de 2016 du GECSSP⁷, l’étude NELSON (Nederlands–Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek)⁸, une vaste nouvelle étude randomisée et contrôlée, de même que la mise à jour de plusieurs autres études ont été publiées (Tableau 1)^8-12. Nous avons recherché les études publiées entre le 1^er janvier 2004 et le 31 décembre 2020 dans PubMed, à l’aide des mots-clés anglais lung cancer screening eligibility, lung cancer screening criteria et lung cancer screening guidelines. On a tenu compte de toute l’information trouvée dans les articles revus par les pairs, les listes de références, les manuels et les sites Web.

Message principal

Nouvelles données. L’étude NELSON a donné lieu à une réduction relative significative de la mortalité par cancer du poumon de 24 %, et cette réduction était de 20 % dans l’étude NLST (National Lung Screening Trial)^8-10. D’autres études randomisées et contrôlées de plus petite taille n’avaient pas la puissance nécessaire pour montrer une différence dans la mortalité, causée par le dépistage; mais des enjeux précis liés au dépistage par TDM à faible dose ont été abordés¹³. L’étude MILD (Multicentric Italian Lung Detection) a souligné que le dépistage annuel ou bisannuel pendant plus de 5 ans est nécessaire pour montrer un bienfait sur la réduction de la mortalité par cancer du poumon¹¹. L’étude allemande LUSI (Lung Cancer Screening Intervention)¹² laissait entendre que les femmes profiteraient plus que les hommes du dépistage par TDM à faible dose (Tableau 1)^8-12. De récentes méta-analyses ont rapporté des réductions statistiquement et cliniquement significatives des décès par cancer du poumon de l’ordre de 17 %^14,15 et 19 %⁴, mais aucune différence dans la mortalité de toutes causes.

Rentabilité de la TDM à faible dose. La TDM à faible dose est économique, avec un coût différentiel de 20 724 $ par année de vie pondérée par la qualité gagnée¹⁶. Cette rentabilité est due non seulement aux résultats du cancer du poumon, mais aussi à la réduction des maladies liées au tabagisme. Les économies entraînées par le dépistage du cancer du poumon sont amplifiées lorsqu’on tient compte des coûts croissants de l’immunothérapie et des thérapies ciblées utilisées pour le traitement du cancer du poumon de stade 3 et 4. Le coût moyen du dépistage pour une personne qui s’y soumet une fois est de 500 $¹⁶, alors que le coût d’une dose unique de pembrolizumab est de 8800 $¹⁷, et ce médicament est administré tous les 21 jours pendant jusqu’à 2 ans dans les cas de cancer métastatique du poumon.

Qui doit subir le dépistage? Le dépistage du cancer du poumon est unique, car il cible un groupe à risque élevé précis. Il est essentiel d’identifier plus précisément cette cohorte à risque élevé afin d’éviter les préjudices causés par le dépistage chez ceux dont l’incidence de cancer du poumon est faible. L’analyse de sous-groupe de l’étude NLST a divisé les participants en quintiles de risque et a obtenu un nombre de sujets à soumettre au dépistage de 61 dans le sous-groupe à risque le plus élevé, par rapport à un nombre de sujets à soumettre au dépistage de 5276 dans le sous-groupe à risque le plus faible. Cela s’est traduit par une baisse des faux positifs, qui sont passés de 1648 dans le quintile à faible risque à seulement 65 dans le quintile à risque élevé¹⁸.

Le PLCOm2012 est une calculatrice du risque, accessible en ligne (https://brocku.ca/lung-cancer-screening-and-risk-prediction/risk-calculators/), qui a été validée comme méthode supérieure de détermination de l’admissibilité au dépistage¹⁹. Cet outil incorpore plusieurs prédicteurs pour générer un pourcentage de risque de cancer du poumon dans les 6 années suivantes (Encadré 2)¹⁹. L’étude prospective observationnelle PanCan (Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer), exclue des lignes directrices du GECSSP et des méta-analyses, a évalué l’efficacité d’une version antérieure du modèle basé sur le risque pour sélectionner les personnes admissibles au dépistage du cancer du poumon dont le risque de cancer du poumon à 6 ans était d’au moins 2 %. L’étude PanCan détectait mieux le cancer du poumon avec déstadification statistiquement significative, 77 % des cancers du poumon dépistés ayant en effet été diagnostiqués au stade 1 ou 2²⁰. Lorsqu’un seuil de 1,7 % du score PLCOm2012 a été comparé à l’âge et aux paquets-années seulement, 18,5 % de cancers du poumon de plus ont été détectés durant le dépistage du même nombre de personnes²¹. Les médecins de première ligne doivent savoir que les programmes de dépistage canadiens s’appuient sur des modèles de stratification du risque comme le PLCOm2012 pour déterminer qui est admissible au dépistage. Chaque territoire pourrait ajuster le seuil de dépistage en fonction de ses ressources en santé. La Colombie-Britannique soumet au dépistage les personnes dont le risque d’un cancer du poumon dans les 6 ans est supérieur à 1,5 %, alors que l’Ontario utilise un seuil de 2 % ou plus^19,22.

En quoi doit consister le dépistage? La TDM à faible dose, sous forme de TDM multibarrettes elliptique avec épaisseur de coupe de 1,25 mm ou moins, est la seule modalité d’imagerie recommandée pour le dépistage du cancer du poumon. Aucun produit de contraste n’est nécessaire, et la dose de rayonnements est de 1,5 mSv ou moins, ce qui est plus de 4 fois plus faible que la dose de la tomodensitométrie classique (8 mSv)²³.

La fréquence et la durée optimales du dépistage demeurent inconnues. Bien que le GECSSP recommande 3 examens annuels, le dépistage annuel ou bisannuel qui se prolonge au-delà de 5 ans montre un bienfait sur la réduction de la mortalité par cancer du poumon¹¹ (Tableau 1)^8-12. L’US Preventive Services Task Force recommande le dépistage annuel jusqu’à l’âge limite de 80 ans, à moins que la personne qui subit le dépistage ne soit plus admissible en raison de comorbidités²⁴. Une approche personnalisée des intervalles de dépistage est présentement à l’examen; elle vise à équilibrer de manière optimale les coûts et les préjudices du dépistage avec le risque de manquer un diagnostic de cancer²⁵.

Comment prendre en charge les découvertes? Les nodules sont solides, semi-solides ou non solides (p. ex. nodules en verre dépoli), et la taille est exprimée en diamètre ou en volume. Les nodules calcifiés ou « en popcorn » et les nodules périfissuraux sont en général bénins et ne nécessitent pas de suivi²⁵. Les plus grands prédicteurs de la malignité sont la taille, la vitesse de croissance et l’augmentation de la densité des nodules semi-solides ou non solides. Une augmentation de 1,5 mm ou plus du diamètre d’un nodule solide existant est considérée être substantielle et doit être examinée. L’apparence des nouveaux nodules après une TDM à faible de dose initiale ou subséquente indique plus fortement la malignité, les examens sont alors déclenchés à un diamètre plus faible²⁶. Les nouveaux nodules non solides ont moins de chance d’être malins, et les nodules de grande taille (> 20 mm) qui apparaissent soudainement sont plus probablement de nature infectieuse ou inflammatoire²⁷.

Dans le cadre d’un programme de dépistage organisé, un rapport standardisé qui indique le suivi approprié est remis au médecin de première ligne et à la personne ayant subi le dépistage. Chez les personnes à faible risque de cancer du poumon, le dépistage est systématique tous les ans ou tous les deux ans, alors que les personnes porteuses de nodules devant être surveillés devront subir une autre TDM à faible dose entre 1 et 6 mois plus tard. Les découvertes qui éveillent les soupçons de cancer doivent engendrer une demande pour un bilan diagnostique²⁵. En l’absence de rapport standardisé, le Tableau 2 guide les étapes de la prise en charge^13,19,25. Ces recommandations s’appuient sur le cadre factuel du Réseau pancanadien de dépistage du cancer du poumon du Partenariat canadien contre le cancer pour la prise en charge des nodules pulmonaires détectés par dépistage²⁵.

Quels sont les préjudices liés au dépistage? L’application de critères de sélection pour le dépistage ciblé et les protocoles standardisés d’examen des nodules pulmonaires sont essentiels pour réduire les préjudices liés au dépistage. Les faux positifs sont fréquents et entraînent un bilan pouvant inclure l’exposition aux rayonnements, des interventions inutiles et la détresse psychologique. Une revue systématique de la détresse psychologique liée au dépistage du cancer du poumon a montré que le fardeau psychologique était alourdi chez les personnes dont les résultats de la TDM étaient indéterminés, mais après 6 mois, la qualité de vie liée à la santé et l’anxiété étaient retournées au niveau initial²⁸. L’étude NELSON avait un taux de faux positifs de 1,2 % (264 participants sur 22 600), dont 23 % ont subi des interventions invasives⁸. Le taux de faux positifs était supérieur dans l’étude NLST (23 %), et cette hausse était liée à la définition des résultats positifs au dépistage⁹. Les protocoles de prise en charge des nodules pulmonaires ont subséquemment été peaufinés^25,29. De là l’importance du dépistage organisé plutôt que ponctuel.

Les découvertes fortuites dans la thyroïde, le cœur, les poumons, les reins, les grandes surrénales et le foie sont fréquentes durant le dépistage du cancer du poumon. Il est fréquent de repérer une calcification coronarienne, et cela peut susciter des discussions importantes sur le mode de vie et la gestion du risque chez ces patients³⁰. Bien que jusqu’à 20 % des découvertes fortuites nécessitent des examens, leur signification clinique est inférieure à 1 %^31,32. À environ 12 $ par dépistage, le bilan des découvertes fortuites contribue substantiellement au coût des programmes de dépistage³³. En l’absence de recommandations précises dans le rapport de radiologie, le Tableau 3 est un guide pour la prise en charge^34-36.

Le surdiagnostic désigne le diagnostic de cancers qui ne seraient pas devenus cliniquement significatifs durant la vie de la personne. Une comparaison de l’incidence de cancer du poumon dans le temps dans les groupes de dépistage et les groupes témoin permet généralement d’estimer cette valeur. Le suivi de 12,3 ans de l’étude NLST a estimé les surdiagnostics à 3 %⁹, l’étude NELSON avec son suivi de 10 ans les a estimés à 8,9 %⁸, et l’US Preventive Services Task Force a modélisé un taux de 10 à 12 %²⁴. Un suivi plus long est nécessaire pour déterminer le taux réel de surdiagnostic.

Abandon du tabac. Tout programme de dépistage du cancer du poumon doit reposer sur un programme intégré d’abandon du tabac. Les personnes qui se présentent au dépistage pourraient être particulièrement réceptives à l’abandon du tabac vu la présence à leur esprit de l’impact du tabagisme sur la santé. L’Alberta Lung Cancer Screening Study a démontré l’efficacité d’un programme intégré d’abandon du tabac avec un taux d’abandon de 13 %, plus que le double de celui observé dans la population générale (5 %)³⁷. Un modèle a indiqué que l’augmentation de l’abandon du tabac était économique et, indépendamment du dépistage, préviendrait le cancer du poumon et réduirait la mortalité³⁸.

Équité. Le taux élevé de tabagisme est étroitement lié aux populations à faible statut socio-économique, rurales et autochtones. Le taux de tabagisme dans le quintile de revenu le plus élevé n’est que de 12 % comparativement à 22 % dans le quintile de revenu le plus faible. Le taux de tabagisme chez les Autochtones vivant à l’extérieur des réserves est le double de celui des populations non autochtones, et 69 % des Inuits du Nunavut fument tous les jours^39-41. Ainsi, ces populations reçoivent un taux disproportionné de diagnostics de cancer du poumon. Les cancers du poumon diagnostiqués chez ces personnes sont habituellement de stade avancé (stade 3 ou 4), ce qui entraîne un piètre taux de survie comparativement aux cancers du poumon diagnostiqués dans les populations urbaines, chez les personnes non autochtones et chez les personnes à haut statut socio-économique¹. L’accès inéquitable aux soins de santé signifie que même lorsque le cancer est diagnostiqué au même stade, le taux de survie est plus faible chez les personnes à faible revenu que chez les personnes à revenu élevé. Le dépistage du cancer du poumon est l’occasion unique d’éliminer les disparités des résultats de santé dans les populations à faible statut socio-économique, rurales et autochtones. Par exemple, pour nous aider à surmonter ces obstacles à l’accès, on pourrait associer le dépistage du cancer du poumon à un bilan de santé général effectué dans la communauté (p. ex. détection de la maladie pulmonaire obstructive chronique à l’aide de la spirométrie et signes d’emphysème à la TDM, détection des maladies coronariennes à partir du dépistage par TDM à faible dose, counseling sur l’abandon du tabac), recourir à télésanté, fournir le transport gratuit vers les centres de dépistage, ou recourir au dépistage mobile. Un meilleur accès aux programmes d’abandon du tabac, ainsi que la coordination du diagnostic et de la prise en charge du cancer du poumon pourraient avoir des bienfaits considérables sur la survie, encore plus grands que ceux rapportés dans les études cliniques.